Logic and Empiricism in the Selection of Antiarrhythmic Agents

Summary

Advances in investigative techniques of cardiac arrhythmias through invasive procedures (clinical electrophysiology) or through ambulatory electrocardiographic monitoring provide a better understanding of the mechanism responsible for these disturbances and a better assessment of therapeutic efficacy. Yet, it cannot be inferred that the selection of antiarrhythmic agents is orientated in all cases by logical reasoning. Too many factors are unknown, especially those regarding the spontaneous mechanism of initiation of clinical arrhythmias. Patient management very often remains mainly empirical.

The problem becomes even more complex when dealing with arrhythmias resistant to single-agent therapy. Drug combinations are then used, often successfully, particularly those combining membrane-stabilising agents with amiodarone or β-adrenergic blocking agents or combining amiodarone with verapamil. Explanations of the efficacy of these combinations at reduced doses become less certain, but it is more important to achieve efficacy than to understand its mechanism, which does not always amount to a simple increase in plasma drug levels.

When attempting to determine the reasons behind the theoretically logical selection of an antiarrhythmic agent, it appears that, in spite of advances in electrophysiology and pharmacology, the logic of this selection owes more to chance than to reason. The problem becomes further complicated when drug combinations are to be used which, in clinical practice, are often the therapeutic solution in difficult cases. Advances made in recent years bring up the question of knowing whether or not logic is near to replacing empiricism.

Résumé

Les progrès faits dans les techniques d’investigation des arythmies cardiaques à travers les méthodes invasives (électrophysiologie clinique) ou le suivi électrocardiographique ambulatoire permettent une meilleure compréhension de leur mécanisme de survenue et une meilleure évaluation de l’efficacité thérapeutique. Le choix d’un antiarythmique n ’en est pas toujours pour autant guidé par la pure logique. Trop de facteurs restent inconnus, particulièrement pour ce qui est du mécanisme de déclenchement des arythmies, pour qu ’un certain empirisme n ’intervienne pas dans la stratégie du traitement.

Le problème est encore plus délicat quand une arythmie ne peut être réduite par une monothérapie. On utilise alors des associations qui sont souvent efficaces, en particulier celles qui combinent les stabilisants de membrane avec l’amiodarone ou les inhibiteurs β-adrenergiques ou encore celles qui utilisent amiodarone plus vérapamil. Expliquer l’efficacité de ces associations à faibles doses n’est pas évident, mais il est plus important d’obtenir un résultat que de comprendre son mécanisme, lequel ne se résume pas toujours à une simple augmentation des concentrations plasmatiques.

Quand on cherche à analyser les raisons qui étayent la logique théorique du choix d’un antiarythmique on s’aperçoit qu ’en dépit des progrès de I’électrophysiologie et de la pharmacologie une telle logique tient plus de la chance que de la raison. Le problème se complique quand on doit utiliser des associations ce qui est en pratique clinique souvent la solution pour traiter les cas difficiles. Les progrès de ces dernières années amènent à poser la question de savoir si l’approche logique est prête à remplacer l’approche empirique.

Zusammenfassung

Die Fortschritte in den Untersuchungstechniken kardialer Arrhythmien durch invasive Verfahren (klinische Elektrophysiologie) oder durch eine ambulante elektrokardiographische Registrierung bieten ein besseres Verständnis der für diese Störung verantwortlichen Mechanismen und eine bessere Bewertung der therapeutischen Wirksamkeit. Es kann jedoch nicht behauptet werden, daβ die Wahl der Antiarrhythmika sich in allen Fällen nach logischen Überlegungen orieniieri. Es gibt zu viele unbekannte Faktoren, speziell im Hinblick auf die spontanen Mechanismen der Auslösung klinischer Arrhythmien. Die Behandlung der Patienten erfolgt sehr oft vorwiegend empirisch.

Das Problem wird sogar noch komplexer, wenn man es mit Arrhythmien zutun hat, die gegen eine Monotherapie résistent sind. Dann werden oft erfolgreich Kombinationspräparate verwendet, insbesondere jene, die membranstabilisierende Pharmaka mit Amiodaron oder Beta-blockern und Amiodaron mit Verapamil kombinieren. Erklärungen der Wirksamkeit dieser Kombinationen bei reduzierter Dosis werden unsicher, aber es ist wichtiger, eine Wirksamkeit zu erreichen als deren Mechanismus zu verstehen, was nicht immer auf eine einfache Erhöhung der Plasmaspiegel des Wirkstoffs hinausläuft.

Bei dem Versuch die Gründe zu bestimmen, die hinter der theoretisch logischen Auswahl einer antiarrhythmischen Verbindung stehen, scheint die Logik der Selektion trotz der Fortschritte in der Elektrophysiologie und Pharmakologie mehr auf Zufall als auf Vernunft zu beruhen. Das Problem wird noch weiter kompliziert, wenn Pharmakakombinationen verwendet werden, die in der Klinik häufig zur therapeutischen Lösung schwieriger Fälle dienen. Die in den letzten Jahren gemachten Fortschritte werfen die Frage auf, ob die Logik nahe daran ist, die Empirie zu ersetzen oder nicht.