Definizione di variabilità glicemica

Con il termine variabilità glicemica (VG) si intende l’andamento delle medie della glicemia, in termini di frequenza e ampiezza delle relative oscillazioni. Quando si parla di VG ci si può riferire a diversi concetti: mediante automonitoraggio capillare si valuta la variabilità inter-giornaliera a digiuno e nel post-prandiale, mentre con i sistemi Flash Glucose Monitoring (FGM) e Continuous Glucose Monitoring (CGM), di recente introduzione, si è in grado di valutare la variabilità intra-giornaliera.

Valutazione della variabilità glicemica

L’automonitoraggio capillare fornisce informazioni limitate sull’andamento giornaliero della glicemia, in quanto presenta diverse criticità legate alla modalità e alla costanza delle rilevazioni, alla limitata disponibilità di presidi e alla mancanza di informazioni sui valori glicemici tra le rilevazioni.

Gli indicatori di VG sono svariati, alcuni di più comune utilizzo, glicemia media, deviazione standard, coefficiente di variazione, e altri più complessi.

Con l’arrivo dei sistemi di FGM e CGM, sono stati introdotti degli indicatori di qualità del controllo glicemico e della variabilità, calcolati automaticamente da software dedicati. Nel 2019, durante il meeting annuale dell’Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD), sono state elaborate delle raccomandazioni riguardo i parametri principali da valutare in corso di CGM [1]: glicemia media, emoglobina glicata stimata (Glucose Management Indicator, GMI), coefficiente di variazione (CV), percentuale di utilizzo del sensore (raccomandato >70%) e tempo trascorso all’interno, al di sotto e al di sopra del range desiderabile, rispettivamente Time in Range (TIR), Time Below Range (TBR) e Time Above Range (TAR). La stessa Consensus definisce i parametri di riferimento per TIR, TAR e TBR per diverse categorie di pazienti diabetici (tipo 1 e tipo 2, pazienti fragili e pazienti in gravidanza), come riportato nella Figura 1. Queste metriche standardizzate, di facile lettura, sono riportate tutte nell’Ambulatory Glucose Profile (AGP) report (Fig. 2) e sono utili per identificare criticità e/o obiettivi terapeutici individuali.

Fig. 1
figure 1

Parametri di riferimento per TIR, TAR e TBR per diverse categorie di pazienti diabetici. Modificata da [1]

Full size image
Fig. 2
figure 2

Esempio di report da CGM. Modificata da [1]

Full size image

Variabilità glicemica, compenso glicometabolico e complicanze

Negli ultimi anni è stato ipotizzato che l’instabilità glicemica possa correlare con lo sviluppo di complicanze in misura maggiore rispetto all’emoglobina glicata (HbA1c), che per lungo tempo è stato l’unico parametro per cui era stata dimostrata una forte correlazione con le complicanze croniche del diabete. Alcuni studi hanno dimostrato che gli effetti dannosi della VG [2–4] potrebbero essere dovuti all’esposizione di tessuti e cellule a un eccesso di radicali liberi, con aumento dello stress ossidativo, disfunzione endoteliale e infiammazione; tuttavia le evidenze definitive sono ancora limitate [5]. Un’eccessiva VG a breve termine, inoltre, anche in presenza di livelli di HbA1c vicini al target, può contribuire al rischio di ipoglicemia e questo rischio è maggiore quando la glicemia media è bassa o se la deviazione standard intorno alla glicemia media è ampia; si è visto che l’incidenza di ipoglicemie è da tre a sei volte maggiore in pazienti che, in corso di CGM, presentano una CV superiore al 36%, indipendentemente dal tipo di diabete e/o dal trattamento farmacologico [3].

La gestione del diabete, quindi, non deve essere più mirata al solo raggiungimento del target di HbA1c, ma si devono mettere in atto strategie, farmacologiche e non, che riducano le fluttuazioni glicemiche [4], al fine di limitare il rischio di complicanze e migliorare la qualità di vita del paziente.