Zusammenfassung
Trotz einer anatomischen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands werden unverändert hohe Versagensraten sowie persistierende anterolaterale Instabilitäten beobachtet, sodass die anterolaterale Rotationsinstabilität vermehrt in den wissenschaftlichen und klinischen Fokus rückte. Für die Sicherung der anterolateralen Rotationsinstabilität ist der Tractus iliotibialis mit seinen tiefen Strukturen entscheidend, wobei auch knöcherne Faktoren zur Pathogenese der anterolateralen Instabilität beitragen. Entsprechend wird die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands im klinischen Alltag zunehmend durch zusätzliche anterolaterale extraartikuläre Rekonstruktionen ergänzt, was trotz des Risikos einer unphysiologischen Gelenkkinematik in den guten klinischen Kurzzeitergebnissen begründet ist. Mögliche Indikationen stellen Revisionsfälle oder Hochrisikokonstellationen dar, wobei die Langzeitfolgen dieser Prozeduren noch nicht abgeschätzt werden können.
Abstract
Despite improved anatomical understanding and technical advances, persistent anterolateral instabilities and high graft failure rates remain key concerns in anterior cruciate ligament reconstruction, so that anterolateral rotational instability has received increased clinical and scientific interest. The iliotibial tract with its deep structures is crucial for resisting anterolateral instability, whereby bony factors also contribute to the pathogenesis of anterolateral instability. Despite risk of unphysiological joint kinematics, anterolateral extra-articular reconstructions have become established as an adjunct to anterior cruciate ligament reconstruction with promising short-term results. Possible indications are revision cases or high-risk constellations, although the long-term consequences of these procedures cannot be estimated yet.
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Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags …
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sind Ihnen die der anterolateralen Rotationsinstabilität zugrunde liegende Anatomie und Biomechanik bekannt,
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können Sie mögliche Risikofaktoren für eine ausgeprägte anterolaterale Rotationsinstabilität benennen und diese in Ihrer operativen Strategie berücksichtigen,
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sind Ihnen mögliche Indikationen für die Augmentation einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands mit einer anterolateralen extraartikulären Stabilisierung geläufig,
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wissen Sie um mögliche Vor- und Nachteile der anterolateralen extraartikulären Stabilisierung.
Hintergrund
Die Ruptur des vorderen Kreuzbands (VKB-Ruptur) stellt eine der häufigsten Sportverletzungen des Kniegelenks dar und führt zu einer anterolateralen Rotationsinstabilität (ALRI, [1]), welche ein abnormes Bewegungsmuster, bestehend aus einer kombinierten anterioren tibialen Translation und tibialen Innenrotation, darstellt. Entsprechend umfasst das Ziel der operativen Therapie die bestmögliche anatomische VKB-Rekonstruktion [2], um die translatorische sowie rotatorische Stabilität des Kniegelenks wiederherzustellen und somit sekundäre Folgeschäden, wie die Entwicklung einer Arthrose, zu vermeiden bzw. reduzieren. Hierdurch konnten in der vergangenen Dekade sehr gute klinische Ergebnisse mit vergleichsweise geringen Arthroseraten erzielt werden [3, 4]. Jedoch werden trotz anatomischer VKB-Rekonstruktion persistierende bzw. wiederkehrende Instabilitäten, welche sich klinisch durch einen positiven Pivot-shift-Test [5] manifestieren, mit einer unverändert hohen Rate von bis zu 15 % beobachtet [6, 7, 8]. Während zunächst der Einfluss der Transplantatwahl [9] und Tunnelpositionierung [10] auf die Versagensrate untersucht worden war, entbrannte erst mit der Beschreibung bzw. Neuentdeckung des anterolateralen Ligamentes [11] eine Debatte über die Relevanz der anterolateralen Strukturen. Letztendlich führte diese Diskussion zu einem eher ganzheitlichen Verständnis der VKB-Ruptur bzw. ALRI, welche in einer Lenkung des wissenschaftlichen und klinischen Fokus auf die Peripherie und somit den anterolateralen Komplex mündete. Mittlerweile durchleben die z. T. in Vergessenheit geratenen lateralen extraartikulären Wiederherstellungsverfahren als Zusatz zur VKB-Rekonstruktion eine Art Renaissance, was sich in vielversprechenden klinischen Kurzzeitergebnissen mit einer deutlich reduzierten Reruptur‑/Versagensrate widerspiegelt [7, 12].
Im Folgenden sollen die zugrunde liegende Anatomie und Biomechanik sowie die therapeutischen Möglichkeiten der anterolateralen Rotationsinstabilität erläutert werden.
Anatomie des anterolateralen Komplexes
Für das Verständnis der zugrunde liegenden Biomechanik der anterolateralen Instabilität ist eine differenzierte Kenntnis der beteiligten anatomischen Strukturen unerlässlich, sodass im Folgenden die Anatomie des anterolateralen Komplexes detailliert dargestellt werden soll.
Tractus iliotibialis
Oberflächliche Schicht
Die oberflächliche Schicht („superficial layer“), die prominenteste Struktur des anterolateralen Komplexes, beinhaltet den Tractus iliotibialis, in den Fasern der Fascia lata, des Retinaculum patellae laterale sowie der Aponeurosen des M. vastus lateralis und M. biceps femoris einstrahlen [13, 14]. Seine proximalen Anteile sind über das Septum intermusculare laterale entlang der Linea aspera mit dem Femur verbunden, wobei er distal am Tuberculum gerdyi der proximalen Tibia inseriert ([13, 14]; Abb. 1a).
Anatomische Präparation des anterolateralen Komplexes, a nach Entfernung des Subkutangewebes: oberflächlicher Tractus iliotibialis (sITB), distal am Tuberculum gerdyi (TG) inserierend, gestrichelte Linie Fasern der kräftigen posterioren Begrenzung des Tractus iliotibialis, teilweise in den M. biceps femoris (BF) einstrahlend, b tiefe Schichten, ersichtlich nach Präparation des sITB; gemeinsam mit dessen oberflächlichen Anteilen nach distal in Richtung TG verlaufend (Pfeil), KF (Kaplan-Fasern) inserieren an distaler Femurmetaphyse und bilden mit kapsuloossärer Schicht des Tractus iliotibialis (Sternchen) eine redressierende, das anterolaterale Tibiaplateau nach posterior ziehende Schlinge, TT Tuberositas tibiae, PT Patella, FK Fibulakopf, AntKap anterolaterale Gelenkkapsel
Tiefe Schicht
Die tiefe Schicht („deep layer“) beinhaltet die Kaplan-Fasern, welche eine dynamische Verbindung zwischen dem Tractus iliotibialis sowie der distalen Femurmetaphyse darstellen und sich im Wesentlichen in 2 Faserbündel unterteilen lassen [13, 15, 16, 17]. Das proximale Bündel ist durch einen horizontalen Faserverlauf und eine femorale Insertion distal des Septum intermusculare laterale gekennzeichnet, wohingegen das distale Bündel einen länglichen Faserverlauf aufweist und supraepikondylär an der distalen Femurmetaphyse ansetzt [15, 17, 18]. Distal des lateralen Femurepikondylus verlaufen die restlichen Fasern des tiefen Tractus iliotibialis gemeinsam mit den oberflächlichen Anteilen nach distal zum Tuberculum gerdyi (Abb. 1b).
Kapsuloossäre Schicht
Die kapsuloossäre Schicht („capsulo-osseus layer“) beinhaltet retrograde Fasern, welche sich zwischen dem suprakondylären Femur sowie der anterolateralen proximalen Tibia aufspannen (Abb. 1b). Proximal entspringen diese Fasern vom lateralen Gastrocnemiuskopf, M. plantaris [13] sowie von dem posterolateralen kurzen Bizepskopf [13, 15, 18] und setzen zwischen Fibulakopf und Tuberculum gerdyi an der anterolateralen proximalen Tibia an [13, 15, 18, 19]. Diese kapselverstärkende Schicht bildet eine redressierende Schlinge um den posterolateralen Femurkondylus [14, 17, 19], welche das anterolaterale Tibiaplateau nach posterior zieht. In dieser Region kann durch forcierte Innenrotationskräfte die sog. Segond-Fraktur (Abb. 2) beobachtet werden, welche als pathognomonisch für die VKB-Ruptur gilt [13]. Entsprechend stellt der Tractus iliotibialis mit seinen tiefen und kapsuloossären Fasern den entscheidenden anatomischen Baustein für das biomechanische Verständnis der anterolateralen Instabilität dar.
Anterolaterale Gelenkkapsel
Die laterale Gelenkkapsel besteht aus 2 Schichten, welche das laterale Kollateralband umhüllen [18, 20]. Entsprechend des aktuell gültigen Konsensus beinhaltet die anterolaterale Gelenkkapsel auch das anterolaterale Ligament [19], wobei in diesem Kapselabschnitt die oberflächliche Schicht das anterolaterale Ligament und die tiefe Schicht die eigentliche anterolaterale Gelenkkapsel repräsentieren [20].
Cave
Neben dem vorderen Kreuzband trägt der anterolaterale Komplex maßgeblich zur Kontrolle der anterolateralen Rotationinstabilität bei.
Biomechanik der anterolateralen Rotationsinstabilität
Die ALRI stellt ein komplexes Instabilitätsmuster des Kniegelenks, welches aus einer Rotations- (vermehrte tibiale Innenrotation) und Translationskomponente (vermehrte anteriore tibiale Translation) besteht, dar. Für die anteriore tibiale Translation wirkt das VKB als primärer Stabilisator [21, 22, 23]. Die Situation bezüglich der primären und sekundären Hemmung der tibialen Innenrotation dagegen stellt sich deutlich komplexer dar: In Streckstellung fungiert das VKB als deren primärer Stabilisator, bei zunehmender Flexion hingegen werden die Kaplan-Fasern als Hauptstabilisator der tibialen Innenrotation rekrutiert [22, 23]. Dies erscheint logisch, da zum einen das intakte VKB bei vollständiger Streckung eine tibiale Außenrotation (sog. Schlussrotation) bewirkt und zum anderen der schräge anatomische Verlauf des Tractus iliotibialis und der anterolateralen Gelenkkapsel (von anterodistal nach posteroproximal) die Beteiligung bei der Innenrotationshemmung in einer Flexionsstellung suggeriert.
Entsprechend gilt die VKB-Insuffizienz als Voraussetzung für Entwicklung einer ALRI – ohne jedoch deren unabdingbare Bedingung darzustellen. Durch eine VKB-Ruptur verlagert sich die tibiale Rotationsachse vom Zentrum des Tibiaplateaus nach medial, was durch den vergrößerten Rotationsradius zu einer vermehrten anterioren Subluxation der lateralen Tibia führt ([24]; Abb. 3). Diese anterolaterale Rotationsbewegung wird nun zunehmend durch die Strukturen des anterolateralen Komplexes gehemmt, welche im VKB-insuffizienten Kniegelenk als Stabilisatoren rekrutiert werden [22], sodass eine kombinierte Verletzung des VKB und der anterolateralen Strukturen mit einer gesteigerten anterolateralen Instabilität [23] sowie einem höhergradigen Pivot-shift-Phänomen assoziiert ist [25, 26]. Entsprechend entsteht die akute ALRI vermutlich aus einer kombinierten Verletzung des VKB und der anterolateralen Strukturen, wohingegen die chronische ALRI am ehesten als ein progressives Auslockern der anterolateralen Strukturen infolge der ständigen „giving ways“ (anterolaterale Subluxation der Tibia) zu verstehen ist.
Rotationsachse des Tibiaplateaus in Abhängigkeit der Integrität des vorderen Kreuzbands (VKB). a VKB-intakter Zustand mit zentraler Rotationsachse, bei Innenrotation Bewegung des lateralen Kompartiments nach anterior und analog des medialen Kompartiments nach posterior, b VKB-defizienter Zustand mit pathologischer Medialisierung der Rotationsachse sowie Vergrößerung des Rotationsradius und dadurch vermehrter Bewegung des lateralen Tibiaplateaus. (Mod. aus [24], mit freundl. Genehmigung von Elsevier)
Relevanz von posteriorem tibialem „slope“ und Außenmeniskus
Die dreidimensionale Morphologie des lateralen Tibiaplateaus beeinflusst die Ausprägung der ALRI. So kann eine erhöhte Neigung des Tibiaplateaus in der Sagittalebene (sog. posteriorer tibialer „slope“) zu einer höhergradigen anterolateralen Instabilität beitragen [27, 28], da das Femur bei einem steileren „slope“ vermehrt nach posterior abrutschen kann und somit der Tractus iliotibialis eine deutliche höhere Spannung bzw. Kraft benötigt, um das laterale Tibiaplateau wieder nach posterior reponieren zu können. Des Weiteren führt die posterolaterale Impressionsfraktur des Tibiaplateaus, welche durch den dynamischen Valgus- und Innenrotationsmoment im Rahmen der VKB-Ruptur entstehen kann, zu einer höhergradigen Ausprägung der ALRI [29]. So bedingt die forcierte Innenrotations- und Valguskomponente des Pivot-shift-Tests das posterolaterale Eintauchen des lateralen Femurkondylus und somit eine höhergradige anterolaterale Subluxationsstellung, welche aufgrund der posterolateralen Verhakung des Femurkondylus deutlich schwerer zu reponieren ist ([30], Abb. 4). Derselbe Mechanismus ist wahrscheinlich auch für die posterolaterale Meniskuswurzelläsion im Rahmen der VKB-Ruptur verantwortlich, sodass für diese Verletzung ebenfalls eine Korrelation mit einer vermehrten ALRI nachgewiesen werden konnte [31].
Beeinflussung der Ausprägung der anterolateralen Rotationsinstabilität durch die dreidimensionale Morphologie des lateralen Tibiaplateaus, a steiler posteriorer tibialer „slope“ (PTS) mit vermehrtem Abrutschen des lateralen Femurkondylus nach posterior und kompensatorischem Gleiten des lateralen Tibiaplateaus nach anterior, b von der Größe der posterolateralen Impressionsfraktur abhängiges, durch Innenrotations- und Valguskomponente des Pivot-shift-Tests bewirktes posterolaterales Eintauchen des lateralen Femurkondylus und somit höhergradige anterolaterale Subluxationsstellung
Cave
Die Genese der anterolateralen Rotationsinstabilität ist multifaktoriell.
Anterolaterale extraartikuläre Stabilisierung
Eine anterolaterale extraartikuläre Tenodese kann in Kombination mit einer VKB-Rekonstruktion die Kinematik des Kniegelenks wiederherstellen, insbesondere auch, wenn neben der VKB-Ruptur eine zusätzliche Verletzung der anterolateralen Strukturen vorliegt [32, 33, 34]. Zudem reduziert eine anterolaterale Stabilisierung die auf das VKB-Transplantat wirkenden Kräfte [35], wodurch ein Schutz der Rekonstruktion erreicht wird, was sich klinisch in einer deutlich reduzierten Rerupturrate widerspiegelt [7, 12]. Allerdings birgt eine anterolaterale extraartikuläre Stabilisierung das Risiko der unphysiologischen Gelenkkinematik mit einer Überspannung des lateralen Kompartiments [32, 36], sodass mit der Erhöhung des lateralen tibiofemoralen Drucks [37] die Sorge um eine vorzeitige Arthroseentwicklung besteht. Jedoch konnten die tibiofemoralen Kontaktdrücke in einem biomechanischen Experiment auf einem physiologischen Level gehalten werden, wenn die Tibia bei der Fixation in Neutralstellung gehalten und das Transplantat mit maximal 20 N angespannt wurden [38].
Trotz der vielversprechenden biomechanischen und klinischen Resultate dieser modernen Rekonstruktionsverfahren darf nicht vergessen werden, dass diese Techniken in den 1990er-Jahren aufgrund eines erhöhten Arthroserisikos [39] verlassen wurden und eine Bestätigung dieser guten Resultate mit einer geringen Versagens- und Arthroserate [3, 4, 7, 12] durch Langzeitergebnisse noch aussteht.
Indikationen zur anterolateralen Stabilisierung
Aktuell existieren keine klaren evidenzbasierten Indikationen für eine anterolaterale extraartikuläre Stabilisierung [19, 40]. Nichtsdestotrotz wurden im International ALC Consensus Group Meeting mögliche Indikationen für die Durchführung einer anterolateralen Stabilisierung definiert (Evidenzgrad IV, [19]), welche im klinischen Alltag als Hilfestellung für die Entscheidungsfindung herangezogen werden können:
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Revisionsplastik bei VKB-Reruptur/-Rezidivinstabilität
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Hochgradiger Pivot-shift
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Generalisierte Hyperlaxität (Beighton-Score ≥ 5)
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Genu recurvatum bzw. Hyperextension > 10°
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Patienten < 25 Jahre mit Rückkehr zu pivotierenden Sportarten
Entsprechend sehen die Autoren dieser Arbeit bei primären, akuten Rupturen des vorderen Kreuzbands ohne Risikofaktoren in aller Regel keine Indikation zur anterolateralen Augmentation. Allerdings kann bei Hochrisikopatienten (Alter < 25 Jahre, hochgradiger Pivot-shift, Risikosportarten auf Leistungsniveau oder Hyperlaxität) eine anterolaterale Stabilisierung in Betracht gezogen werden [19]. Hingegen sollte bei Revisionsfällen die Indikation zur anterolateralen Stabilisierung großzügiger gestellt werden, da häufig eine chronische anterolaterale Rotationsinstabilität mit insgesamt ausgeprägter Laxität der anterolateralen Strukturen vorliegt [19]. Nichtsdestotrotz ist an dieser Stelle zu betonen, dass die ALRI einer multifaktoriellen Genese unterliegt, sodass erst weitere Begleitpathologien, wie z. B. ein erhöhter posteriorer tibialer „slope“, ausgeschlossen bzw. adressiert werden sollten, bevor eine extraanatomische anterolaterale Stabilisierung in Betracht gezogen wird.
Pivot-shift-Test
Dabei handelt es sich um einen mehrdimensionalen Test zur Detektion der anterolateralen Subluxation [1], welcher am besten mit der klinischen Symptomatik korreliert [41] und somit die Indikationsstellung maßgeblich beeinflusst. Das biomechanische Grundprinzip hinter dem Pivot-shift-Phänomen ist der Verlust der Schlussrotation (tibiale Außenrotation bei vollständiger Kniestreckung) im VKB-defizienten Kniegelenk, sodass trotz dessen Streckstellung eine vermehrte tibiale Innenrotation möglich ist und das laterale Tibiaplateau nach anterior subluxiert werden kann. Bei sukzessiver Flexion kommt der Tractus iliotibialis zunehmend unter Spannung, sodass das Tibiaplateau zwischen 30° und 60° durch den nach dorsal gerichteten Kraftvektor mit einem dumpfen Schnappen ruckartig nach posterior reponiert wird [42].
Jedoch zeigt dieser Test eine hohe Variabilität der Ergebnisse zwischen verschiedenen Untersuchern und Kniegelenken [43], sodass keine einheitliche Klassifikation existiert. Derzeit unterteilt das IKDC-Untersuchungsblatt (IKDC: International Knee Documentation Committee, [44]) den Pivot-shift-Test wie folgt:
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gleitend („glide“): +
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dumpf („clunk“): ++
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grob („gross“): +++
Cave
Eine risikospezifische Anamnese und differenzierte klinische Untersuchung beeinflussen maßgeblich die operative Strategie und Indikationsstellung.
Technik der anterolateralen extraartikulären Stabilisierung nach Lemaire
Bis in die 1990er-Jahre wurden laterale extraartikuläre Tenodesen [45, 46, 47, 48, 49] als Standardverfahren für die operative Versorgung von VKB-Rupturen durchgeführt, welche mittlerweile eine Art von Renaissance durchleben und vermehrt als Add-on zur VKB-Rekonstruktion bei hochgradiger ALRI eingesetzt werden. Es existiert eine Vielzahl an unterschiedlichen Techniken, wie z. B. die Macintosh- [48] oder Ellison-Prozedur [45], bei denen ein Teil des Tractus iliotibialis abgelöst und auf verschiedene Arten an unterschiedlichen Positionen des lateralen Femurepikondylus oder der anterolateralen proximalen Tibia refixiert wird. Jedoch bevorzugen die Autoren dieser Arbeit die anterolaterale Stabilisierung modifiziert nach Lemaire mit einem distal gestielten Traktusstreifen, welche im Folgenden detailliert dargestellt werden soll.
Der Hautschnitt erfolgt über dem Epicondylus lateralis in Richtung Tuberculum gerdyi (5–7 cm), wobei die Schnittführung etwas weiter nach proximal verlaufen sollte, um eine ausreichende Länge des Traktusstreifens zu gewährleisten (Abb. 5a). Nach der subkutanen Präparation und Darstellung des Tractus iliotibialis dient das Tuberculum gerdyi, welches mit dem Daumen des Chirurgen markiert wird, als anatomische Landmarke für die sich anschließende Entnahme des Traktusstreifens. Hierfür wird an dessen Oberrand und distal des lateralen Seitenbands mit dem Skalpell eine Stichinzision durchgeführt, welche den Tractus iliotibialis bis auf die anterolaterale Gelenkkapsel eröffnen sollte (Abb. 5b). Anschließend wird diese unter Schonung des lateralen Seitenbands mit der Schere nach proximal verlängert (Abb. 5c). Im nächsten Schritt werden der Epicondylus lateralis identifiziert und das laterale Seitenband mit einer Overholt-Klemme unterminiert sowie mit einem Shuttlefaden umschlungen (Abb. 5d). Nun kann der posteriore Anteil des Traktusstreifens analog zum anterioren Schritt präpariert werden, sodass ein distal gestielter Traktusstreifen etwa 3 cm proximal des lateralen Epikondylus abgesetzt werden kann. Nach Armierung des proximalen Endes in einer Whipstitch-Technik wird der Traktusstreifen mit dem vorgelegten Shuttlefaden unter dem lateralen Seitenband hindurch bewegt. Danach wird ein Kirschner-Draht im Bereich der Isometriestelle proximal und posterior des lateralen Femurepikondylus in einer 30° anteroproximalen Angulation eingebracht. Während der Überbohrung des Kirschner-Drahts kann der femorale VKB-Tunnel über das anteromediale Portal arthroskopisch kontrolliert werden, um einen Tunnelkonflikt zu vermeiden. Abschließend wird das Transplantat nach medial bewegt und im Knochenkanal mit einer Spannung von 20 N bei 30–60° Flexion sowie Neutralposition des Unterschenkels fixiert.
Anterolaterale Stabilisierung nach Lemaire, a Einzeichnen der anatomischen Landmarken und des Hautschnittes, b nach Markierung des Tuberculum gerdyi mit Daumen an dessen Oberrand Stichinzision mit Skalpell, c Längsspaltung des Tractus iliotibialis in dessen Faserverlauf nach proximal, d Vorlegen eines Shuttlefadens um das laterale Kollateralband mittels Overholt-Klemme, e Präparation des posterioren Anteils des Traktusstreifens mittels Stichinzision und Längsspaltung im Faserverlauf, f Verbringen des Traktusstreifens unter das laterale Seitenband, g Einbringen eines Kirschner-Drahts im Bereich der Isometriestelle (5 mm proximal und posterior des lateralen Femurepikondylus) in einer 30° anteroproximalen Angulation, h Fixierung des Traktusstreifens unter Verwendung einer Interferenzschraube in 30–60° Flexion und Neutralrotation des Unterschenkels
Fallstricke und Komplikationen dieses Verfahrens sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Fazit für die Praxis
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Die Ruptur des vorderen Kreuzbands (VKB) führt zu einer anterolateralen Rotationsinstabilität (ALRI).
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Die ALRI unterliegt einer multifaktoriellen Genese, sodass weitere Risikofaktoren, wie ein überhöhter posteriorer tibialer „slope“, posterolaterale Impressionsfaktoren oder Läsionen des Außenmeniskus, in der therapeutischen Strategie berücksichtigt werden sollten.
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Potenzielle Indikationen für eine anterolaterale Stabilisierung stellen Revisionsfälle sowie primäre VKB-Rupturen mit Hochrisikokonstellationen (Alter < 25 Jahre, hochgradiger Pivot-shift, Risikosportarten auf Leistungsniveau oder Hyperlaxität) dar.
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Anterolaterale Stabilisierungen als Add-on zur VKB-Rekonstruktion zeigen vielversprechende klinische Kurzzeitergebnisse mit einer deutlich reduzierten Versagensrate, die Langzeitfolgen dieser Prozeduren können noch nicht abgeschätzt werden.
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Die Autoren dieser Arbeit bevorzugen die anterolaterale Stabilisierung modifiziert nach Lemaire mit einem distal gestielten Traktusstreifen.
Literatur
Bull AM, Andersen HN, Basso O et al (1999) Incidence and mechanism of the pivot shift. An in vitro study. Clin Orthop Relat Res: 219–231
Fu FH, Van Eck CF, Tashman S et al (2015) Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction: a changing paradigm. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23:640–648
Fernandes TL, Moreira HH, Andrade R et al (2021) Clinical outcome evaluation of anatomic anterior cruciate ligament reconstruction with tunnel positioning using gold standard techniques: a systematic review and meta-analysis. Orthop J Sports Med 9:
Rothrauff BB, Jorge A, De Sa D et al (2020) Anatomic ACL reconstruction reduces risk of post-traumatic osteoarthritis: a systematic review with minimum 10-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 28:1072–1084
Ueki H, Nakagawa Y, Ohara T et al (2018) Risk factors for residual pivot shift after anterior cruciate ligament reconstruction: data from the MAKS group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26:3724–3730
Arianjam A, Inacio MCS, Funahashi TT et al (2017) Analysis of 2019 patients undergoing revision anterior cruciate ligament reconstruction from a community-based registry. Am J Sports Med 45:1574–1580
Getgood AMJ, Bryant DM, Litchfield R et al (2020) Lateral extra-articular tenodesis reduces failure of hamstring tendon autograft anterior cruciate ligament reconstruction: 2‑year outcomes from the STABILITY study randomized clinical trial. Am J Sports Med 48:285–297
Grassi A, Kim C, Marcheggiani Muccioli GM et al (2017) What is the mid-term failure rate of revision ACL reconstruction? A systematic review. Clin Orthop Relat Res 475:2484–2499
Widner M, Dunleavy M, Lynch S (2019) Outcomes following ACL reconstruction based on graft type: are all grafts equivalent? Curr Rev Musculoskelet Med 12:460–465
De Mees T, Reijman M, Waarsing JH et al (2022) Posteriorly positioned femoral grafts decrease long-term failure in anterior cruciate ligament reconstruction, femoral and tibial graft positions did not affect long-term reported outcome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 30:2003–2013
Claes S, Vereecke E, Maes M et al (2013) Anatomy of the anterolateral ligament of the knee. J Anat 223:321–328
Helito CP, Sobrado MF, Giglio PN et al (2019) Combined reconstruction of the anterolateral ligament in patients with anterior cruciate ligament injury and ligamentous hyperlaxity leads to better clinical stability and a lower failure rate than isolated anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 35:2648–2654
Terry GC, Hughston JC, Norwood LA (1986) The anatomy of the iliopatellar band and iliotibial tract. Am J Sports Med 14:39–45
Vieira EL, Vieira EA, Da Silva RT et al (2007) An anatomic study of the iliotibial tract. Arthroscopy 23:269–274
Herbst E, Albers M, Burnham JM et al (2017) The anterolateral complex of the knee: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25:1009–1014
Kaplan EB (1958) The iliotibial tract; clinical and morphological significance. J Bone Joint Surg Am 40-A:817–832
Lobenhoffer P, Posel P, Witt S et al (1987) Distal femoral fixation of the iliotibial tract. Arch Orthop Trauma Surg 106:285–290
Herbst E, Albers M, Burnham JM et al (2017) The anterolateral complex of the knee. Orthop J Sports Med 5:
Getgood A, Brown C, Lording T et al (2019) The anterolateral complex of the knee: results from the international ALC consensus group meeting. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 27:166–176
Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL et al (1982) The structure of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint Surg Am 64:536–541
Butler DL, Noyes FR, Grood ES (1980) Ligamentous restraints to anterior-posterior drawer in the human knee. A biomechanical study. J Bone Joint Surg Am 62:259–270
Kittl C, El-Daou H, Athwal KK et al (2016) The role of the anterolateral structures and the ACL in controlling laxity of the intact and ACL-deficient knee. Am J Sports Med 44:345–354
Willinger L, Athwal KK, Holthof S et al (2023) Role of the anterior cruciate ligament, anterolateral complex, and lateral meniscus posterior root in anterolateral rotatory knee instability: a biomechanical study. Am J Sports Med 51:1136–1145
Amis AA, Bull AM, Lie DT (2005) Biomechanics of rotational instability and anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Oper Tech Orthop 15:29–35
Musahl V, Rahnemai-Azar AA, Costello J et al (2016) The influence of meniscal and anterolateral capsular injury on knee laxity in patients with anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 44:3126–3131
Ueki H, Katagiri H, Otabe K et al (2019) Contribution of additional anterolateral structure augmentation to controlling pivot shift in anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 47:2093–2101
Batty LM, Firth A, Moatshe G et al (2021) Association of ligamentous laxity, male sex, chronicity, meniscal injury, and posterior tibial slope with a high-grade preoperative pivot shift: a post hoc analysis of the STABILITY study. Orthop J Sports Med 9:
Tanaka M, Vyas D, Moloney G et al (2012) What does it take to have a high-grade pivot shift? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20:737–742
Milinkovic DD, Kittl C, Herbst E et al (2023) The “Bankart knee”: high-grade impression fractures of the posterolateral tibial plateau lead to increased translational and anterolateral rotational instability of the ACL-deficient knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
Stallenberg B, Gevenois PA, Sintzoff SA Jr. et al (1993) Fracture of the posterior aspect of the lateral tibial plateau: radiographic sign of anterior cruciate ligament tear. Radiology 187:821–825
Song GY, Zhang H, Liu X et al (2017) Complete posterolateral meniscal root tear is associated with high-grade pivot-shift phenomenon in noncontact anterior cruciate ligament injuries. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25:1030–1037
Herbst E, Arilla FV, Guenther D et al (2018) Lateral extra-articular tenodesis has no effect in knees with isolated anterior cruciate ligament injury. Arthroscopy 34:251–260
Inderhaug E, Stephen JM, Williams A et al (2017) Anterolateral tenodesis or anterolateral ligament complex reconstruction: effect of flexion angle at graft fixation when combined with ACL reconstruction. Am J Sports Med 45:3089–3097
Inderhaug E, Stephen JM, Williams A et al (2017) Biomechanical comparison of anterolateral procedures combined with anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 45:347–354
Mayr R, Sigloch M, Coppola C et al (2022) Modified Lemaire tenodesis reduces anterior cruciate ligament graft forces during internal tibial torque loading. J Exp Orthop 9:45
Slette EL, Mikula JD, Schon JM et al (2016) Biomechanical results of lateral extra-articular tenodesis procedures of the knee: a systematic review. Arthroscopy 32:2592–2611
Marom N, Jahandar H, Fraychineaud TJ et al (2021) Lateral extra-articular tenodesis alters lateral compartment contact mechanics under simulated pivoting maneuvers: an in vitro study. Am J Sports Med 49:2898–2907
Inderhaug E, Stephen JM, El-Daou H et al (2017) The effects of anterolateral tenodesis on tibiofemoral contact pressures and kinematics. Am J Sports Med 45:3081–3088
Yamaguchi S, Sasho T, Tsuchiya A et al (2006) Long term results of anterior cruciate ligament reconstruction with iliotibial tract: 6‑, 13-, and 24-year longitudinal follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 14:1094–1100
Musahl V, Getgood A, Neyret P et al (2017) Contributions of the anterolateral complex and the anterolateral ligament to rotatory knee stability in the setting of ACL Injury: a roundtable discussion. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 25:997–1008
Kocher MS, Steadman JR, Briggs KK et al (2004) Relationships between objective assessment of ligament stability and subjective assessment of symptoms and function after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 32:629–634
Carson WG Jr. (1985) Extra-articular reconstruction of the anterior cruciate ligament: lateral procedures. Orthop Clin North Am 16:191–211
Noyes FR, Grood ES, Cummings JF et al (1991) An analysis of the pivot shift phenomenon. The knee motions and subluxations induced by different examiners. Am J Sports Med 19:148–155
Hefti F, Muller W, Jakob RP et al (1993) Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1:226–234
Ellison AE (1979) Distal iliotibial-band transfer for anterolateral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg Am 61:330–337
Lemaire M (1980) Technique actuelle de plastie ligamentaire pour rupture ancienne du ligament croisé antérieur
Losee RE, Johnson TR, Southwick WO (1978) Anterior subluxation of the lateral tibial plateau. A diagnostic test and operative repair. J Bone Joint Surg Am 60:1015–1030
Macintosh D (1976) Lateral substitution reconstruction. In proceedings of the Canadian Orthopaedic Association. J Bone Joint Surg 58:142
Zarins B, Rowe CR (1986) Combined anterior cruciate-ligament reconstruction using semitendinosus tendon and iliotibial tract. J Bone Joint Surg Am 68:160–177
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Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
C. Peez: A. Finanzielle Interessen: C. Peez gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Arzt in Weiterbildung, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster; Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster | Mitgliedschaften: AGA (Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie), DKG (Deutsche Kniegesellschaft). E. Herbst: A. Finanzielle Interessen: E. Herbst gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster; Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster | Mitgliedschaften: AGA, DKG. A. Deichsel: A. Finanzielle Interessen: A. Deichsel gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Arzt in Weiterbildung, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster; Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster | Mitgliedschaften: AGA, DKG. M. J. Raschke: A. Finanzielle Interessen: M. J. Raschke gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster; Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. T. Briese: A. Finanzielle Interessen: T. Briese gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Facharzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster; Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster | Mitgliedschaften: AGA, DKG. J. Glasbrenner: A. Finanzielle Interessen: J. Glasbrenner gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster; Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster | Mitgliedschaften: AGA, DKG. C. Kittl: A. Finanzielle Interessen: C. Kittl gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Klinik für Unfall‑, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster; Wissenschaftlicher Mitarbeiter der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster | Mitgliedschaften: AGA, DKG.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Wissenschaftliche Leitung
Andrea Achtnich, München
Mirco Herbort, München
Wolf Petersen, Berlin
Hinweis des Verlags
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CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Was versteht man unter der anterolateralen Rotationsinstabilität (ALRI)?
Ein komplexes Instabilitätsmuster des Kniegelenks, bestehend aus einer kombinierten anterioren tibialen Translation und tibialen Innenrotation
Einen pathologisch verlängerten hinteren Schubladentest
Eine vermehrte tibiale Außenrotation in Kombination mit einer übermäßigen posterioren tibialen Translation
Eine vermehrte tibiale Außenrotation in Kombination mit einer übermäßigen anterioren tibialen Translation
Keine der oben genannten Optionen
Welche anatomische Struktur stellt den primären Stabilisator einer anterolateralen Rotationsinstabilität (ALRI) in streckungsnaher Position des Kniegelenks dar?
Der Außenmeniskus
Das hintere Kreuzband
Das vordere Kreuzband
Der Innenmeniskus
Das Außenband
Eine 20-jährige Patientin erleidet im Rahmen eines Distorsionstraumas beim Fußballspielen eine Ruptur des vorderen Kreuzbands. Im Anamnesegespräch beschreibt sie, dass sie unter einer deutlichen subjektiven Instabilität mit rezidivierenden Giving-way-Momenten leidet, jedoch eine Karriere als Profifußballerin anstrebt. In der klinischen Untersuchung zeigt sich zudem ein hochgradig pathologischer Pivot-shift-Test. Welche Aussage zur Strategie der operativen Therapie trifft am ehesten zu?
Es sollte eine Naht des vorderen Kreuzbands erfolgen.
Eine operative Therapie ist nicht notwendig.
Die Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands sollte mit einer anterolateralen extraartikulären Stabilisierung augmentiert werden.
Anterolaterale extraartikuläre Stabilisierungen spielen in der operativen Therapie der vorderen Kreuzbandruptur keine Rolle mehr.
Es sollte eine Rekonstruktion des hinteren Kreuzbands erfolgen.
Ein 21-jähriger Patient erleidet beim Skifahren eine Ruptur des vorderen Kreuzbands. In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein hochgradig pathologischer Pivot-shift-Test. Das Innenband ist stabil. Welches Instabilitätsmuster des Kniegelenks liegt am ehesten vor?
Posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI)
Posteromediale Rotationsinstabilität (PMRI)
Anterolaterale Rotationsinstabilität (ALRI)
Anteromediale Rotationsinstabilität (AMRI)
Kein pathologischer Untersuchungsbefund
Was stellt einen Risikofaktor für das Auftreten bzw. die Aggravation einer anterolateralen Instabilität dar?
Erhöhter posteriorer tibialer „slope“
Flaches Sagittalprofil des Tibiaplateaus
Intakter Außenmeniskus
Genu antecurvatum
Das klinische Bild der anterolateralen Instabilität ist nicht beeinflussbar.
Was stellt gemäß dem International ALC Consensus Group Meeting eine mögliche Indikation zur Augmentation einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands mit einer anterolateralen extraartikulären Stabilisierung dar?
Revisionsrekonstruktion einer Rezidivinstabilität des vorderen Kreuzbands
Negativer Pivot-shift-Test
Geringgradiges sportliches Leistungsniveau und kniegelenksschonende Sportarten
Genu antecurvatum
Hochgradige Läsion des Innenbandkomplexes
Welcher klinischer Test ist am ehesten zur Detektion einer anterolateralen Rotationsinstabilität (ALRI) geeignet?
Lachman-Test
Vorderer Schubladentest
Dial-Test
Pivot-shift-Test
Hinterer Schubladentest
Was versteht man unter der Schlussrotation?
Eine hochgradig instabile Position des Kniegelenks
Eine tibiale Außenrotation bei vollständiger Kniestreckung
Einen pathologisch verlängerten hinteren Schubladentest
Eine Innenrotation im Kniegelenk bei generalisierter Hyperlaxität
Eine Außenrotation kombiniert mit einer posterioren tibialen Translation
In Ihrer orthopädisch-unfallchirurgischen Sprechstunde stellt sich ein 24-jähriger Mann mit einer gesicherten Ruptur des vorderen Kreuzbands vor. Was stellt den nächsten sinnvollen Schritt zur therapeutischen Entscheidungsfindung dar?
Eine risikospezifische Anamnese und differenzierte klinische Untersuchung
Computertomographie des verletzten Kniegelenks
Stressröntgenaufnahmen zur Bestimmung der hinteren Schublade
Grundsätzliche Empfehlung zur konservativen Therapie
Stressröntgenaufnahmen zur Bestimmung der Varus‑/Valgusinstabilität
Bei einem 31-jährigen Patienten wurde bereits 3‑mal eine Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands durchgeführt. Nun stellt sich dieser Patient erneut mit dem klinischen Bild einer Rezidivinstabilität vor. Im Anamnesegespräch berichtet er von einem deutlichen subjektiven Instabilitätsgefühl. Die Untersuchungsbefunde zeigen neben einem hochgradig pathologischen Pivot-shift-Test einen stark erhöhten posterioren tibialen „slope“ von 22°. Welche Aussage zur Strategie der operativen Therapie trifft am ehesten zu?
Es sollte eine isolierte Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands erfolgen.
Eine operative Therapie ist nicht notwendig.
Anterolaterale extraartikuläre Stabilisierungen spielen in der operativen Therapie der vorderen Kreuzbandruptur keine Rolle mehr.
Es sollte eine Rekonstruktion des hinteren Kreuzbands erfolgen.
Neben der Rekonstruktion des vorderen Kreuzbands und einer anterolateralen Stabilisierung kann eine den „slope“ reduzierende Osteotomie in Betracht gezogen werden.
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Peez, C., Herbst, E., Deichsel, A. et al. Anterolaterale Instabilität – Anatomie, Biomechanik und Therapiemöglichkeiten. Knie J. 6, 31–41 (2024). https://doi.org/10.1007/s43205-023-00252-5
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