Introduzione

La chirurgia metabolica è oggi considerata la terapia a lungo termine più efficace per la cura dell’obesità e il suo utilizzo è raccomandato dalle linee guida internazionali per la gestione dei pazienti adulti affetti da obesità [1].

La chirurgia metabolica è arrivata, ad oggi, ad avere robustezza e solidità di dati per poter parlare finalmente di effetti a lungo termine, non solo per quanto riguarda l’andamento del peso corporeo, ma anche per la gestione delle comorbidità associate all’obesità e per tutti gli aspetti nutrizionali e psicologici che coinvolgono il paziente con obesità sottoposto a chirurgia metabolica.

Negli ultimissimi anni, sono comparsi in letteratura i primi studi con dati di follow-up molto lunghi, fino a 40 anni, che hanno considerato diversi aspetti legati alla chirurgia metabolica. Un dato molto rilevante, emerso dagli ultimissimi studi, è che l’aspettativa di vita dei pazienti obesi, sottoposti a chirurgia bariatrica, risulta significativamente più lunga, di circa 3 anni, dei pazienti con obesità non operati e che rimangono in eccesso ponderale per tutta la vita [2].

Inoltre, diversi lavori, hanno valutato l’incidenza di nuovi casi di cancro confrontando gli obesi operati rispetto a quelli gestiti con approccio conservativo, documentando che l’incidenza di cancro era 9,1 per 1000 persone per anno nei pazienti obesi operati di chirurgia bariatrica rispetto a 14,1 per 1000 persone per anno negli obesi non operati [3].

I pazienti sottoposti a intervento bariatrico possono andare incontro a nuovi specifici e molteplici problemi clinici dopo l’intervento chirurgico. Giusto per citarne alcuni, le abitudini alimentari devono adattarsi alla nuova fisiologia gastrointestinale; particolari deficit nutrizionali possono insorgere a seconda del tipo di procedura bariatrica; può cambiare la gestione di altre malattie associate all’obesità con la necessità di modulare, in base al dimagrimento ottenuto, alcuni aspetti legati alla farmacocinetica dei farmaci assunti; problemi specifici possono insorgere nelle donne durante la gravidanza; i pazienti possono sperimentare alcune difficoltà psicologiche nell’adattarsi ai profondi cambiamenti del comportamento alimentare e dell’immagine corporea; il recupero del peso, problema noto soprattutto nel follow-up a lungo termine, necessita di specifici programmi di prevenzione e gestione.

Per tutte queste ragioni, in seguito a un intervento di chirurgia bariatrica è necessaria una gestione multidisciplinare a lungo termine ed è imperativa, per i centri bariatrici, la fornitura di un programma di follow-up adeguato per tutti i pazienti operati che possa tener conto di tutti gli aspetti citati.

Alla luce di questi problemi molto pratici e reali, le società scientifiche internazionali, prime fra tutte la Società Europea per lo Studio dell’Obesità (European Association Study of Obesity, EASO), hanno deciso di produrre e diffondere un documento contenente raccomandazioni pratiche per la gestione di pazienti post chirurgia bariatrica, soprattutto nel follow-up a lungo termine [4].

Management nutrizionale e supplementazione dei micronutrienti

I pazienti bariatrici dovrebbero ricevere una periodica consulenza nutrizionale da parte di un medico nutrizionista o di un dietista. Il focus della consulenza dietetica dovrebbe essere incentrato sull’adattamento dei pazienti a un nuovo comportamento alimentare legato alla procedura chirurgica effettuata e tener sempre in considerazione gli aspetti, non solo quantitativi in generale, ma anche qualitativi di una sana dieta ricca di nutrienti, soprattutto nel lungo termine.

L’integrazione multiminerale e multivitaminica, a lungo termine, dovrebbe essere prescritta a ogni paziente dopo chirurgia bariatrica e in maniera personalizzata a seconda della procedura chirurgica. La sorveglianza periodica con esami di laboratorio per intercettare eventuali carenze nutrizionali è raccomandata per tutta la vita.

Diversi studi scientifici hanno dimostrato che i pazienti obesi sviluppano spesso delle carenze di micronutrienti, in maniera direttamente proporzionale al grado di obesità, già prima dell’intervento bariatrico. È importante sottolineare come l’apporto nutrizionale, proveniente da alimenti ipercalorici, non necessariamente porta a una quantità adeguata di vitamine, minerali e micronutrienti per l’organismo. In altre parole, individui con obesità e sovrappeso spesso consumano meno frutta e verdura in favore di cibi nutrizionalmente più elaborati ma di scarsa qualità. Per queste motivazioni, l’approccio nutrizionale mirato alla correzione di eventuali carenze dovrebbe iniziare prima dell’intervento bariatrico e proseguire per tutta la vita del paziente (Fig. 1).

Fig. 1
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Carenze nutrizionali prima e dopo l’intervento di chirurgia bariatrica

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Nel follow-up di un paziente bariatrico, secondo alcuni studi, l’anemia è presente dal 33 al 49% dei pazienti nei due anni successivi all’intervento. Una delle cause più comuni di anemia dopo la chirurgia bariatrica è la carenza di vitamina B12, che si sviluppa a causa del suo scarso assorbimento, in quanto i principali siti di assorbimento di questa vitamina vengono bypassati a seguito della procedura chirurgica. In genere, l’organismo manifesta i sintomi da carenza di vitamina B12 dopo un certo periodo di tempo poiché le riserve corporee di B12 sono considerevoli, e i sintomi clinici compaiono quando le riserve si riducono del 5–10% rispetto ai depositi iniziali. La carenza di acido folico è un altro aspetto da considerare negli individui dopo chirurgia bariatrica e colpisce dal 9 al 39% degli individui sottoposti rispettivamente a procedure restrittive o malassorbitive. L’acido folico viene assorbito in tutto l’intestino tenue e la sua carenza può essere facilmente corretta mediante la supplementazione orale. La carenza di vitamina D, con una prevalenza che va dal 10 al 73% dopo le diverse procedure è principalmente dovuta alla riduzione dell’assorbimento di calcio poiché i principali siti di assorbimento, il duodeno e il digiuno prossimale, vengono bypassati durante l’intervento chirurgico. La supplementazione di vitamina D è richiesta per tutto il follow-up a lungo termine e in generale il fabbisogno si attesta su 2.000–4.000 UI giornaliere.

La consulenza nutrizionale dovrebbe affrontare il problema dell’assunzione delle proteine. In particolare, nei primi mesi dopo l’intervento chirurgico, un apporto proteico minimo di 60 g/giorno e fino a 1,5 g/kg di peso corporeo ideale dovrebbe essere l’obbiettivo da raggiungere. L’uso di integratori proteici liquidi (30 g/die) può favorire un adeguato apporto proteico in un primo periodo dopo l’intervento chirurgico [5].

Attività fisica

L’attività fisica regolare dovrebbe essere incoraggiata da subito dopo il trattamento bariatrico, iniziando già nei giorni che seguono il recupero dopo l’intervento chirurgico. Per tutto il follow-up, ai pazienti si consiglia di praticare una moderata attività fisica aerobica a includere da un minimo di 150 minuti a settimana a un obiettivo di 300 minuti a settimana, compreso anche l’allenamento di forza muscolare (esercizio anaerobico) due o tre volte alla settimana.

Gestione delle comorbidità

Diabete mellito

La chirurgia metabolica ha un profondo impatto sul diabete tipo 2 (DM2), in termini di risoluzione della patologia o di un suo miglioramento, con inevitabili conseguenze sulla gestione clinica e farmacologica nel follow-up a lungo termine. L’attenzione al diabete inizia già da prima dell’intervento chirurgico, nella fase preparatoria, in cui è necessario studiare tutti i pazienti obesi per la presenza o meno del diabete e in cui, in quelli con diabete noto, è raccomandato ottimizzare il compenso glicemico prima dell’intervento stesso.

Evidenze aneddotiche di miglioramento del controllo glicemico dopo chirurgia gastrointestinale nei pazienti sottoposti a resezione gastrica per ulcera peptica o per cancro gastrico era stato segnalato già nella prima metà del XX secolo [6]. All’inizio degli anni ’80, i chirurghi si accorsero che molti pazienti con DM2 sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB) andavano incontro a risoluzione del diabete di tipo 2. Pories e collaboratori condussero uno studio retrospettivo su circa 300 pazienti con diabete di tipo 2 o ridotta tolleranza al glucosio sottoposti a RYGB [7]. Di questi pazienti, il 91% manteneva livelli normali di glicemia a digiuno e emoglobina glicata, con un follow-up fino a 14 anni e coloro i quali non andavano incontro a remissione erano più anziani e avevano il diabete da più anni.

La letteratura recente è concorde nel sostenere che il tasso di remissione del diabete di tipo 2 dopo chirurgia bariatrica varia a seconda della procedura chirurgica; le procedure malassorbitive, come il RYGB e la diversione bilio-pancreatica (BPD), si sono dimostrate più efficaci delle procedure strettamente restrittive, come la gastrectomia a manica verticale (VSG) o il bendaggio gastrico regolabile (AGB) per quel che concerne la remissione della patologia diabetica. Una meta-analisi di 621 studi pubblicati tra il 1990 e il 2006, inclusi 135.246 pazienti sottoposti a AGB, gastroplastica, RYGB o BPD, ha mostrato che il 78,1% dei soggetti ha avuto una risoluzione del diabete di tipo 2 e l’86,6% ha avuto un miglioramento o una risoluzione dopo l’intervento chirurgico. La durata del follow-up dopo l’intervento chirurgico variava tra gli studi da 1 anno a 15 anni. Sfortunatamente, la maggior parte degli studi era di breve durata e spesso riportava dati dopo con meno di 2 anni di follow-up. Quando stratificato per procedura, la BPD ha portato alla risoluzione del diabete di tipo 2 nel 95,1% dei pazienti, RYGB nel 80,3%, gastroplastica nel 79,7% e AGB nel 56,7% 1 anno dopo l’intervento chirurgico [8].

La Sleeve Gastrectomy (SG), procedura restrittiva che ha conquistato un suo ruolo indipendente nello scenario di tutte le procedure chirurgiche negli ultimi anni, ha ottenuto alti livelli di remissione del diabete, collocandosi in alcuni studi quasi al pari del RYGB che rimane però, ad oggi, la procedura più eseguita e con il più elevato tasso di remissione. Una metanalisi molto recente [9], che ha incluso 10 studi per un totale di circa 780 pazienti operati di RYGB o SG, ha avuto proprio l’obiettivo di valutare la remissione del diabete a 1 anno, 3 anni e 5 anni dopo ciascuna procedura. Questa meta-analisi ha rilevato che RYGB è associato a una più alta remissione del diabete a 1 anno di circa il 20% rispetto alla SG. Nessuna differenza è stata trovata a 3 anni. Alla valutazione a 5 anni c’era una maggiore possibilità di ottenere la remissione a favore di RYGB, quando si considerano solo criteri più stringenti. Perciò, entrambe le procedure possono essere considerate efficaci nella gestione dell’obesità e del diabete di tipo 2, con RYGB più efficace sulla remissione nel breve termine, ma senza nessuna significativa differenza se si considerano i risultati a 2–5 anni. Gli autori hanno riconosciuto che le definizioni di remissione del diabete variavano tra gli studi e che le soglie di glicemia e di glicata usate per definire la remissione può influenzare profondamente i risultati, rendendo difficile il confronto tra i diversi studi.

In uno studio con un follow-up a tre anni della più ampia coorte di pazienti randomizzati a chirurgia bariatrica o approccio medico conservativo, i dati dimostrano che la chirurgia metabolica/bariatrica è più efficace e duratura rispetto all’intervento medico farmacologico e sullo stile di vita nella remissione del DM2, includendo anche i pazienti con obesità di classe I, per i quali la chirurgia non è ampiamente utilizzata [10].

Il concetto di remissione del diabete, ad ogni modo, rimane grande oggetto di dibattito in tutta la letteratura internazionale. Ad oggi, non esistono criteri standardizzati per definire la remissione della patologia diabetica. La maggior parte degli autori si orienta verso una remissione parziale o completa a seconda che, dopo almeno due anni di follow-up, l’emoglobina glicata sia inferiore a 6,5 o 6%, rispettivamente, e la glicemia a digiuno inferiore a 126 o 100 mg/dl, rispettivamente, in assenza di terapia ipoglicemizzante da almeno un anno [11]. Ciò che, effettivamente, viene confermato da molti studi e autori, è che la remissione del diabete dopo chirurgia metabolica è tanto più probabile quanto minore è la durata del diabete, quanto minore è il grado di scompenso glicemico, quanto minore è l’età e quanto più alta sia la riserva beta cellulare, il tutto valutato prima dell’intervento chirurgico [12].

Ipertensione arteriosa

In generale, la chirurgia bariatrica è stata associata a un tasso più elevato di remissione dell’ipertensione (19,5%) e a un tasso inferiore di nuova insorgenza di casi di ipertensione (8,7%).

La pressione arteriosa tende a subire delle modificazioni significative già nella prima settimana dopo l’intervento, per cui si rende necessario un attivo monitoraggio con un tempestivo adeguamento di farmaci antipertensivi. Bisogna evitare i diuretici nelle prime fasi per l’alto rischio di disidratazione. Nel follow-up a lungo termine è necessaria una sorveglianza continua della pressione arteriosa a causa dell’elevato rischio di recidiva nel tempo. Il trattamento dell’ipertensione a lungo termine dovrebbe essere rispettato seguendo le attuali linee guida generali, possibilmente evitando antipertensivi con un noto effetto sfavorevole sul peso corporeo. Nei pazienti in cui l’ipertensione sembra essersi risolta, la sorveglianza continua dovrebbe essere guidata da raccomandazioni per la fascia di età specifica [4].

Dislipidemia

I farmaci ipolipemizzanti non devono essere interrotti dopo l’intervento chirurgico a meno che non sia chiaramente indicato. Pazienti con dislipidemia devono essere seguiti periodicamente in base allo stato di rischio cardiovascolare, rivalutato periodicamente [4].

La gravidanza dopo la chirurgia bariatrica

La gravidanza non è raccomandata nei primi 12–18 mesi successivi alla chirurgia bariatrica, in modo che il feto non risenta della rapida perdita di peso della madre e in modo che le donne possano raggiungere i propri obiettivi di calo ponderale prima di affrontare una gravidanza. L’assistenza prenatale dovrebbe essere offerta in un centro specializzato con esperienza nella gestione della gravidanza dopo intervento chirurgico bariatrico, tramite un team multidisciplinare specializzato di assistenza prenatale. L’integrazione di micronutrienti dovrebbe essere fornita a tutte le donne in gravidanza dopo chirurgia bariatrica, sotto forma di preparazione multivitaminica prenatale, iniezioni di vitamina B12 e supplementi orali di calcio. Inoltre, dovrebbe essere offerto lo screening per il diabete gestazionale, sottolineando che, in questi casi, il convenzionale carico orale di glucosio con i classici 75 gr di glucosio andrebbe evitato a causa della sovvertita anatomia gastrointestinale che può alterare il transito del glucosio e rendere il test diagnostico troppo differente dai test standard di riferimento. In alternativa, dovrebbe essere utilizzato il monitoraggio della glicemia capillare [4].

La farmacoterapia dopo la chirurgia bariatrica

I potenziali effetti e le conseguenze che qualsiasi procedura bariatrica può avere sull’assorbimento e sull’azione dei farmaci dovrebbero essere attentamente considerati prima dell’intervento chirurgico, soprattutto per farmaci in cui i cambiamenti nella farmacocinetica e farmacodinamica possono avere criticità sulle condizioni dei pazienti o possono causare effetti avversi significativi. Dopo l’intervento chirurgico, i livelli plasmatici di alcuni farmaci devono essere controllati più frequentemente, soprattutto per quei farmaci che richiedono un adeguato livello plasmatico per il loro meccanismo d’azione. Se possibile, dovrebbero essere utilizzate formulazioni orali liquide di forme farmaceutiche precedentemente assunte come solide per almeno 2 mesi dopo l’intervento chirurgico. Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), corticosteroidi e altri farmaci che possono causare danni gastrici dovrebbe essere evitati. I contraccettivi orali possono essere sostituiti da contraccettivi non orali (transdermici) a causa della ridotta efficacia soprattutto dopo le procedure malassorbitive [4].

Recupero del peso e insufficiente perdita di peso: prevenzione e trattamento

Circa il 20–25% dei pazienti sottoposti a chirurgia metabolica va incontro a un recupero del peso corporeo (Weight Regain, WR) dopo aver raggiunto il nadir del calo ponderale che si verifica, generalmente, tra 18 e 24 mesi dopo l’intervento. Inoltre, un’insufficiente perdita di peso (Insufficient Weight Loss, IWL) minore del 50% è la causa più comune di revisione chirurgica a distanza di anni dall’intervento. Sono stati individuati diversi meccanismi che contribuiscono al WR dopo chirurgia bariatrica. Questi includono meccanismi ormonali (modificazioni di ormoni gastrointestinali come ghrelina, PYY e GLP1), la scarsa aderenza al piano nutrizionale (aumento calorico, grazing, scelta sbagliata dei macronutrienti), la sedentarietà, problematiche psicologiche (depressione, binge eating disorder, BED, disturbi psicotici). Anche alcuni meccanismi chirurgici sono implicati nel WR, ad esempio l’allargamento della tasca gastrica, la dilatazione della gastrodigiunostomia o la fistola gastrogastrica [13]. I principali predittori di WR o IWL sono l’età e il BMI più elevati prima dell’intervento, il genere maschile, disturbi del comportamento alimentare e comorbidità dell’obesità [14]. A causa della complessa eziologia di WR e IWL, un approccio multidisciplinare garantisce maggiormente un efficace successo a lungo termine. Individuare alcuni fattori predisponenti al WR o al IWL potrebbe migliorare i risultati a lungo termine (Tab. 1).

Tabella 1 Cause, predittori e trattamento del recupero del peso corporeo (Weight regain, WR). BED, disturbo da alimentazione incontrollata; \(SG\), sleeve gastrectomy; GBP, gastric bypass; DBP, biliopancreatic diversion
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È anche importante sottolineare che il WR è associato al deterioramento della qualità della vita e della ricomparsa o peggioramento delle comorbilità associate all’obesità, ad esempio, ipertensione e diabete di tipo 2 che richiedono un attento monitoraggio e una gestione appropriata. La gestione del WR a lungo termine prevede la terapia cognitivo-comportamentale con frequenti richiami di counseling sullo stile di vita, approcci farmacologici approvati per l’obesità e, in alcuni casi, revisioni chirurgiche come conversioni da procedure restrittive a procedure malassorbitive.

Conclusioni

La chirurgia metabolica è oggi la terapia a lungo termine più efficace per la gestione dei pazienti con obesità. È sicura ed efficace ma può causare nuovi problemi clinici e associarsi a nuove specifiche esigenze in ambito di prevenzione, di diagnosi e di terapia. Un programma multidisciplinare di follow-up post-bariatrico dovrebbe essere parte integrante del percorso clinico presso i Centri che erogano la chirurgia bariatrica e dovrebbe essere offerto a tutti i pazienti operati. Tuttavia, dato il crescente numero di pazienti post-bariatrici, sarebbe auspicabile trasferire il programma di follow-up a tutte le figure chiamate in causa per la gestione dell’obesità (endocrinologi, medici di medicina generale, dietisti, psicologi, ginecologi). Al fine di un’assistenza appropriata, i professionisti dovranno acquisire conoscenze specifiche e competenze relative alla gestione dei pazienti post-bariatrici, rimanendo, nel follow-up a lungo termine, di pertinenza dei centri ultraspecializzati solo la gestione dei casi più complessi.