Einleitung

Endometriose ist eine häufige benigne Erkrankung, welche Infertilität sowie verschiedene Symptome wie chronische Unterbauchschmerzen, ausgeprägte Dysmenorrhö, Dyschezie, Dysurie und/oder Dyspareunie verursachen kann. Die Verzögerung der adäquaten Diagnose beträgt im mitteleuropäischen Raum bis zu 10 Jahre [1, 2]. Bei Patientinnen mit entsprechender Symptomatik stellt die transvaginalsonographische (TVS) Darstellung der Beckenorgane neben Palpation und Spiegeluntersuchung eine Untersuchungsmethode erster Wahl dar. Die TVS ist allgemein verfügbar, kosteneffektiv, hoch aussagekräftig in Bezug auf tief infiltrierende Endometriose (TIE) und ovarielle und uterine Endometriose (Adenomyose) und nicht invasiv [3]. Optional kann bei TIE eine Magnetresonanztomographie (MRT) als weiterführende Untersuchung durchgeführt werden, wobei beide Methoden ähnliche Genauigkeiten aufweisen [3]. Wesentlich ist, dass es sich sowohl bei der TVS als auch bei der MRT um nichtdigitalisierte, untersucherabhängige Verfahren handelt.

Adenomyose

Zur sonographischen Beurteilung des Myometriums hinsichtlich der Adenomyose sollten die von der MUSA-Gruppe (Morphological Uterus Sonographic Assessment Group) veröffentlichten Kriterien zur Anwendung kommen [4]. Sonographisch darstellbare Veränderungen, welche auf das Vorliegen einer Adenomyose hindeuten, können eine Verbreiterung des Myometriums mit einer ausgeprägten Asymmetrie der Uterusvorderwand und -hinterwand und das typische Artefakt einer „fächerförmigen“ Schattenbildung sein (Abb. 1; [4]). Weitere charakteristische Zeichen sind ein „Striae“-artiges dopplersonographisches Perfusionsmuster, hyperechogene subendometriale Linien und Knospen, myometrane Zystenbildung oder hyperechogene Inseln oder eine – vor allem mit dreidimensionalem (3D) Ultraschall in der Koronarebene gut darstellbare – irreguläre oder unterbrochene Junktionalzone [4, 5]. Bei Vorliegen einer Adenomyose wird zwischen einer diffusen Form, welche über 50 % des gesamten Myometriums betrifft, und einer fokalen Form unterschieden, bei welcher nur eine oder auch mehrere Stellen des Myometriums, aber insgesamt weniger als 50 % des Myometriums involviert sind [4]. Von einer lokalen Adenomyose abzugrenzen sind die selten vorkommenden Adenomyosezysten, auch Adenomyome genannt, welche histologisch eine zusätzliche kompensatorische Hypertrophie des benachbarten Myometriums und flüssigen Inhalt aufweisen [4].

Abb. 1
figure 1

Adenomyose in der Transvaginalsonographie

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Adhäsionen und Endometriose im Bereich des Peritoneums

Adhäsionen im kleinen Becken können mittels TVS nur selten direkt dargestellt werden, z. B. als von Gewebssepten durchzogene pelvine Flüssigkeitsansammlung („flapping sail sign“; [6]). Zu indirekten Zeichen („soft marker“) uteriner Adhäsionen zählen ein fixierter, retrovertierter, retroflektierter Uterus („Question-mark“-Uterusform; [7]). Weiters kann durch vorsichtigen Druck mit der Vaginalsonde und ggf. mittels zusätzlicher Palpation von abdominal versucht werden, diverse Organe bzw. Strukturen zueinander zu verschieben und dadurch ihre Mobilität zu beurteilen („sliding sign“;[8]). Retrouterine zueinander adhärente Endometriome bzw. Ovarien werden als „kissing ovaries“ bezeichnet [9]. Das Vorliegen solcher „kissing ovaries“ zeigt eine Assoziation mit konkomitanter TIE [9]. Adhäsionen zwischen Uterus und Darm können als negatives „sliding sign“ zur Darstellung kommen [10]. Diese Methode kann auch angewandt werden, um die Verschieblichkeit zwischen Uterus und Harnblase zu testen, welche bei Adhäsionen zwischen diesen beiden Organen nicht gegeben ist [10, 12].

Endometriosezysten des Ovars

Von den verschiedenen Erscheinungsformen der Endometriose werden im Routineultraschall am häufigsten ein- oder beidseitig auftretende Endometriosezysten im Bereich des Ovars detektiert. Typischerweise zeigen diese Zysten eine homogene „Ground-glass“-Echogenität und sind meist einkammerig, können aber auch bis zu 4 Kammern aufweisen (Abb. 2a). Im Farbdoppler ist eine fehlende oder geringe Vaskularisation der Zystenwand typisch für Endometriome (Abb. 2b). Im Inneren der Endometriosezyste können randständige echoreiche Anteile zu sehen sein. Im Gegensatz zu papillären Fortsätzen bei Neoplasien erscheinen diese im Farbdoppler nicht vaskularisiert und entsprechen amorphem Inhalt bzw. Detritus [5].

Abb. 2
figure 2

Endometriose des Ovars mit typischer „ground glass appearance“ (a) und dopplersonographische Darstellung (b)

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Im Gegensatz zur Prämenopause weisen Endometriosezysten nach der Menopause häufiger papilläre Fortsätze auf, sind öfters mehrkammerig und der Zysteninhalt erscheint häufiger anechogen oder von gemischter Echogenität [13]. Außerdem besteht bei Vorliegen einer „Ground-glass“-Echogenität, die bei prämenopausalen Frauen typisch für Endometriome ist, bei postmenopausalen Frauen häufig ein Malignom [14]. Papilläre Fortsätze sollten mittels Dopplersonographie weiter abgeklärt werden und bei atypischem Erscheinungsbild bzw. Detektion von M‑Kriterien nach IOTA sollte eine operative Abklärung erfolgen [5].

Während der Schwangerschaft ist die Dezidualisierung von Endometriomen möglich, wodurch diese in der TVS vaskularisierte papilläre Fortsätze aufweisen, was die Differenzialdiagnose zu Malignomen erschwert (Abb. 3a, b; [15, 16]). Im Gegensatz zu malignomassoziierten papillären Fortsätzen weisen dezidualisierte Endometriome papilläre Strukturen mit rein rundlicher Form und glatter Kontur auf und zeigen eine Regression im Laufe der Schwangerschaft und Postpartalperiode [15]. Zusätzlich tritt bei dezidualisierten Endometriomen kein Aszites auf [15, 16]. Bei Verdacht auf ein dezidualisiertes Endometriom in der Schwangerschaft ist eine weitere Evaluierung durch einen Experten bzw. „expert sonographer“ ratsam.

Abb. 3
figure 3

Dezidualisiertes Endometriom mit mehreren kleinen papillären Fortsätzen (dünne Pfeile) sowie einem größeren papillären Fortsatz (breiter Pfeil; a), welcher in der dopplersonographischen Darstellung vaskularisiert ist (b)

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Bei Detektion eines Endometrioms ist eine weiterführende sonographische Abklärung hinsichtlich des Vorliegens einer TIE empfohlen, da Endometriosezysten des Ovars in 20 % der Fälle mit tief infiltrierenden Läsionen assoziiert sind [17, 18].

Tief infiltrierende Endometriose (TIE)

Bei der TIE handelt es sich um Läsionen mit Infiltration von diversen Beckenorganen wie Harnblasenwand, Rektum oder Colon sigmoideum, Sakrouterinligamenten (SUL), Vaginalwand oder Septum rectovaginale [19].

Empfehlenswert ist die systematische Darstellung der Strukturen im kleinen Becken. Diesbezüglich wurden im Jahr 2016 im Konsensuspapier der IDEA-Gruppe (International Deep Endometriosis Analysis Group) sowohl der Untersuchungsgang als auch sonographische Kriterien für TIE detailliert beschrieben [12]. Das vordere Kompartiment beinhaltet die Harnblase, den uterovesikalen Raum und die Ureteren [12]. Die Evaluierung der Harnblasenwand erfolgt bei leicht gefüllter Harnblase. Die TIE der Harnblasenwand erscheint sonographisch typischerweise als ein rundlicher, isoechogener Knoten, welcher zystische Areale beinhalten kann. Im Bereich der Plica vesicouterina zeigt sich die Harnblasenwand regulär oder irregulär begrenzt (Abb. 4a, b; [12, 20]). Am häufigsten sind Endometrioseherde der Harnblase im Bereich der Hinterwand zu finden, gefolgt von der Harnblasenbasis [21]. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2015 lag die gepoolte Sensitivität der TVS zur Detektion von Endometrioseherden im Bereich der Harnblase bei 62 % und deren Spezifität bei 100 %, wobei einzelne Studien eine Sensitivität von bis zu 100 % zeigten [22]. Additiv können vesikouterine Adhäsionen sichtbar sein (negatives „sliding sign“) bzw. beschrieben werden [12]. Die Visualisierung des pelvinen Abschnitts der Ureteren von deren Einmündung in die Harnblase bis circa 2–3 cm kranial der Kreuzung mit der A. uterina mittels TVS ist ebenso möglich und kann frühe Formen der TIE-assoziierten Ureterenobstruktion zeigen [23, 24], soll jedoch nicht die routinemäßige sonographische Kontrolle der Nieren ersetzen, um eine Hydronephrose auszuschließen [25].

Abb. 4
figure 4

Tief infiltrierender Endometrioseherd der Harnblase im Querschnitt (a) und im Längsschnitt (b)

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Im hinteren Kompartiment können die Sakrouterinligamente (SUL), die Vagina, das Septum rectovaginale, das anteriore Rektum, der rektosigmoidale Übergang sowie das Sigma sonographisch beurteilt werden [12]. Die Mukosa und Submukosa der normalen Darmwand stellt sich als echoreiche Schicht dar, während die Lamina muscularis propria echoarm erscheint. Tief infiltrierende Endometrioseherde, welche den Darm betreffen, können als hypo- bzw. anechogene Verdickungen im Bereich der Lamina muscularis propria oder als hypoechogene Knoten in diesem Bereich dargestellt werden (Abb. 5a, b; [12, 26]). Eine rezente Studie zeigt eine steile Lernkurve von ca. 40 supervidierten TVS-Untersuchungen in einem Endometriosezentrum bei einer notwendigen Prävalenz der Erkrankung von etwa 20 % [11]. Diese Läsionen können verschiedene Formen aufweisen, z. B. als Knoten mit einem länglichen Ausläufer oder bei Vorhandensein von Adhäsionen und Einziehungen als „Indian headdress sign“ in Erscheinung treten [12]. Kolorektale Endometrioseherde treten entweder isoliert auf oder aber als multifokale bzw. multizentrische Herde. Aus diesem Grund ist es wesentlich, alle einsehbaren Darmabschnitte zu untersuchen. Eine zusätzlich durchgeführte MRT kann zur Darstellung höher lokalisierter Endometrioseherde im Rahmen einer multifokalen oder multizentrischen Darmbeteiligung herangezogen werden [27]. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2016 konnte zeigen, dass die gepoolte Sensitivität der TVS zur Detektion von Darmendometrioseherden im Bereich des kleinen Beckens bei 91 % liegt und deren Spezifität bei 97 % [28]. Zur sonographischen Evaluierung des Grades einer Darmstenose bei TIE kann die Füllung des Rektums mit steriler Kochsalzlösung mithilfe eines Katheters hilfreich sein [29,30,31].

Abb. 5
figure 5

Transvaginalsonographische Darstellung eines Endometrioseherds des Rektums (Asterisk) mit normaler anteriorer Darmwand (2 Asteriske) und normaler posteriorer Darmwand (3 Asteriske; a) sowie Segmentresektat des Rektums mit tief infiltrierendem Endometrioseherd (b)

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Weitere Strukturen wie die SUL können in der TVS nur bei pathologischen Veränderungen visualisiert werden. Im Bereich der SUL ist TIE als echoarme Verdickung mit regulären oder irregulären Rändern zu sehen [12]. Auch Endometrioseherde der Vaginalwand (normale Sonoanatomie Abb. 6a) stellen sich in der TVS als hypoechogene Knoten mit glatter oder irregulärer Begrenzung oder als Verdickungen der Vaginalwand dar (Abb. 6b; [12]). Häufig ist eine Fortsetzung der TIE in das SRV, welches nach IDEA-Kriterien in der TVS im Normalfall als hyperechogene Schicht kaudal der Cervix uteri zwischen Vagina und Rektum zu sehen ist [12, 32]. Knoten in diesem Bereich zeigen sich ebenfalls hypoechogen mit glatter oder irregulärer Begrenzung (Abb. 7). Selten kann das SRV auch isoliert betroffen sein [12, 33]. Charakteristische „sanduhrförmige“ Knoten können in der TVS beobachtet werden, wenn sich Endometrioseherde von der anterioren Rektumwand bis in den hinteren Fornix vaginae ausbreiten [12]. Als Hilfestellung bei der Detektion von TIE-Herden kann die sogenannte „tenderness-guided“ TVS-Untersuchung angewandt werden, bei welcher die Patientin angibt, in welchen Bereichen sie einen vorsichtigen Druck mit der Vaginalsonde als schmerzhaft wahrnimmt [34,35,36].

Abb. 6
figure 6

Normale Sonoanatomie der Cervix uteri (2 Asteriske), der Vaginalwand (Plus), des Septum rectovaginale (SRV, Asterisk) und der anterioren Rektumwand (Raute; a); Cervix uteri (2 Asteriske), normale Vaginalwand (Asterisk), tief infiltrierende Endometriose (TIE) der Vagina (Plus) und TIE des Rektums (2 Pluszeichen; b)

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Abb. 7
figure 7

Tief infiltrierende Endometriose des Rektums (2 Pluszeichen) und der Vagina (Plus) mit kaudaler Fortsetzung ins Septum rectovaginale (SRV), welches sich kaudal der Cervix uteri (Asterisk) befindet

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Zur diagnostischen oder präoperativen sonographischen Evaluierung bzw. für das chirurgische „Staging“ der TIE wurde die #Enzian-Klassifikation entwickelt, welche eine genaue Beschreibung der TIE-Läsionen in den verschiedenen Kompartimenten ermöglicht und routinemäßig zur Anwendung kommen sollte [37]. Studien zur sonographischen Anwendbarkeit der #Enzian-Klassifikation laufen.

Endometriose außerhalb des kleinen Beckens

In seltenen Fällen können Endometrioseherde auch außerhalb des kleinen Beckens vorkommen. Wie bereits erwähnt können Endometrioseläsionen nicht nur im Rektum, sondern auch in anderen Abschnitten des Darms wie dem Dünndarm oder der Appendix vermiformis gefunden werden. Endometrioseherde können aber z. B. auch nach einer Sectio caesarea als sogenannte Bauchdeckenendometriose auftreten. In diesem Fall werden bei Palpation der Bauchdecke nahe der Sectionarbe ein oder mehrere derbe Knoten getastet, welche im subkutanen Fettgewebe und/oder der Muskulatur der Abdominalwand liegen und typischerweise v. a. während der Menstruation Schwellungen und Schmerzen verursachen [38]. Diese können mittels Abdominalsonographie als hypoechogene, inhomogene Läsionen dargestellt werden, welche eine irreguläre Begrenzung sowie echogene Punkte oder dicke echogene Stränge als sonographisches Korrelat der Fibrose aufweisen können oder aber zystisch oder multizystisch erscheinen [38]. Weichgewebsmalignome müssen bei einem raschen Wachstum und fehlender Schmerzhaftigkeit in diesem Bereich differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden [38]. Abgesehen von Sectionarben können z. B. auch Narben von Trokareinstichstellen oder Amniozenteseeinstichkanäle betroffen sein [38]. In anderen Lokalisationen, wie z. B. der Lunge, dem Zwerchfell oder dem Gehirn, ist eine Diagnose mittels Ultraschall nicht möglich. Hier ist bei Verdacht auf das Vorliegen eines Endometrioseherds eine Evaluierung mittels CT bzw. MRT durchzuführen [39].