12.4.1 Managementbezogener Gesamtrahmen
Für das einzelne Krankenhausunternehmen hat die Covid-19-Pandemie zur Folge, dass mit den vorhandenen Ressourcen zusätzlich zur Normalversorgung die Versorgung von Covid-19-Patienten sowie von Verdachtspatienten sicherzustellen ist. Die damit verbundenen Steuerungsaufgaben in Bezug auf die Patientenversorgung, den Personaleinsatz und die Wirtschaftlichkeit des Unternehmens sind vom Krankenhausmanagement wahrzunehmen, das als strategischer, dispositiver und operativer Entscheidungs- und Führungsprozess verstanden wird – institutionalisiert über die Leitungsorganisation entsprechend dieser Managementebenen (Krankenhausträger, Krankenhausleitung, Bereichsleitung Medizin, Pflege u. a.) (grundlegend Oswald et al. 2017).
Wie die vorangegangenen Ausführungen zeigten, sind von den Überlegungen und Lösungen der Krankenhäuser zur Bewältigung der Pandemiesituation – mal mehr, mal weniger stark – sämtliche betriebswirtschaftlichen Funktionen betroffen. Dies sind im Wesentlichen die Leistungserstellung (Patientenbehandlung), das Personalmanagement, das Finanz- und Investitionsmanagement, das Rechnungswesen und Controlling, der Einkauf und die Logistik, das Marketing, das Facility-Management sowie die Organisation als Querschnittsfunktion.
Die Leistungserstellung betrifft das Feststellen der Notwendigkeit der stationären Behandlungsbedürftigkeit der Patienten und die Erstversorgung in den Notaufnahmen getrennt nach Versorgungsbereichen (Covid- vs. Normalversorgung). Daran anknüpfend die Festlegung von Art, Umfang und Qualität des Behandlungs- und Pflegespektrums der Covid-19-Versorgung in Abhängigkeit der Krankheitssymptome in den beteiligten Abteilungen (Quarantäne- und Aufnahmestation, Normalstation, Intensivstation, medizinische Institutionen wie OP). Damit verbunden ist die Strukturierung der Leistungsprozesse von der Aufnahme der Patienten über die Belegung, ggf. interne Verlegung, bis hin zur Entlassung unter Beachtung der stark gestiegenen Anforderungen an die Hygiene- und Sicherheitsmaßnahmen. Parallel zur medizinisch-pflegerischen Patientensteuerung ist der gesamte Durchlauf der Covid-19-Patienten durch das Krankenhaus administrativ abzuwickeln (Patientenmanagement).
Das Personalmanagement stellt die Ausstattung des Personals mit Schutzausrüstungen und den richtigen Umgang damit sowie die Organisation der Testungen und Impfungen sicher. Zu regeln ist ferner, dass das aufgrund des Mehraufwandes zusätzlich benötigte Personal beschafft und über eine flexible Personaleinsatzplanung die unterschiedlichen Berufsgruppen zur richtigen Zeit am richtigen Ort unter Beachtung des individuellen Risikos der Mitarbeiter in den Versorgungsbereichen des Krankenhauses eingesetzt werden. Bei einer ausgeweiteten Intensivversorgung betrifft dies vor allem das Fachpersonal auf den Intensivstationen. Sofern aufgrund des Fachkräftemangels Personal aus anderen Abteilungen eingesetzt werden muss, sind kurzfristige Schulungen zur Vorbereitung der fachfremden Mitarbeiter auf die Arbeit zu organisieren (AWMF 2020). Außerdem sind aufgrund der außergewöhnlichen Belastungssituation der Mitarbeiter psychosoziale Beratungsangebote zu etablieren.
Das Finanzmanagement betrifft Abrechnungsfragen und beinhaltet die kurz- und mittelfristige Liquiditätsplanung und -kontrolle vor dem Hintergrund der Erlös- und Kostensituation des einzelnen Krankenhauses sowie der finanziellen Fördermöglichkeiten durch den Bund, das Land bzw. die Krankenkassen. Das Investitionsmanagement bezieht sich auf notwendige Investitionen in medizintechnische Einrichtungen (z. B. Umwidmung von Räumlichkeiten) und zusätzlich benötigte Ausstattung zur Behandlung von Covid-19-Patienten (z. B. Intensivbetten, Beatmungsgeräte) sowie in andere Bereiche (z. B. Einrichtung von Heimarbeitsplätzen für das Verwaltungspersonal).
Das Controlling ist betroffen, weil aktuelle Informationen über die nutzbaren und geeigneten Behandlungskapazitäten zur Steuerung der Pandemie-Fälle und Behandlung von Elektiv-Patienten benötigt werden. Zur Personalsteuerung sind Daten und Informationen vom Personal-Controlling bereitzustellen. Monetäre Kennzahlen bilden die Grundlage für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses. Diese wird in den betroffenen Einrichtungen durch den Covid-19-bedingten Erlösrückgang beim Verschieben von geplanten Aufnahmen, zusätzliche Erlöseinnahmen in Form von Freihaltepauschalen, Ausgleichszahlungen und Zusatzentgelte sowie Kostensteigerungen für zusätzliche Sachmittel und die Umgestaltung der Krankenhausorganisation beeinflusst. Für das Rechnungswesen ergibt sich ein höherer administrativer Abrechnungsaufwand, da zusätzlich zur Leistungsabrechnung der Normalversorgung mit den Kostenträgern Datenstrukturen zu schaffen sind, die eine Verhandlung und Abrechnung der Covid-19-Finanzierungshilfen ermöglichen.
Der Einkauf verhandelt und beschafft über verschiedene Lieferkanäle zusätzlichen Sachbedarf insbesondere im medizinischen Bereich wie Medikamente, Schutzkleidung, SARS-CoV-2-Tests, Desinfektionsmittel und andere Schutzmaterialien. Die Logistik stellt sicher, dass die Waren aufgenommen sowie gelagert werden und sorgt dafür, dass die Materialien in die richtigen Bereiche gelangen. Außerdem organisiert der Hol- und Bringedienst für den Transport von Covid-19-Patienten alternative Transportwege.
Das Marketing ist betroffen, da es die Öffentlichkeitsarbeit und Krisenkommunikation mit den internen und externen Zielgruppen sicherstellen muss. Das Personal und die Patienten müssen regelmäßig über den aktuellen Krisenstand der Klinik, über notwendige Sicherheitsmaßnahmen und sonstige Handlungsanweisungen informiert werden (z. B. über Videobotschaften, Newsletter, Intranet). Auch potenzielle und reale Patienten und Besucher, niedergelassene Ärzte und andere Interessierte von außerhalb müssen sich tagesaktuell ein Bild von der Corona-Situation in der Klinik verschaffen können.
Für das Facility-Management bedeutet der Corona-Alltag zusätzliche Aufgaben im Bereich der Gebäudereinigung, der Speiseversorgung von Covid-19-Patienten, der Gebäudesicherung (z. B. Sicherung und ggf. Reduzierung der Krankenhausein- und -ausgänge, Einsatz von zusätzlichem Wachpersonal) sowie die Klärung technischer und baulicher Fragen (z. B. bei der Gestaltung von Warteräumen, der Errichtung von Isolierstationen u. a.).
Die Organisation durchzieht alle Funktionsbereiche. In Bezug auf die Aufbauorganisation geht es um die Festlegung von Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten auf zentraler Ebene über die Einrichtung eines unternehmensbezogenen, multiprofessionellen Krisenstabs, ggf. standortübergreifend bei einem Verbund und/oder in Kooperation mit anderen Gesundheitseinrichtungen der Region (z. B. Gesundheitsamt, Pflegeeinrichtungen). Weitere Krisenstäbe oder Arbeitsgruppen können themen- oder bereichsbezogen etabliert werden. Außerdem geht es um organisatorische Festlegungen auf der Ebene der dezentralen Krankenhausbereiche (z. B. Zusammensetzung von Behandlungsteams auf der Intensivstation, Regelungen zu den Betriebs- und Dienstzeiten). Covid-gerechte Verfahrensanweisungen und Standards zur Ablauforganisation der Kern- und Unterstützungsleistungen sind entsprechend den Anforderungen der jeweiligen Leistungsbereiche auszugestalten. Diese bilden u. a. die Grundlage für die Etablierung standardisierter Teilprozesse und ihre Verknüpfung zu einem patientenintegralen Gesamtprozess, in dem die multidisziplinäre Behandlung der Covid-19-Patienten individuell erfolgen kann.
12.4.2 Konzeptioneller Gesamtrahmen
Deutlich wird, dass sich die ineinandergreifenden Managementaufgaben auf unternehmens- und bereichsbezogene Entscheidungsebenen verteilen und sachbezogene sowie verhaltensbezogene Aspekte umfassen. Davon ausgehend können Empfehlungen für das Krankenhausmanagement abgeleitet werden, die als Anregung zu verstehen sind, d. h. auf die spezifische Situation des Krankenhausunternehmens bezogen und ausgestaltet werden müssen. Die Krankenhausleitung, die Chefärzte, die Pflegedienstleitung u. a. Krankenhausexperten sind am ehesten in der Lage, die Herausforderungen in den Krankenhäusern zu identifizieren und geeignete Vorgehensweisen für eine bessere Reaktionsfähigkeit in Pandemiezeiten abzuleiten.
Die Entwicklung eines Managementkonzepts zur Sicherstellung der Versorgung in Pandemiezeiten beinhaltet im Sinne des integrierten Managementverständnisses ein Leistungs-, ein Organisations- und ein Führungskonzept. Dabei wird von einem Krankenhaus ausgegangen, das sowohl Normal- als auch Pandemieversorger ist.
Leistungskonzept
Das Leistungskonzept zur Patientenversorgung definiert, wie das Ziel der Existenzsicherung des Krankenhauses bei gegebenem Versorgungsauftrag durch das Land – differenziert nach Normalversorgung und Pandemieversorgung – unter Beachtung der optimalen Betriebsgröße (betriebswirtschaftlich und leistungswirtschaftlich) realisiert werden kann und welche externen Rahmenbedingungen dafür notwendig sind. Es beinhaltet insbesondere die Festlegung der Kapazitäten für die Parallelvorhaltung der Versorgungsschwerpunkte, die Planung der Leistungsschwerpunkte incl. Test-, Hygiene- und Sicherheitskonzept und Zuordnung von Personal-, Sach- und Finanzressourcen zu den Leistungsprozessen sowie die Planung von zusätzlichen Investitionsmaßnahmen z. B. für Baumaßnahmen zur Trennung von Bereichen sowie zur Ausstattung der Stationen und ihre Finanzierung (ggf. gemeinsame Investitionen mit anderen Krankenhäusern oder Gesundheitseinrichtungen in der Region im Rahmen von Kooperationen). Außerdem beinhaltet das Leistungskonzept die Schritte zur stufenweisen Rückkehr in den Normalbetrieb.
Organisationskonzept
Ausgehend vom Leistungskonzept sind flexible Organisationsstrukturen zu schaffen, die in einer Pandemiesituation zur Anwendung kommen und eine Abstimmung zu klinischen und nichtklinischen Fragestellungen beschleunigen. Das betrifft sowohl die Aufbau- als auch die Prozess- und Kommunikationsstrukturen auf der Ebene des Gesamtunternehmens und auf Bereichsebene. Außerdem müssen Managementsysteme zur Planung, Steuerung, Kontrolle und Informationsversorgung zusätzlich zur Anwendung kommen (z. B. Krisenplan, der sich an neue Problemlagen anpassen lässt) oder ausgebaut werden (z. B. Ausbau des Controllings zur frühzeitigen Identifikation krisenbedingter Entwicklungen).
Führungskonzept
Formal verankerte Konzepte und Regeln werden durch informelle Gegebenheiten geprägt, d. h., dass auch das individuelle Verhalten der Führungskräfte und Mitarbeitenden mit ihren unterschiedlichen Persönlichkeiten die Steuerungsprozesse in Krisenzeiten mitbestimmen. Das macht es notwendig, im Führungskonzept neben Richtlinien zur Kompetenzentwicklung des Personals (Schulungsangebote u. a.) Führungsprinzipien mit Inhalten zum Umgang mit Mitarbeitern in Krisenzeiten aufzunehmen. Außerdem ist das begleitende Konzept zur Organisationsentwicklung unter Einbeziehung der Führungskräfte und Mitarbeiter so auszurichten, dass sich eine stabile Vertrauens- und Sicherheitskultur auch unter den Bedingungen einer Pandemie entwickelt. Daneben gilt es eine Kultur des Zusammenhalts zu fördern, damit das stark physisch und emotional belastete Personal die komplexen Anforderungen in Krisensituationen meistern kann. Die Kulturentwicklung kann Anreize zur Bindung von Personal freisetzen und dazu beitragen, dass auch die Personalgewinnung von Fachpersonal besser gelingt.
12.4.3 Strukturierte Handlungsempfehlungen
Ausgehend vom dargestellten Gesamtrahmen lassen sich für die Patientensteuerung, Personalsteuerung und betriebswirtschaftliche Steuerung folgende Einzelmaßnahmen skizzieren:
Patientensteuerung
Für eine sinnvolle und zweckmäßige Steuerung von Covid-19-Patientinnen und -Patienten ist die Planung und Organisation des Patientendurchlaufs von der Aufnahme über die Behandlung bis zur Entlassung unter Berücksichtigung folgender Maßnahmen notwendig:
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Klärung von Zuständigkeiten und Maßnahmen zur baulichen und technischen Umsetzung der Separierung von Patienten in der Notaufnahme
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Definition von Verfahrensanweisungen, SOPs und Checklisten als Grundlage für die Diagnostik, Therapie und Pflege sowie das Belegungsmanagement bei der Aufnahme von Covid-19-Patienten und -Verdachtspatienten
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Festlegung von Regeln und Verantwortlichkeiten zur Umsetzung der Teststrategie incl. Bereitstellung ausreichender Testkapazitäten
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Klärung von Zuständigkeiten und Maßnahmen zur baulichen und personellen Umsetzung des Wegekonzeptes zur Trennung von Patienten und Mitarbeitern
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Organisation der Bettenverteilung und der Nutzung sowie Umfunktionierung von Stationen unter Berücksichtigung der zusätzlichen baulichen und apparativen Anforderungen
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Klärung der Zuständigkeiten und Abläufe zur Isolierung von Patienten in Quarantänestationen unter Berücksichtigung der Quarantänereglungen und ihre Verlegung auf Normalstationen
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Etablierung von fach- und berufsgruppenübergreifenden SOPs sowie Behandlungsteams incl. der Tätigkeiten und Zuständigkeiten ihrer Mitglieder zur Versorgung der Patienten auf den Stationen
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Organisation der angepassten OP-Schleusung, Anästhesieein- und -ausleitung und postoperative Überwachung von Covid-19-Patienten
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Gestaltung von sicheren Patiententransportwegen incl. Aufzüge und Wartebereiche
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Festlegung von Regelungen zum Umgang mit Besuchern incl. Ausnahmeregelungen und Zuordnung von Verantwortlichkeiten zur Sicherstellung der Einhaltung dieser Regeln
Personalsteuerung
Die Personalsteuerung betrifft die Planung und Organisation des Arbeitseinsatzes und der Arbeitssicherheit der ärztlichen, pflegerischen, versorgenden, technischen und verwaltenden Mitarbeiter in den betroffenen Krankenhausbereichen unter Berücksichtigung der besonderen Erfordernisse dieser Leistungsstellen sowie der vor-, parallel- oder nachgeschalteten Leistungsstellen (insbesondere der Notaufnahme, der Aufnahmestation, der Normalstation und der Intensivstation):
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Organisation von ausreichender Schutzausrüstung zur Erfüllung der Hygiene- und Sicherheitsanforderungen und Organisation der Schulungen zum Umgang damit
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Festlegung der Aufgaben bzw. Einzeltätigkeiten (der zusätzlichen und/oder geänderten Arbeitsabläufe) und Planung des benötigten Personals (Quantität und Qualifikation) unter Berücksichtigung der geänderten Patientenstruktur (Normal- und Covid-19-Versogung) und eines möglicherweise erhöhten Patientenaufkommens
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Qualifikation von fachfremdem Personal
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Organisation eines flexiblen, verantwortungsvollen Personaleinsatzes unter Berücksichtigung von internen Personalverschiebungen und der Anforderungen an neu gebildeten Teams
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Klärung von Zuständigkeiten und Maßnahmen zur Personalakquise
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Festlegung von Themen und Verantwortlichkeiten für das Krisenmanagement unter Berücksichtigung von Katastrophenplänen und krankenhausübergreifenden Abstimmungsnotwendigkeiten
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Zielgruppenorientierte Entwicklung von Konzepten zur Darstellung der pandemie-spezifischen Krankenhausversorgung und Organisation der Kommunikationswege zur Krisenkommunikation nach innen und außen
Betriebswirtschaftliche Steuerung
Die betriebswirtschaftliche Steuerung in Pandemie-Zeiten stellt auf die Sicherstellung des wirtschaftlichen Erfolgs und der Liquidität des Krankenhausunternehmens ab. Mit zusätzlichen Versorgungsaufgaben und ergänzenden Regelungen zur Krankenhausfinanzierung erweitern sich für Krankenhäuser die Dokumentations-, Informations-, Kalkulations- sowie administrative Organisationsaufgaben. Im Einzelnen ergeben sich folgende Schwerpunkte:
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Anpassung der Kosten-, Leistungs- und Erlösrechnung und weiterer Informationssysteme (z. B. bzgl. Personal, Investitionen) zur Darstellung der fehlenden Fixkostenfinanzierung und der Zusatzbelastungen durch erhöhten Bedarf an Personal- und Sachmitteln; Anpassung der Abrechnungs- und Krankenhausinformations-(KIS-)Systeme
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Abgleich der pandemiebezogenen Ist-Personal- und Sachkosten mit den refinanzierten Kosten und Analyse von Abweichungsursachen sowie regelmäßige Ermittlung des kurz- und mittelfristigen Liquiditätsbedarfs unter Berücksichtigung der bundeseinheitlich festgelegten Freihaltepauschalen und sonstigen Liquiditätsstützen
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Etablierung von Nachweisinstrumenten zur Freihaltung von Behandlungskapazitäten und/oder zur Schaffung von zusätzlichen Kapazitäten und Etablierung von Meldeverfahren zur zeitnahen Sicherstellung des Zahlungsflusses zwischen den Krankenhäusern und Kostenträgern
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Darstellung der Auswirkungen der Pandemie auf das Gesamtbudget des Krankenhauses (Erlösbudget und -summe, Pflegebudget, sonstige Erlöse) und Bewertung auch mit Blick auf die strategische Ausrichtung des Unternehmens
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Entwicklung von Kennzahlen und Einbindung in ein Reporting, das den verantwortlichen Führungskräften die wirtschaftlichen Folgen der Pandemie-Versorgung transparent macht
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Etablierung eines Controllings, das die zusätzlichen Aufgabenkomplexe über entscheidungsrelevante Informationen steuert und die erfolgs- und liquiditätsrelevanten Zusammenhänge und Prozesse zwischen den Versorgungsbereichen (Normalversorgung/Pandemieversorgung) aufzeigt
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Festlegung des administrativen Personals und seiner Kompetenzen zur Wahrnehmung der Zusatzaufgaben
12.4.4 Fazit
Die Versorgung von Patienten in Pandemie-Zeiten in den Krankenhäusern bedingt zusätzliche interne und unternehmensübergreifende Gestaltungsbedarfe, die sämtliche betriebswirtschaftlichen Bereiche tangieren, sowie extern angepasste Rahmenbedingungen insbesondere mit Blick auf die Finanzierung und sektorenübergreifende Abstimmung. Die Grundlage zur Entwicklung krankenhausindividueller, anpassungsfähiger Strukturen und Verhaltensweisen für eine proaktive Patienten-, Personal- und Erfolgs- sowie Liquiditätssteuerung muss ein Managementkonzept bilden, das sich vom Gesamtkonzept des Krankenhauses ableitet und Aspekte zum fachlichen Leistungskonzept, zur organisatorischen Umsetzung und zur Führung unter Pandemiebedingungen umfasst. Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Ausstattung mit qualifiziertem, arbeitsfähigem Personal gelegt werden. Inwieweit die Personalsicherung möglich ist, hängt letztlich auch von den Bedingungen auf dem Arbeitsmarkt ab. Weitere Bemühungen sollten sich auf die Entwicklung von flexiblen Organisationsmodellen erstrecken, unterstützt durch eine Digitalisierung, die u. a. krisenrelevante Informationen abbildet, zusammenführt und frühzeitig an die entsprechenden Entscheidungsträger im Krankenhaus und die externen Anspruchsgruppen weitergibt.