Commento a:

The biochemical diagnosis of adrenal insufficiency with modern cortisol assays: Reappraisal in the setting of opioid exposure and hospitalization.

C. Colling, L. Nachtigall, B.M. Biller, K.K. Miller.

Clin Endocrinol (2022) 96(1):21–29

Gli oppioidi (opioids, OPs) sono farmaci ampiamente usati e, oltre ai più comuni effetti collaterali quali costipazione, nausea e dispepsia, si stima possano causare anche insufficienza surrenalica (adrenal insufficiency, AI) nell’8–29% dei pazienti cronicamente esposti. Gli OPs agiscono a livello dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) sopprimendo la secrezione di ACTH, CRH e vasopressina (AVP) [1]. Alcuni segni e sintomi della AI risultano sovrapponibili agli effetti collaterali in corso di terapia con OPs [2]; pertanto, è essenziale diagnosticare l’alterazione dell’asse HPA indotta dagli oppioidi (opioid-induced adrenal insufficiency, OIAI) per evitare una insufficiente o non necessaria prescrizione di terapia sostitutiva glucocorticoide. Secondo le linee guida della Endocrine Society, valori di cortisolo (F) del mattino \(<83~\text{nmol/L}\) sono indicativi di AI, mentre livelli \(>415~\text{nmol/L}\) permettono di escluderla. Un picco di F \(<500~\text{nmol/L}\) dopo stimolo con ACTH è indicativo di AI [3].

L’obiettivo dello studio retrospettivo è stato quello di studiare la diagnosi di OIAI e di analizzare il valore diagnostico di F del mattino \(<83~\text{nmol/L}\) per la diagnosi di AI [3], utilizzando nuovi metodi di dosaggio e rivalutando i cut-off. Lo studio ha reclutato due coorti indipendenti di pazienti adulti:

  • Coorte 1: pazienti in terapia cronica con OPs per almeno 30 giorni (75 pazienti) (Fig. 1) che hanno eseguito ACTH test (a dosi intere di 250 μg in tutto lo studio);

    Fig. 1
    figure 1

    Schema della Coorte 1

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  • Coorte 2: pazienti che hanno eseguito test di stimolo con ACTH (\(n = 938\)) durante trattamento con OPs (\(n = 169\)) o senza terapia con oppioidi per almeno 30 giorni (\(n = 685\)) (Fig. 2).

    Fig. 2
    figure 2

    Schema della Coorte 2

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I kit utilizzati per il dosaggio di F sono stati Architect immunoassay (Abbott Laboratories) e Elecsys Cortisol II (Roche Diagnostics). Lo studio ha considerato un cut-off di F \(<405~\text{nmol/L}\) dopo stimolo per la diagnosi di AI, che riflette la maggiore specificità dei test immunologici con anticorpi monoclonali in confronto ai metodi utilizzati in precedenza.

Nella Coorte 1 la prevalenza di OIAI è risultata poco comune (4%), mentre diventa rilevante (18,7%) considerando invece il tradizionale cut-off di picco di F superiore a 500 nmol/L dopo ACTH test. Nella Coorte 2 la prevalenza di OIAI è risultata del 4,6% e non si sono osservate differenze nella proporzione di pazienti ambulatoriali o ricoverati, anche se bassi valori di F sono stati più comunemente riscontrati in questi ultimi.

Tra i pazienti ambulatoriali, solo il 14% dei pazienti con F basale \(<83~\text{nmol/L}\) ha raggiunto un picco di F post stimolo \(>405~\text{nmol/L}\), contro il 64% dei pazienti ricoverati: tale dato suggerisce che il cutoff \(<83~\text{nmol/L}\) non permette una diagnosi accurata di AI nei pazienti ricoverati (indipendentemente dalla terapia con OPs). Nei pazienti in terapia cronica con OPs, l’azione soppressiva acuta di questi farmaci sull’asse HPA rende inaffidabile l’utilizzo di F del mattino per porre diagnosi di AI.

In conclusione, la OIAI è risultata rara applicando un cut-off diagnostico di F dopo stimolo \(<405~\text{nmol/L}\). I valori di F del mattino devono essere utilizzati con cautela della diagnosi di AI nei pazienti ospedalizzati; tuttavia, F basale \(>348~\text{nmol/L}\) permette di escludere AI. Un diverso cut-off, determinato con nuove metodiche di dosaggio, potrebbe contribuire alla corretta diagnosi di AI in pazienti in terapia cronica con OPs e andrebbe studiato anche in altri contesti clinici.