Commento a:

Diagnostic performance of 18F-choline positron emission tomography/contrast-enhanced computed tomography in adenoma detection in primary hyperparathyroidism after inconclusive imaging: a retrospective study of 215 patients.

J. Benjamin, L. Maillard, I. Morelec, P. Got, F. Borson-Chazot, J.C. Lifante.

Cancers (Basel) (2022) 14(8):2029

L’iperparatiroidismo primario è una patologia endocrina molto comune determinata da un’eccessiva secrezione di paratormone da parte di una o più ghiandole paratiroidee. Nella maggior parte dei casi è determinata da un adenoma singolo (85%), meno comunemente da un’iperplasia (10%) o da adenomi multipli (3%) e raramente da un adenoma atipico (2%) o da un carcinoma (\(<1\%\)) [1].

La terapia definitiva dell’iperparatiroidismo è rappresentata dall’intervento chirurgico. La localizzazione preoperatoria della lesione paratiroidea si associa a un minor rischio di complicanze intra- e perioperatorie e a un maggior successo chirurgico.

Le metodiche convenzionali generalmente utilizzate per individuare la lesione paratiroidea sono rappresentate dall’ecografia del collo e dalla 99mTc-sestamibi SPECT/TC. L’ecografia è una metodica operatore-dipendente e non è in grado di localizzare le lesioni ectopiche, mentre la capacità diagnostica della SPECT/TC si riduce in caso di una malattia multighiandolare o di lesioni di piccole dimensioni.

Qualora tali indagini siano negative o discordanti si deve ricorrere a indagini di seconda linea.

Negli ultimi anni si è diffuso l’impiego della 18F-Colina PET/TC, in quanto è stata dimostrata la capacità delle cellule paratiroidee di captare questo tracciante. Questa metodica, in molti studi, ha dimostrato un’efficacia pari alla TC-4D, utilizzata anch’essa come indagine di seconda linea, ma con una minore esposizione del paziente alle radiazioni [2].

Nell’aprile 2022 è stato pubblicato su Cancer uno studio retrospettivo monocentrico che ha valutato la performance diagnostica della 18F-Colina PET/TC nella localizzazione preoperatoria delle lesioni paratiroidee in pazienti affetti da iperparatiroidismo primario e imaging di prima linea (MIBI ecografia del collo) negativi o discordanti [3]. Lo studio ha incluso una coorte di 215 pazienti afferiti all’Ospedale Civile di Lione dal 2015 al 2020 con diagnosi di iperparatiroidismo primario sporadico e familiare (4/215 affetti da sindrome delle neoplasie endocrine Multiple di tipo 1 e 1/215 portatore di mutazione del gene HRPT2), alla prima diagnosi o con forme persistenti o recidivanti dopo paratiroidectomia (PTX). Tutti i pazienti hanno eseguito la 18F-Colina PET/TC. Sono stati inoltre raccolti dati biochimici preoperatori (calcio totale e PTH).

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a PTX e il risultato dell’esame istologico è stato confrontato con le informazioni preoperatorie fornite dalla 18F-Colina PET/TC (positività, numero di lesioni, localizzazione) per definire i falsi positivi, falsi negativi, veri positivi e veri negativi. I pazienti sono stati rivalutati a distanza di 6 settimane dalla PTX per stabilire la guarigione.

L’indagine con PET Colina ha individuato un totale di 240 captazioni (165 captazioni singole, 46 doppie e 4 triple). Il 24% dei pazienti è stato sottoposto a una chirurgia mininvasiva, mentre il 76% a esplorazione cervicale bilaterale. Un totale di 260 lesioni sono state asportate. L’esame istologico ha evidenziato 188 adenomi, 46 iperplasie, 1 carcinoma, 1 timoma e 3 noduli tiroidei. La percentuale di guarigione è risultata del 95%. È stato osservato un basso tasso di complicanze perioperatorie (2,9% paralisi del nervo ricorrente; 3,4% ipocalcemia trattata con alfacalcidolo).

I risultati hanno dimostrato una sensibilità per lesione dell’88,6% e per paziente dell’86,8%, con un valore predittivo positivo per lesione del 91,4% e per paziente dell’88,6% confermando la buona capacità di questa metodica nella localizzazione delle lesioni in pazienti con imaging convenzionale negativo o inconclusivo. Inoltre, i risultati hanno evidenziato che il SUVmax, la dimensione delle lesioni e singola captazione sembrano essere fattori predittivi della correlazione tra 18F-Colina PET/TC e reperto chirurgico.

Uno dei punti di forza di questo studio è l’inclusione di un numero molto elevato di pazienti, che contribuisce ad aumentare il potere statistico dei risultati. Inoltre, l’interpretazione del risultato dell’indagine 18F-Colina PET/TC è stato effettuato in cieco da due medici nucleari, non a conoscenza dell’esito degli esami di imaging convenzionale. Tale dato permette di dimostrare un’elevata riproducibilità dei risultati della 18F-Colina PET/TC.

Uno dei limiti principali dello studio è rappresentato dal criterio impiegato per definire le lesioni vere negative: alcuni pazienti sono stati sottoposti a un approccio mininvasivo; pertanto, il numero delle lesioni vere negative è stato estrapolato considerando come vere negative le ghiandole situate nei siti inesplorati. Nella nostra opinione, utilizzando tale approccio, non sono state prese in considerazione eventuali varianti anatomiche, come ad esempio paratiroidi sovrannumerarie. Tali dati potrebbero influenzare i risultati dell’analisi statistica.

Un altro limite è rappresentato dal tempo di follow-up post PTX limitato a 6 settimane, in quanto, soprattutto per i pazienti con forme genetiche, con più alto tasso di recidiva, il tasso di guarigione potrebbe essere sovrastimato.

In conclusione, la 18F-Colina PET/TC rappresenta una metodica sensibile e indicata nei pazienti con imaging negativo alle indagini convenzionali, essendone l’impiego in prima linea limitato dall’elevato costo.