Indikation

Differenzialdiagnose (DD) der Polydipsie und Polyurie mit verdünntem Harn: Diabetes insipidus centralis, Diabetes insipidus renalis oder psychogene Polydipsie.

Definition

Polyurie: Urinproduktion > 3 l pro Tag, osmotische Diurese: z. B. Hyperglykämie bei Diabetes mellitus, Polyurie bei verdünntem Harn: Primäre Polydipsie oder Diabetes insipidus.

Anamnese

Pharmaka, die die Diurese beeinflussen? Ein nephrogener Diabetes insipidus (DI) wird bei Erwachsenen meistens durch eine Lithiumtherapie oder eine Hyperkalzämie ausgelöst. Beginn der Symptome (v. a. Nykturie) beim zentralen DI abrupt, bei primärer Polydipsie eher graduell.

Screening

Elektrolyte im Serum, Plasmaosmolalität, Harnosmolalität

  • Normale Natriumkonzentration bei Harnosmolalität > 600 (–800) mosmol/kg: klinisch relevanter DI ausgeschlossen

  • Hypernatriämie (>145 mmol/l) bei verdünntem Harn (Harnosmolalität geringer als Plasmaosmolalität): Diabetes insipidus gesichert

  • Hyponatriämie (<137 mmol/l) bei verdünntem Harn (weniger als die Hälfte der Plasmaosmolalität): primäre Polydipsie

Testprinzip Durstversuch

Bei Flüssigkeitskarenz sinkt durch ADH-Ausschüttung die Diurese, die Harnosmolalität steigt, wohingegen die Plasmaosmolalität konstant bleibt. Bei einer Plasmaosmolalität > 295–300 mosmol/kg oder einer Serumnatriumkonzentration > 145 mmol/l ist die ADH-Wirkung auf die Niere maximal. Bei Vorliegen eines Diabetes insipidus (zentral und renal) ist die Regulation gestört und bei länger bestehender psychogener Polydipsie beeinträchtigt.

Abbruchkriterien: Der Durstversuch wird fortgesetzt, bis eines der genannten Kriterien erreicht wird:

  1. 1.

    Die Harnosmolalität erreicht einen normalen Wert: >600(–800) mosmol/kg.

  2. 2.

    Die Harnosmolalität erreicht ein Plateau über 2–3 Messungen, während die Plasmaosmolalität weiter steigt.

  3. 3.

    Die Plasmaosmolalität steigt über ≥295–300 mosmol/kg, und/oder Serum-Na steigt über >145 mmol/l.

  4. 4.

    Gewichtsverlust > 3 % des Ausgangsgewichts.

  5. 5.

    Erheblicher Blutdruckabfall mit Kreislaufdysregulation oder Pulsanstieg.

Nur bei Nachweis eines Diabetes insipidus (= Erreichen der Kriterien 2., 3. oder 4.) wird zusätzlich untersucht, ob die Niere auf das synthetische ADH-Analogon DDAVP anspricht (DD: DI renalis).

Standardtest

Der Test beginnt am Morgen (ca. 8 Uhr). Der Patient darf ein leichtes Frühstück zu sich nehmen, Flüssigkeit ad libitum, kein Kaffee. Der Patient muss kontinuierlich unter Observanz sein. Test erklären und „persönlichen“ Harnsammelbehälter aushändigen.

  • Der Patient wird gewogen und eine Blutentnahme sowie Urinprobe zur Bestimmung der Plasma- und Harnosmolalität (Ausgangswerte) sowie der Plasmanatriumkonzentration gewonnen. Bestimmung der ADH- oder Copeptinkonzentration am Beginn und bei Abbruch (Abb. 1).

  • Während der bis zu 12-stündigen Durstphase werden stündlich Harnmenge, Harnosmolalität, Serumnatrium, Plasmaosmolalität, Körpergewicht, Puls, Blutdruck (NACH der Harnabgabe) gemessen. Bei uns hat sich zusätzlich zum Versand der Proben ins Labor ein „Online“-Monitoring der Elektrolyte mittels Blutgasanalysegerät bewährt, um einen möglichen raschen Anstieg der Natriumkonzentration nicht zu übersehen.

  • Am Ende des Tests werden Harnosmolalität, Elektrolyte, Serumnatrium, ADH/Copeptin, Körpergewicht, Puls, Blutdruck gemessen.

  • Dann werden bei Diagnose eines Diabetes insipidus 4 µg Desmopressin (Minirin©) s. c. oder i. v. verabreicht und die Harnosmolalität nach 1 und 2 h gemessen.

Abb. 1
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Protokoll des Durstversuchs

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Bewertung

Um die Auswertbarkeit des Tests nicht zu gefährden, darf Desmopressin erst verabreicht werden, wenn das Vorliegen eines Diabetes insipidus festgestellt wurde (Abbruchkriterien 2 und/oder 3 erfüllt).

  • Diabetes insipidus centralis:

    • Copeptin ist in der Gegenwart einer klaren Hypernatriämie (>146 mmol/l) niedrig (<4,9 pmol/l)

    • Partiell: Anstieg der Harnosmolalität 15–50 % nach DDAVP

    • Komplett: Anstieg der Harnosmolalität 50–100 % nach DDAVP

  • Diabetes insipidus renalis

    • Copeptin ist klar erhöht (>21,4 pmol/l)

    • Partiell: geringer Anstieg der Harnosmolalität nach DDAVP

    • Komplett: kein Anstieg der Harnosmolalität nach DDAVP

  • Primäre Polydipsie:

    • Bei langdauernder psychogener Polydipsie mit extremen Trinkmengen kommt es zu einer Ausschwemmung des renalen Salzgradienten und damit trotz adäquater ADH-Freisetzung zu einer verminderten maximalen Konzentrationsfähigkeit des Harns (500–600 mosmol/l) im Gegensatz zu >800 mosmol/l bei Gesunden.