Einleitung

Das Klimakterium ist von einer Vielzahl von Symptomen, wie unter anderem Hitzewallungen, Schweissausbrüchen und Schlafstörungen, geprägt, welche durch den in der Peri- und Postmenopause entstehenden Östrogenmangel zu erklären sind [1]. Jedoch führen nicht nur die vasomotorischen Beschwerden zur Beeinträchtigung der Lebensqualität der Patientinnen, sondern auch die häufig als zweitrangig eingestuften urogenitalen Beschwerden [2, 3]. Der mit der Peri- und Postmenopause einhergehende urogenitale Symptomkomplex wird unter dem Begriff des urogenitalen Menopausensyndroms (UGMS), welcher von der North American Menopause Society in einer Expertenkonferenz geprägt wurde, zusammengefasst. Das urogenitale Menopausensyndrom umfasst und beschreibt auch urogynäkologische Beschwerden und soll deshalb den nicht vollständig beschreibenden Begriff „vulvovaginale Atrophie“ ersetzen [4].

Die Klinik des urogenitalen Menopausensyndroms

Zu den typischen Symptomen des UGMS zählen neben vulvovaginalen Symptomen wie Trockenheit und Pruritus auch vesikourethrale Symptome. Hierzu gehören beispielsweise rezidivierende Harnwegsinfektionen, Dysurie sowie Belastungs- und Dranginkontinenz [5]. Eine Übersicht über die wichtigsten Beschwerden sowie die Risikofaktoren wird in Tab. 1 dargestellt.

Tab. 1 Übersicht über Symptome und Risikofaktoren (bedingt durch Hypoöstrogenismus) des urogenitalen Menopausensyndroms [5, 12, 16, 21, 25]
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Dass das UGMS untertherapiert und unterdiagnostiziert ist, wird an den folgenden Daten deutlich: Obwohl die Prävalenz mit bis zu 84 % angegeben wird, sucht nur ein Viertel der Patientinnen ärztlichen Rat [6,7,8]. Nur die Hälfte der Patientinnen erhält eine adäquate Therapie [9]. Hintergrund hierfür könnte eine Übervorsicht im Hinblick auf Hormonersatztherapie („hormone replacement therapy“ [HRT]) sein, und auch eine gewisse Schambehaftung [8, 10]. Deshalb sollten die Symptome aktiv bei Vorsorgeuntersuchungen erfragt werden, da sie auch die Lebensqualität der Patientinnen deutlich und langfristig beeinflussen können [7, 11]. Durch UGMS kann auch die Vorsorgeuntersuchung selbst erschwert sein und Neoplasien können übersehen werden, da eine sachgerechte Spekulumeinstellung und somit auch die adäquate Entnahme von PAP-Abstrichen durch Stenosierung der Vagina erschwert wird.

Pathophysiologie

Um Therapieoptionen zu verstehen und zu evaluieren, ist ein Verständnis für die pathophysiologischen Mechanismen hilfreich: Aus dem Sinus urogenitalis, welcher dem Östrogenrezeptor(ER)-reichen Entoderm entspringt, entstehen beim weiblichen Embryo das vaginale Vestibulum, das Trigonum der Harnblase, die Vagina und die Urethra. Der urogenitale Bereich exprimiert also ER, jedoch auch Progesteronrezeptoren [13, 14]. Auch postmenopausal können weibliche Sexualhormone ihre Wirkung an den Rezeptoren entfalten [12, 15]. Das Epithel der Vagina ist mehrschichtiges, unverhorntes Plattenepithel, aufgebaut aus Basal‑, Parabasal‑, Intermediär- und Superfizialschicht [12]. Durch einen Abfall der Östrogenspiegel kommt es zu einer verminderten Epitheldicke. Das Verhältnis der unterschiedlichen Zellschichten verschiebt sich zugunsten der Parabasal- und Intermediärzellen. Im Vergleich zu Superfizialzellen enthalten Parabasal- und Intermediärzellen weniger Glykogen. Dieses ist jedoch von Bedeutung für den Stoffwechsel der Laktobazillen der Vaginalflora, welche bei Glykogenmangel in ihrer Anzahl abnehmen, somit kommt es zu einer Erhöhung des vaginalen pH-Werts (Norm 4–4,5). Des Weiteren werden weniger bakterizide und adhäsionshemmende Biometaboliten gebildet [16, 17]. In der Summe führt dies zu einer erhöhten Suszeptibilität für Mykosen, als auch bakterielle Infektionen [18].

Diagnostik

Durch eine gezielte Erhebung der Anamnese mit Erfassung der Symptome des UGMS, sowie durch die klinische Untersuchung kann die Diagnose UGMS in der Regel ohne weiterführende Diagnostik gestellt werden. Chronisch-entzündliche Erkrankungen, wie die Kontaktdermatitis, erosiver Lichen planus oder Lichen sclerosus et atrophicus, als auch vulvovaginale intraepitheliale Neoplasien, Karzinome, Vulvodynie und Vaginitis sollten differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden [19, 20].

Bei Vorliegen eines UGMS stellt sich bei Inspektion und Spekulumeinstellung in der Regel atrophisches, dünnes und weisslich durchscheinendes Epithel dar. Des Weiteren zeigen sich eine verminderte Vaskularisation, Elastizität und Lubrikation sowie eine Verminderung der longitudinalen und queren Rugae vaginae. Es kann auch zur Ausbildung von Ekchymosen und Petechien kommen [21]. Bei der Diagnosestellung können auch ein erhöhter vaginaler pH-Wert sowie das oben bereits beschriebene Missverhältnis zwischen den verschiedenen Zellen des Plattenepithels, welches anhand des vaginalen Reifungsindex (VRI) gemessen werden kann, bestimmt werden. Dieses ist zugunsten der Parabasal- und Intermediärzellen verschoben [21, 22]. Aktuell ist die Bestimmung des VRI vor allem auf Studien beschränkt und noch kein Bestandteil alltäglicher klinischer Praxis. Durch eine Kolposkopie, Biopsieentnahme und transvaginale Sonographie kann die Diagnostik bei Bedarf vervollständigt werden [23].

Therapie

Die Therapie leichter Symptome sollte grundsätzlich zunächst mit nichthormonellen Substanzen begonnen werden, bei moderaten bis hin zu schweren Symptomen kann direkt eine lokale bzw. gegebenenfalls auch eine systemische HRT in Betracht gezogen werden [12]. Grundsätzlich sollten sich die Wahl und auch die Dauer der Therapie nach dem Ausmass der Symptomatik und der Anamnese der Patientin richten. Als Therapiemonitoring erfolgt einerseits die Evaluation der Beschwerden und der klinischen Merkmale, andererseits die Bestimmung des pH-Werts und gegebenenfalls des VRI. Zu den verschiedenen Therapieoptionen des UGMS gehören 3 Untergruppen, welche in Tab. 2 dargestellt sind und im Verlauf noch genauer erläutert werden.

Tab. 2 Übersicht über die Therapieoptionen des UGMS [24,25,26]
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Nichthormonelle Präparate

Es stehen diverse Feuchtigkeitscremes und vaginale Gleitmittel, sowie Emollienzien, welche die Haut und Schleimhaut vor Wasser- und Fettverlust schützen, zur Verfügung. Meist werden diese bei geringem Leidensdruck und geringer Ausprägung des UGMS angewandt. Verglichen mit einer 12-wöchigen Östrogentherapie hat der Einsatz von nichthormonellen Präparaten im Hinblick auf subjektive Faktoren, wie Schmerzlinderung und verbesserte sexuelle Funktion, eine ähnliche Wirksamkeit, jedoch hat er keinen Einfluss auf objektive Endpunkte wie den pH-Wert und VRI [27]. Wegen der negativen Auswirkung auf Epithelzellen und Laktobazillen sollte der Einsatz von wasserbasierten hyperosmolaren Substanzen vermieden werden [28].

Komplementärmedizinisch können die orale Gabe von Vitamin D als auch die vaginale Anwendung von Vitamin A und E in Betracht gezogen werden. Jedoch ist die Datenlage zu diesen Therapien eingeschränkt [29, 30].

Hormonelle Präparate

Um das UGMS kausal zu therapieren, bedarf es der vaginalen bzw. systemischen Östrogentherapie. Hierfür wird Östradiol (E2) oder vor allem Östriol (E3) eingesetzt [12, 26]. Die lokale Anwendung von Östrogenen hat den Vorteil, dass es in der Regel nicht zu einer langfristigen Erhöhung der Serumkonzentrationen von Östron (E1) und E2 kommt, die Absorption ist jedoch dosis- und zeitabhängig [31]. Eine ultraniedrige Dosierung von 0,03 mg Östriol hat sich deshalb zur vaginalen Therapie bewährt [32]. Bei lokaler Östrogentherapie bedarf es aufgrund der fehlenden Erhöhung der Serumkonzentration von Östrogen keiner zusätzlichen Gabe von Progesteron zur Endometriumtransformation [33, 34]. Als Therapie der ersten Wahl hat sich deswegen die lokale Therapie mit Östrogenen in den internationalen Leitlinien durchgesetzt.

In Bezug auf die Wirksamkeit spielt die Applikationsart (Creme, Ring, Zäpfchen, Pessar) keine wesentliche Rolle [35]. Es sollte jedoch festgehalten werden, dass eine exaktere Dosierung durch Festdosispräparate möglich ist [26]. Mit einem therapeutischen Effekt ist innerhalb von 12 Wochen nach Therapiebeginn zu rechnen [32]. Sollten die Beschwerden nach 12 Wochen weiterhin persistieren, sollte die Diagnose hinterfragt und die bereits genannten Differenzialdiagnosen erneut in Betracht gezogen und gegebenenfalls austherapiert werden. Bei verzögertem Ansprechen kann die Therapie bis zum Abklingen der Symptome durchgeführt und im Anschluss daran in niedrigerer Dosis im Sinne einer Erhaltungstherapie fortgeführt werden [32]. Ausserdem ist es wichtig, die Patientinnen darüber aufzuklären und zu informieren, dass ein Absetzen der Medikation meist zu einem Wiederauftreten der Symptome führt [32]. Bei gleichzeitig vorliegenden oder sogar im Vordergrund stehenden vasomotorischen Symptomen wird eine systemische HRT – sofern keine Kontraindikationen bestehen – bevorzugt. Es ist weiterhin Gegenstand der Forschung, ob eine Kombination aus lokaler Therapie und systemischer HRT bei ausgeprägtem Beschwerdebild besser wirkt als eine systemische HRT ohne lokale Therapie, jedoch werden bei niedrig dosierter systemischer HRT lokale Atrophiezeichen teilweise nicht ausreichend beeinflusst [36].

Im Vergleich zur systemischen Therapie bietet die lokale Applikation einige Vorteile, die im Folgenden erläutert werden sollen. Zum einen sind wie bereits erwähnt niedrigere Dosierungen notwendig und möglich [21, 32]. Das Nebenwirkungsprofil ist überschaubar und für die meisten Patientinnen – nur ca. ein Fünftel der Patientinnen gibt durch die Therapie bedingte Nebenwirkungen an – akzeptabel, was auch zu einer besseren Compliance führt [32, 37]. Mögliche Nebenwirkungen können mit 7 % am häufigsten ein meist zu Beginn der Therapie auftretendes Brennen im vulvovaginalen Bereich sowie applikationsbedingte Schmerzen, Blutung, vaginaler Ausfluss und vulvovaginale Candidiasis sein [32, 37]. Eine lokale Östrogentherapie bei UGMS kann ausserdem auch bei Patientinnen mit Karzinom angewendet werden, sofern eine Anpassung an die Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften, eine ausführliche Aufklärung der Patientin, der Ausschluss eines Rezidivs und eine ultraniedrige Östrogendosierung erfolgen [32, 38].

Vergleicht man die Wirksamkeit einer vaginalen Östrogentherapie bei vulvovaginalen Beschwerden mit jener bei vulvourethralen Beschwerden, ergibt sich kein vergleichbares Wirkungsprofil. Rezidivierende Harnwegsinfektionen und die Dranginkontinenz verbessern sich unter lokaler Östrogentherapie mässig, jedoch verbessern sich Symptome wie Harndrang, Belastungsinkontinenz, Pollakisurie und Dysurie nicht deutlich [4]. Jedoch kann eine Kombination aus vaginalen Pessaren, Beckenbodengymnastik und lokaler Östrogenanwendung zu einer signifikanten Verbesserung der oben genannten Beschwerden führen [39]. Es kommt zu einer Verbesserung des maximalen Urethraverschlussdrucks und der abdominellen Drucktransmissionsrate sowie zu einer Reduktion vaginaler Erosionen [39].

Neben der Anwendung von lokalem Östrogen gibt es noch weitere hormonelle Therapieoptionen. Hierzu gehören die vaginale Applikation von DHEA (6,5 mg/Tag) sowie die Einnahme von Ospemifen, einem selektiven Östrogenrezeptormodulator [40,41,42]. Diese werden insbesondere in Fällen angewendet, in welchen die lokale Östrogentherapie nicht den gewünschten Effekt erreicht. Bei einer Anwendung von einem Jahr hat DHEA keine Wirkung am Endometrium [43]. Aufgrund von fehlenden Daten zur Langzeitsicherheit ist DHEA aktuell nicht zur Therapie des UGMS zugelassen, auch wenn eine Behandlung mit Östrogenen kontraindiziert ist. Auch die Sicherheit der Langzeitanwendung von Ospemifen ist noch nicht belegt und bedarf weiterer Forschung.

Nichtpharmakologische Verfahren

Bei nur leichten Beschwerden sowie zur Ergänzung einer medikamentösen Therapie sollten nichtpharmakologische Therapieoptionen erwogen werden. Lidocainhaltige Kompressen konnten bei 90 % der Patientinnen bei einer Studie zu Dyspareunie zu einer schmerzfreien Penetration führen [44]. Die lokale Applikation von Aloe-Vera-Extrakt konnte in einer prospektiven Studie eine vaginale Reepithelialisierung aufzeigen, die zu verminderten Schmerzen, verminderter Trockenheit und zu einer signifikanten Verbesserung der Lubrikation und Elastizität führte [45]. Auch Laserverfahren mit nichtablativen Erbium/Yttrium-Aluminium-Granat(YAG)-Lasern und mikroablativen CO2-Lasern sollten nicht ausser Acht gelassen werden. Hierdurch können sich die sexuelle Funktion, Trophik und Dyspareunie verbessern, es gibt aktuell aber keine ausreichende Datenlage, um einen standardmässigen Einsatz zu empfehlen [46, 47]. Auch die konsequente Durchführung von Beckenbogengymnastik kann zu einer Beschwerdeverbesserung führen [48].

Fazit für die Praxis

Um eine korrekte Diagnose und hiermit einhergehend die richtige Therapie auswählen zu können, stehen eine ausführliche Anamnese mit aktivem Abfragen der Symptome des urogenitalen Menopausensyndroms und eine gründliche klinische Untersuchung bei peri- und postmenopausalen Patientinnen im Vordergrund. Neben nichthormonellen Präparaten (Lubrikation, Emollienzien) und nichtpharmakologischen Verfahren (Beckenbodengymnastik, Lasertherapie) kommt vor allem die lokale Östrogentherapie mit E3 zum Einsatz. In der Regel sollte bei Vorwiegen urogenitaler Symptome eine lokale Östrogentherapie der systemischen HRT vorgezogen werden. Die lokale Östrogentherapie ist eine effektive therapeutische Option zur Behandlung des urogenitalen Menopausensyndroms (UGMS), in ultraniedriger Dosierung auch bei Frauen mit anamnestisch stattgehabtem Karzinom.