Introduzione

L’iperparatiroidismo primario (IPP) è uno dei disordini endocrinologici più comuni ed è causato dall’eccessiva secrezione di paratormone (PTH) da parte di una o più ghiandole paratiroidi. Il corredo clinico-sintomatologico riconducibile a eccessivi valori ematici di PTH comprende nefrolitiasi ricorrenti, profonda stanchezza, osteoporosi, fragilità ossea ed è causato da uno squilibrio nei valori ematici degli ioni calcio e fosforo (ipercalcemia e ipofosfatemia). Pazienti con iperparatiroidismo primario hanno una ridotta aspettativa di vita e l’unica terapia in grado di risolvere questa condizione è la chirurgia [1, 2].

La paratiroidectomia è una procedura chirurgica in uso ormai da un secolo, il cui successo terapeutico è strettamente correlato all’identificazione della ghiandola o delle ghiandole paratiroidee iperfunzionanti [3]. La tecnica chirurgica standard prevedeva la rimozione di una o più ghiandole paratiroidi, sulla base del loro aspetto aumentato all’esplorazione chirurgica [4]. Tale approccio è ormai desueto, grazie all’ampia disponibilità di moderne tecniche di imaging che permettono, in una grandissima percentuale di pazienti, l’identificazione pre-chirurgica della ghiandola iperfunzionante, indirizzando così il chirurgo a una rimozione selettiva. Infatti, l’utilizzo dell’ecografia del collo, della risonanza magnetica e, soprattutto, della scintigrafia delle paratiroidi ha permesso di passare a un approccio chirurgico mini-invasivo (dall’inglese MIP, ovvero Minimally Invasive Parathyroidectomy), con conseguente riduzione dimensionale dell’incisione chirurgica, del grado di dissezione dei livelli del collo, del dolore postoperatorio e della durata della degenza ospedaliera [3].

L’ultima frontiera della paratiroidectomia è la MIP-radioguidata. Attraverso l’utilizzo di un radiotracciante in grado di concentrarsi nelle ghiandole paratiroidi, il chirurgo può identificare e rimuovere selettivamente la ghiandola iperfunzionante, riducendo ulteriormente i rischi chirurgici (in particolare la rimozione di un bersaglio errato) e post-chirurgici. Tale approccio, seppur ancora caratterizzato da una grande variabilità tra i vari centri che lo applicano, rappresenta, in prospettiva, un’ottima opportunità per migliorare ulteriormente questa frequente procedura chirurgica [5].

Scintigrafia delle paratiroidi e MIP-radioguidata, qual è il miglior setting?

Il prototipo di paziente che più di tutti può avvantaggiarsi dall’utilizzo di una MIP-radioguidata è il paziente con adenoma solitario di una paratiroide, già visualizzato alla scintigrafia con 99mTc-sestamibi [3]. La scintigrafia delle paratiroidi può essere eseguita sia con tecnica dual-phase, che con tecnica dual tracer. La prima tecnica prevede il confronto tra due immagini planari del collo e del torace eseguite, rispettivamente, a distanza di pochi minuti dall’iniezione endovena di 99mTc-sestamibi e dopo 2–3 ore dalla stessa. Alla base della razionalità di questa tecnica c’è il diverso wash-out che caratterizza il normale tessuto tiroideo (wash-out rapido), rispetto a una ghiandola paratiroidea iperfunzionante (wash-out ritardato). La tecnica dual tracer (o di sottrazione) prevede invece il confronto tra una prima immagine, ottenuta dopo somministrazione di un radiotracciante a tropismo tiroideo (in genere 99mTc-pertecnetato, o, più raramente, 123I), con una seconda immagine selezionata da un set di immagini acquisite dopo somministrazione di 99mTc-sestamibi (generalmente 7 immagini planari dinamiche, della durata ciascuna di 5 minuti). Dalla sottrazione delle immagini sestimibi-pertecnetato si visualizza, con buona accuratezza, la sede anatomica della paratiroide iperfunzionante. In entrambi i casi, la visualizzazione della paratiroide iperfunzionante permette al chirurgo di eseguire una MIP [6].

Sulla scorta di ulteriori numerose esperienze di chirurgia radioguidata per svariate indicazioni, negli ultimi anni è stata sperimentata in numerosi centri la radiolocalizzazione della paratiroide iperfunzionante e la successiva chirurgia radioguidata [5]. La tecnica più utilizzata prevede l’iniezione di 99mTc-sestamibi 2–3 ore prima dell’incisione chirurgica, quando il wash-out differenziale di radiotracciante tra tiroide e paratiroide presenta il suo momento più favorevole. Il chirurgo andrà, quindi, a inserire la sonda gamma all’interno dell’incisione chirurgica, effettuata in corrispondenza della presunta posizione dell’adenoma paratiroideo. La presenza di un rapporto di conteggi tra paratiroide e tiroide superiore a 1,5 e tra paratiroide e fondo superiore a 2,5–4,5 risulta suggestivo per localizzazione di adenoma paratiroideo. L’utilizzo di questa tecnica consente di ridurre al minimo l’asportazione di reperti riconducibili a falsi positivi scintigrafici. Al termine della rimozione della ghiandola paratiroide, il chirurgo generalmente esegue un controllo della radioattività residua in corrispondenza dei quattro quadranti della tiroide per escludere la possibile concomitante presenza di una seconda ghiandola paratiroidea iperfunzionante, frequente in caso di iperplasia paratiroidea [3, 6].

Come ottimizzare la procedura?

La paratiroidectomia radioguidata ha ancora ampi margini di miglioramento. In primo luogo, la tecnica con 99mTc-sestamibi è effettuabile preferibilmente in pazienti con scintigrafia positiva, anche se alcuni recenti lavori hanno riportato la potenziale applicazione di questa tecnica anche in pazienti con scintigrafia negativa [5]. La necessità di un imaging basale implica l’esecuzione di due somministrazioni di radiofarmaco (una diagnostica e una per la chirurgia radioguidata), con una dose assorbita complessiva per il paziente di 15–20 mSv. Inoltre, l’attività di 99mTc-sestamibi iniettata per consentire la chirurgia radioguidata è solitamente un’attività pari a quella somministrata per scopi diagnostici e ciò implica una discreta esposizione dosimetrica per il personale di sala operatoria.

Per ovviare a queste problematiche alcuni centri hanno recentemente proposto una diversa tecnica di paratiroidectomia radioguidata, del tutto simile alla procedura medico nucleare di radiochirurgia di un nodulo mammario non palpabile (ROLL-like) (Fig. 1) [7, 8]. In questo caso si procede all’identificazione della paratiroide iperfunzionante mediante scintigrafia paratiroidea o, più recentemente, con PET/CT con 18F-Colina. A seguire, nei casi in cui la paratiroide identificata dall’imaging molecolare sia visualizzabile ecograficamente, si procede alla somministrazione, sotto guida ecografica e all’interno della paratiroide, di un’attività di 60–100 MBq di macroaggregati di albumina marcati con 99mTc (99mTc-MAA). Il chirurgo, il giorno successivo alla somministrazione ecografica, andrà a localizzare tramite la sonda gamma la paratiroide radiomarcata. Questa tecnica permette di ridurre il margine di errore intraoperatorio, eliminando di fatto la radioattività di fondo e concentrandola pressoché completamente all’interno dell’adenoma paratiroideo [7]. Nell’esperienza del centro di Ferrara, la paratiroidectomia ROLL-like è stata eseguita in 20 pazienti con scintigrafia ed ecografia del collo positive per paratiroidi iperfunzionanti. I risultati sono stati eccellenti, con un rate di asportazione della paratiroide iperfunzionante del 100% (11 adenomi, 9 iperplasie delle paratiroidi) [9]. La tecnica ROLL-like permette, inoltre, di ridurre la radioesposizione del personale di sala operatoria, poiché è sufficiente un’attività minore da somministrare rispetto a quella necessaria nel caso in cui si utilizzi la tecnica standard con 99mTc-sestamibi. Fonte di potenziale errore di questa tecnica è, ovviamente, la corretta identificazione ecografica della paratiroide visualizzata scintigraficamente, la cui mancata visualizzazione costituisce una controindicazione assoluta all’esecuzione di questa procedura [8].

Fig. 1
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(a) Scintigrafia delle paratiroidi con tecnica di sottrazione in paziente con iperparatiroidismo primario. La paziente è stata indirizzata a scintigrafia delle paratiroidi per sospetto ecografico di paratiroide iperfunzionante posteriore al lobo inferiore di sinistra, confermata dall’immagine medico nucleare. Previa iniezione sotto guida ecografica di 95MBq di macroaggregati di albumina la paziente ha eseguito una scintigrafia planare del collo (b) a un’ora circa dalla somministrazione del radiofarmaco, con evidenza di concentrazione focale dello stesso in regione cervicale anteriore in sede mediana-paramediana sinistra. L’indagine SPECT/CT (c), eseguita per approfondimento e migliore localizzazione anatomica, ha dimostrato l’elettiva fissazione del radiofarmaco in corrispondenza di una formazione rotondeggiante posteriore al terzo inferiore del lobo tiroideo di sinistra. La chirurgia radioguidata è stata eseguita circa 20 ore dopo la somministrazione del radiofarmaco, con seguente conferma istopatologica di adenoma paratiroideo

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Quali prospettive future?

L’avvento della PET/CT con 18F-Colina nell’algoritmo diagnostico dei pazienti con iperparatiroidismo apre interessanti nuove prospettive di chirurgia radioguidata. A ottobre 2021 la PET/CT con 18F-colina è stata inserita nella lista 648/96 (Determina n. 113166 del 28 settembre 2021, GU serie generale n. 238 del 05/10/2021) per la localizzazione preoperatoria di adenomi delle paratiroidi in caso di iperparatiroidismo primario dopo una diagnostica per immagini convenzionale negativa o non conclusiva (scintigrafia con 99mTc-sestamibi). La PET/CT con 18F-Colina ha infatti dimostrato, in numerosi recenti trial clinici, una maggiore sensibilità e accuratezza diagnostica nell’identificazione di adenomi paratiroidei, se confrontata con l’ecografia del collo e con la scintigrafia delle paratiroidi [10].

In prospettiva, nuovi studi potrebbero valutare l’effettuabilità della chirurgia radioguidata mediante l’utilizzo di una sonda a positroni, da attuare immediatamente dopo la PET/CT. Tecniche simili sono attualmente in fase di sperimentazione, in particolare nei pazienti con tumore prostatico e localizzazioni positive alla PET con Ga68/F18-PSMA pertanto aggredibili chirurgicamente [11]. Questa metodica, che non potrebbe ovviamente prescindere da una PET/CT positiva, potrebbe permettere di effettuare diagnostica e chirurgia in un’unica giornata, minimizzando sia la radioesposizione del paziente, sia la maggiore possibilità di errore nell’identificazione della paratiroide con tecnica scintigrafica.

Conclusioni

La chirurgia radioguidata delle paratiroidi è una tecnica che necessita, ancora oggi, di una maggiore standardizzazione tra i vari centri che la eseguono, ma presenta, sulla carta, tutte le caratteristiche per diventare, in futuro, una procedura chirurgica di riferimento.

L’opportunità di associare una tecnica ROLL-like e di impiegare la nuova diagnostica dell’iperparatiroidismo basata sulla PET/CT con 18F-Colina recentemente introdotta nella pratica clinica, rappresentano due ulteriori spunti da esplorare con studi prospettici, randomizzati, possibilmente multicentrici, per offrire al paziente una chirurgia ancora più efficiente, personalizzata e limitante, al massimo, l’esposizione radiologica.