Die Sonographie ist heute als Routineuntersuchung in jedem Spital und in gastroenterologischen Praxen verfügbar. Diese Untersuchungsmethode führt nicht zu einer Strahlenbelastung, führt zu keinerlei Komplikationen und kann beliebig oft wiederholt werden. Der Ultraschall des Darms ist mit Standardgeräten, ohne besondere technische Spezialerfordernisse durchführbar.

Der Ultraschall des Darms wird insbesondere in Notfallsituationen (Verdacht auf Appendizitis, Divertikulitis, infektiöse Kolitis), in der Initialdiagnostik bei Verdacht auf chronische Darmerkrankungen oder zur Verlaufsbeurteilung von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzt. Der Darmultraschall ist inzwischen in einer Reihe von nationalen wie auch internationalen Leitlinien als Primärdiagnostik bei Darmerkrankungen empfohlen. Bei vielen Indikationen weist er eine vergleichbare Sensitivität und Spezifität wie die klassischen Schnittbildverfahren (CT und MRT) auf. Allerdings hat sich der Darmultraschall in englischsprachigen Ländern und Ländern, deren Gesundheitssystem auf dem Britischen fusst, bisher nicht durchgesetzt. Dies ist möglicherweise nicht zuletzt dadurch bedingt, dass in diesen Ländern der Ultraschall ausschliesslich in den Händen von Radiologen ist. In den USA wurde allerdings inzwischen die Wertigkeit erkannt, und es werden Kurse unter Leitung der internationalen IBUS (International Bowel Ultrasound Group)-Gruppe angeboten.

Als Argument gegen die Verwendung des Ultraschalls des Darms wird dessen Untersucherabhängigkeit und Subjektivität angeführt. Beim Ultraschall muss der Untersucher in der Tat sofort die erhaltenen Bilder beurteilen. Dies ist bei Schnittbildverfahren erst mit zeitlicher Verzögerung gegeben. Allerdings erfolgt dann ebenfalls eine teilweise subjektive Beurteilung durch den Radiologen. Zudem können mittels Ultraschall auch objektive Parameter erhoben werden. Dies ermöglicht z. B. auch ein „central reading“ im Rahmen von klinischen Studien bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Hier wurden kürzlich entsprechende Methoden und Standards entwickelt. Das Ausmessen der Darmwanddicke (z. B. im Ileum bei Morbus Crohn) oder im Kolon (z. B. bei Colitis ulcerosa) kann nach leicht vermittelbaren Standards geschehen [1, 2]. Gegenüber den Schnittbildverfahren ist es sogar ein Vorteil, dass der Untersucher direkt mit den Patient(inn)en interagieren kann. So kann gezielt die Region des Schmerzmaximums erfragt und untersucht werden und durch gezielte Nachfragen bei auffälligen Befunden weitere Informationen gewonnen werden.

Der Ultraschall des Darms ist nicht schwer zu erlernen. Die Lernkurve bei Untersuchern, die bereits Erfahrung mit dem Ultraschall des Abdomens haben, ist gerade zu Beginn steil, da gewisse Strukturen schon immer beobachtet wurden, aber bisher nicht erkannt oder adäquat interpretiert wurden. Zudem ist der zeitliche Aufwand für einen Ultraschall des Darms begrenzt. Im Allgemeinen sind 5 – 10  min ausreichend, sodass diese Untersuchungen im Rahmen von ambulanten Verlaufsvisiten von Patient(inn)en mit chronisch-entzündlichen Darmentzündungen durchgeführt werden können. Muss ein separater Ultraschalltermin vereinbart werden, verliert der Ultraschall des Darms viele seiner Vorteile. Gerade die Bereitstellung relevanter Informationen zum Zeitpunkt einer Patient(inn)en-Visite ist einer der entscheidenden Vorteile. Wenn die Stuhlfrequenz sich gerade verändert hat, wenn neu Bauchschmerzen aufgetreten sind, wenn neue Symptome hinzugekommen sind, ist es wichtig für die Beurteilung, sofort Informationen zum aktuellen Entzündungszustand des Darms zu bekommen. Nur dann können unmittelbar fundierte Therapieentscheidungen getroffen werden. Gerade bei Patient(inn)en mit chronischen Darmerkrankungen erlaubt auch die wiederholte Untersuchung des Darms mittels Ultraschall, bei der man die Vorbefunde vor Augen hat, sehr genau, Veränderungen im Krankheitsverlauf rechtzeitig zu detektieren, bevor irreversible Schäden, wie z. B. Strikturen auftreten.

Technische Durchführung, Strukturen und Standardmessgrössen

Für den Ultraschall des Darmes ist es im Allgemeinen nicht notwendig, Patient(inn)en nüchtern zu lassen. Die Luft im Kolon ist hier zur Beurteilung der Darmwanddicke sogar wünschenswert. Sie reflektiert den Ultraschall und liefert gerade im Kolon einen Kontrast, der es erlaubt, die Darmwanddicke zwischen dem Gasreflex und dem Peritoneum sehr zuverlässig zu messen. Typischerweise ist der Gasgehalt in entzündeten Darmabschnitten niedriger, sodass die Gasfüllung auch ein indirekter Hinweis darauf ist, dass in diesem Abschnitt keine stärkere Entzündung vorliegt.

Damit kann der Ultraschall des Darms jederzeit durchgeführt werden. Besondere Anforderungen an die Geräte sind nicht notwendig. Standard-Transducer mit 3,5 und 10 MHz sind völlig ausreichend. Steht kein Transducer mit 10 MHz zur Verfügung, reicht eine Untersuchung mit dem 3,5-MHz-Schallkopf völlig aus. Je höher die Schallfrequenz, umso höher natürlich die bildliche Auflösung. Wird die Frequenz gesenkt, gelingt eine bessere Tiefenpenetration, wie zum Beispiel mit 3,5-MHz-Sonden bei adipösen Patient(inn)en.

Wie erwähnt, sollte die Ultraschalluntersuchung des Darms hinsichtlich gewissen Messparametern objektiviert werden [2]. Die erste und seither gültige Definition der normalen Messparameter der Darmwand stellte die Ulmer Arbeitsgruppe um W. Kratzer vor 30 Jahren in den sogenannten „Ulmer Kriterien“ zusammen [1]. Eine Darmwanddicke bis 2 mm ist nach diesen Ulmer Kriterien als normal einzustufen, 2–4 mm wird als „Grauzone“ angesehen (wobei es hier u. U. auf die Vorbefunde ankommt), eine Darmwanddicke > 4 mm ist als sicher pathologisch einzustufen ([1]; Tab. 1).

Tab. 1 „Ulmer Kriterien“ zur Beurteilung des Darms im Ultraschall. (Nach Mayer et al. [1])
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Mit Hilfe der Doppler-Sonographie kann der Limberg-Score ermittelt werden und somit das Ausmass der Vaskularisierung, damit kann die Entzündung der Darmwand eingeschätzt werden [3]. Die Inter-Observer-Vergleichbarkeit des Limberg-Scores ist nicht sehr gut. Für die Praxis reicht aber ohnehin eine Abgrenzung zwischen 0 und 2 und 3 + 4, also „wenig Vaskularisation“ und „viel Vaskularisation“ (Tab. 2).

Tab. 2 Limberg-Score zur Beurteilung der Vaskularisation der Darmwand. (Nach Limberg und Osswald [3])
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Neben der Messung der Darmwanddicke und der Erfassung der Vaskularisation sollten beim Ultraschall des Darms weitere Parameter erfasst werden [4]. Hierzu gehört als Erstes der Erhalt der Stratifizierung der Darmwand. Diese ist in Abb. 1 dargestellt. Bei der Colitis ulcerosa oder bei infektiösen Gastroenteritiden bleibt diese Stratifizierung der Darmwand erhalten, auch wenn die Darmwanddicke zunimmt. Beim Morbus Crohn oder bei der intestinalen Tuberkulose wird die Stratifizierung regional aufgelöst. Im Allgemeinen wird dies auf das Entzündungszell-Infiltrat zurückgeführt. Liegt eine Veränderung der Darmwand vor, kann die Länge dieser Alteration abgeschätzt werden. Eine zuverlässige Ausmessung der Länge des Befalls ist nicht immer einfach, da durch die dreidimensionale Struktur der Bauchhöhle bei längerstreckigem Befall eines Morbus Crohn die gesamte Länge der Veränderung selten in einem Ultraschallschnitt dargestellt werden kann. Dies wäre nur mit dreidimensionalen Rekonstruktionen möglich, was aber auch für die Schnittbildgebung gilt.

Abb. 1
figure 1

Schichten der Darmwand im Darmultraschall. (Bei in diesem Fall deutlich pathologischer Verbreiterung der Submukosa, die sonst nur als dünnes echoreiches Band sichtbar ist)

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Weitere Aspekte, die im Darmultraschall beurteilt werden sollten, sind in Infobox 1 zusammengefasst. Hierzu gehören die entzündliche Mitreaktion des umgebenden Gewebes, die in der Literatur sogenannte „fibro-fatty proliferation“ oder mesenteriale Reaktion. Sie stellt sich als echoreiche, homogene Gewebsvermehrung um entzündete Darmschlingen dar. Hierdurch wird der Abstand zwischen Dünndarmschlingen vergrössert. Darüber hinaus kann man Fisteln (z. B. interenterische), Abszesse, vergrösserte Lymphknoten, freie Flüssigkeit und Stenosen erfassen. Auch die Motilität des Darms kann zuverlässig beurteilt werden. Entzündete Darmabschnitte mit Wandverdickung weisen eine verminderte Motilität auf.

Zum Teil zeigt sich bedingt durch die Entzündung oder eine Stenosierung auch eine nichtpropulsive Peristaltik oder prästenotisch eine Hyperperistaltik.

Infobox 1 Kriterien und Messparameter beim Ultraschall des Darms

  • Wandstärke (→ Ulmer Kriterien)

  • Erhaltene/betonte/ausgelöschte Schichtung (→ Stratifizierung)

  • Länge der alterierten Darmwand

  • Durchblutung (normal–erhöht; → Limberg-Score)

  • Reaktion des umgebenden Gewebes (→ „fibro-fatty proliferation“, mesenteriale Reaktion)

  • Echoarme Veränderungen neben der Darmwand

  • Fisteln (z. B. interenterische)

  • Abszesse

  • Vergrösserte Lymphknoten

  • Freie Flüssigkeit

  • Motilität

  • Nichtpropulsive Peristaltik, Hyperperistaltik, Atonie

  • Stenose

Appendizitis [5]

In der Akutsituation hat der Ultraschall des Darms eine Rolle in der Diagnostik der akuten Appendizitis. Er weist eine Spezifität von 71–94 % und eine Sensitivität von 81–98 % für die Bestätigung einer akuten Appendizitis auf [5]. Fällt der Ultraschall des Darms positiv aus, ist die Appendizitis bestätigt. Die Zuverlässigkeit des Darmultraschalls reicht jedoch nicht aus, um eine Appendizitis auszuschliessen. Dies ist zum Teil mit der möglichen retrozökalen Lage der Appendix bedingt. Für die Sonographie der Appendix gilt, was generell für den Darmultraschall gilt: Die diagnostische Genauigkeit ist bei schlanken Patient(inn)en höher, während Adipositas die Sensitivität reduziert.

Ob eine Umlagerung der Patient(inn)en die Treffsicherheit des Ultraschalls bei der Appendizitis erhöhen kann, ist umstritten. Führt der Ultraschall in der Diagnostik der akuten Appendizitis nicht weiter, ist sicherlich die Durchführung einer Computertomographie (CT) indiziert. Die CT hat eine Sensitivität von 76–100 % und eine Spezifität von 83–100 % für die akute Appendizitis [5]. Dies führt dazu, dass häufig primär eine CT durchgeführt wird. Aufgrund der Strahlenbelastung sollte dies jedoch gerade bei den jungen Patient(inn)en überdacht werden, da nichts dagegenspricht, primär einen Ultraschall durchzuführen.

Divertikulitis [6, 7]

Auch bei V. a. eine akute Divertikulitis wird der Ultraschall als diagnostisches Verfahren in den aktuellen Leitlinien empfohlen. Sowohl Ultraschall wie auch CT ermöglichen durch die Darstellung des Darms und der extraluminalen Strukturen eine umfassende differenzialdiagnostische Beurteilung (Abb. 2). Dies ist in Statement 4.7 der AWMF-Leitlinie klar dargestellt [6, 7].

Abb. 2
figure 2

57-jähriger Patient mit neu aufgetretenen Unterbauchschmerzen links und Durchfällen mit 7 Stuhlgängen pro Tag. (Im linken Unterbauch im Bereich des Sigma zeigt sich eine deutliche echoarme Verdickung der Darmwand, ein Divertikel im aktuellen Bild mit Luftreflex und eine deutliche mesenteriale Reaktion um die Entzündung)

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Wie generell für den Ultraschall des Darms ist eine Vorbereitung der Patient(inn)en nicht notwendig. Der Ultraschall kann in der Notfallsituation ohne Probleme durchgeführt werden, die Patient(inn)en müssen nicht nüchtern sein.

Ein grosser Vorteil der Ultraschalluntersuchung ist, dass in Kooperation mit den Patient(inn)en der Punkt des maximalen Schmerzes erfasst werden kann und die Untersuchung zunächst auf diesen Bereich fokussiert werden kann. Häufig ist ein typisches Bild sichtbar mit einer verdickten Darmwand, einer kreisförmigen echoarmen Region nicht selten mit einer Luftsichel und darüber hinaus eine Reaktion des mesenterialen Fettgewebes, die in der Literatur als sogenannte „fibro-fatty proliferation“ bezeichnet wird. Dieses Bild ist assoziiert mit einer Einengung des Darmlumens. Bei Ausbildung von Komplikationen wird man zudem Abszessformationen oder freie Flüssigkeit im kleinen Becken nach einer Perforation beobachten können. Bei einer Perforation kann darüber hinaus in Rückenlage freie Luft gefunden werden. Darüber hinaus ist das Zeichen der Entzündung ein verstärktes Gefässecho häufig sichtbar.

In der Literatur werden für den Ultraschall des Darms Sensitivitäten und Spezifitäten von jeweils bis zu 98 % für die Diagnose einer akuten Divertikulitis angegeben [6, 7]. Das entzündete Divertikel kann bei einer unkomplizierten Divertikulitis auch und gerade durch die gleichzeitig mögliche Schmerzlokalisation mit einer Sensitivität von 96 % entdeckt werden. Diese Sensitivität sinkt, wenn die Divertikulitis kompliziert verläuft, in diesem Fall hat eindeutig die CT diagnostische Vorteile.

Vergleichende systematische prospektiven Untersuchungen weisen für Ultraschall und CT jeweils eine diagnostische Genauigkeit von 84 % auf [6, 7]. Sie sind also durchaus vergleichbar. Die CT zeigt ausschliesslich Vorteile für die Detektion perikolischer Abszesse. Wie in der AWMF-Leitlinie ausgeführt wird, zeigte eine prospektive Studie in Deutschland mit vier erfahrenen Sonographeuren eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 97 % für den Darmultraschall [6, 7]. Bei vorhandenem Verdacht ist der Point-of-Care also in der Notfallsituation hilfreich, wenngleich bei unklaren Bauchbeschwerden sehr häufig unkritisch eine CT durchgeführt wird.

Infobox 2 Kriterien der Kolitis (allgemein)

  • Ödematös-entzündliche Schwellung der Darmwand

  • Wandverdickung

  • Akzentuiertes Schichtenbild (Ausnahme: ischämische Kolitis)

  • Verminderte Kompressibilität

  • Verstärkte Vaskularisation (Ausnahme: ischämische Kolitis)

Infobox 3 Kriterien der Divertikulitis

  • Hypoechogene peridivertikuläre Entzündungsreaktion

  • Kolonwandverdickung > 3–4 mm

  • Nachweis von Divertikeln in der Umgebung

  • Hypervaskularisation peridivertikulär

  • Lokale Druckdolenz

  • Abszessformation wandständig oder peridivertikulär

  • Mesenterial Reaktion, „fibro-fatty proliferation“ in der Nähe des Entzündungsprozesses

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen [8,9,10,11,12]

Entsprechend der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verdauung und Stoffwechselkrankheiten oder der ECCO ist es sinnvoll, den Darmultraschall bereits bei der initialen Diagnostik chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen einzusetzen. Insbesondere bei Morbus Crohn soll die Lokalisation und Ausdehnung der Entzündung initial durch eine Dünndarmdiagnostik evaluiert werden. Diese initiale Dünndarmdiagnostik soll entweder durch eine MR-Enterographie durchgeführt werden oder bei guter Beurteilbarkeit durch eine Ultraschalluntersuchung. Eine Reihe von Studien und Metaanalysen konnte zeigen, dass sowohl Sensitivität wie auch Spezifität für MRT, CT und Darmsonographie bei der initialen Dünndarmdiagnostik vergleichbar sind. Aufgrund der vorhandenen Ressourcen sollte die Strahlenexposition mittels CT vermieden werden, da bei Patient(inn)en mit Morbus Crohn möglicherweise weitere CT-Untersuchungen notwendig sind. Die Leitlinien führen aus, dass nur bei mangelhafter Beurteilbarkeit Ultraschall des Darms eine zusätzliche MR-Enterographie notwendig ist.

Der Darmultraschall ist aufgrund seiner einfachen Wiederholbarkeit und Verfügbarkeit auch hervorragend geeignet, das Therapieansprechen oder gegebenenfalls das Auftreten eines Rezidivs nach chirurgischen Resektionen zu detektieren. Der Ultraschall mit Kontrastmittel weist eine sehr gute Korrelation mit dem postoperativen endoskopischen Rutgeerts-Score auf (Abb. 3 und 4).

Abb. 3
figure 3

43-jähriger Patient mit langjährigem Morbus Crohn des Kolons. (Zuletzt seit 2 Jahren ohne Medikation, bei selbstständigem Absetzen von Ustekinumab. Seit 2 Wochen zunehmende Unterbauchschmerzen und intermittierend Fieber. Die Darmwand des Colon ascendens ist deutlich verdickt, sie ist echoarm als Zeichen der Entzündung. Die Schichtung ist aufgehoben, das Lumen ist komprimiert. Es zeigt sich eine mesenteriale Reaktion im Sinne einer echoreichen Gewebevermehrung um das Kolon. In diesem Bereich dunkle Areale: Fisteln, die vom Kolon ausgehen und zu drei kleinen Abszessen geführt haben)

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Abb. 4
figure 4

Derselbe Patient, Darstellung mit dem 10-MHz-Schallkopf. Deutlich lässt sich ein Abszess im mesenterialen Gewebe abgrenzen (Pfeil). Zudem zeigt sich parakolisch freie Flüssigkeit

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Die Darmsonographie gewinnt darüber hinaus eine zunehmende Bedeutung für das Erkennen von Entzündungsschüben, die Differenzierung zwischen Flares der IBD und Gastroenteritiden und der Beurteilung des Therapieansprechens nach Therapiewechsel (Abb. 5). In neueren Studien ist die Beurteilung durch Ultraschall im Sinne eines „transmural healings“ zunehmend als sekundärer Endpunkt verwendet. Dabei zeigt sich, dass nicht selten zwar eine sogenannte Mukosaheilung erreicht ist, dennoch weiterhin eine entzündliche Wandverdickung vorhanden ist. Insofern liefert der Darmultraschall ein noch besseres Bild dafür, wie gut das Ansprechen auf eine neue Therapie wirklich ist. Die Endoskopie zeigt uns nur die Oberfläche des Darms, der Darmultraschall kann uns das Entzündungsinfiltrat in tieferen Schichten der Darmwand erfassbar machen (Abb. 6).

Abb. 5
figure 5

Einsatz des Darmultraschall in verschiedenen Situationen bei Patient(inn)en mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

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Abb. 6
figure 6

Nachweis des postoperativen Rezidivs und von Komplikationen. 27-jähriger Patient 6 Monate nach erweiterter Ileozökalresektion mit Teilkolektomie und linksseitiger ileokolischer Anastomose, postoperativer Gewichtsabnahme von 25 kg und einer Sekretion aus der medianen Laparatomie-Narbe. Es zeigt sich eine Darmwandverdickung des neoterminalen Ileums als Zeichen eines postoperativen Rezidivs, um diese Schlinge freie Flüssigkeit, ein echoarmer Gang zur Bauchdecke im Sinne einer Fistel und ein Abszess im Mesenterium

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Auch beim akuten Schub der Colitis ulcerosa bzw. bei der Neudiagnose sollte der Ultraschall des Darms entsprechend der aktuellen Leitlinien in der Primärdiagnostik Verwendung finden. Hier kann der Ultraschall z. B. die Frage nach dilatierten Darmschlingen, nach Einschränkung der Peristaltik, nach dem Vorhandensein von freier Flüssigkeit oder von Lymphknotenvergrösserungen beantworten. Diese Fragestellungen können im akuten Schub der Colitis ulcerosa mit leichter Sensitivität und Spezifität wie bei einer CT-Untersuchung beantwortet werden.

Im akuten Schub der Colitis ulcerosa oder bei chronischer Aktivität zeigt sich ebenfalls eine deutliche Verdickung der Darmwand. Die bei Colitis ulcerosa im Ultraschall sichtbaren Veränderungen sind jedoch keineswegs auf die Mukosa beschränkt. Sehr prominent zeigt sich im Ultraschall des Darms insbesondere eine Verbreiterung der Submukosa. Hier findet sich auch eine verstärkte Vaskularisierung und sicherlich ein Ödem. Ein kontinuierliches, breites Submukosa-Band ist im Darmultraschall typisch für eine aktive Colitis ulcerosa. Bei Morbus Crohn ist im Gegensatz hierzu die Submukosa zwar ebenfalls häufig verbreitert, dies jedoch unregelmässig mit zum Teil echoarmen Arealen, die vermutlich einem Entzündungszellinfiltrat in die Submukosa entsprechen (Abb. 7).

Abb. 7
figure 7

58-jähriger Patient mit seit 18 Jahren bekannter Colitis ulcerosa. Nach 5 Jahren in Remission unter Vedolizumab neu aufgetretene blutige, schleimige Durchfälle nach COVID-19-Infektion. Das Sigma deutlich wandverdickt mit prominenter Submukosa bei erhaltener Stratifikation. Mesenteriale Mitreaktion als Zeichen einer deutlich aktiven linksseitigen Colitis ulcerosa. Die typische Gasfüllung im Sigma fehlt fast vollständig

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Akute Durchfallerkrankungen

Auch bei akuten Durchfallerkrankungen hat der Ultraschall des Darms eine hohe diagnostische Bedeutung. Mit ihm lässt sich die Ausdehnung der Entzündung, eine gegebenenfalls vorhandene Dilatation von Darmschlingen, freie Flüssigkeit oder Lymphknotenvergrösserungen erfassen. Allerdings ist der Ultraschall mir nicht spezifisch. In der Sonographie lässt sich bei Entzündung des terminalen Ileums der morphologische Befund zwischen Morbus Crohn und einer Campylobacter-jejuni-Ileitis nicht unterscheiden (Abb. 8).

Abb. 8
figure 8

24-jähriger Patient mit seit 2 Tagen bestehenden akuten Durchfällen, Unterbauchschmerzen und Fieber bis 38,5 °C. Anamnestisch Beginn 2 Tage nach einer Grillparty. Das terminale Ileum relativ abrupt wandverdickt. Nachweis von Campylobacter jejuni. Unter antibiotischer Therapie nach 2 Tagen beschwerdefrei

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Fazit für die Praxis

  • Der Ultraschall des Darms ist eine einfach durchführbare und wertvolle diagnostische Massnahme in gastroenterologischen Akutsituationen und zum Monitoring bei Patient(inn)en mit IBD.

  • Im Gegensatz zur landläufigen Meinung können objektive Parameter wie die Darmwanddicke erhoben werden, die eine hohe Sensitivität des Verfahrens und eine mit anderen Schnittbildverfahren vergleichbare Spezifität ermöglichen.

  • Für das Therapie-Monitoring der IBD-Patient(inn)en kann der Ultraschall des Darms häufig die Endoskopie ersetzen.