Presentazione del caso

La signora CB, donna caucasica di 38 anni, veniva alla nostra osservazione con una pregressa diagnosi di tiroidite di Hashimoto formulata quando aveva 16 anni. CB era in terapia sostitutiva con Levotiroxina (L-T4) alla posologia di 125 mcg/die, iniziata all’epoca della prima gravidanza (28 anni). L’omeostasi tiroidea farmacologica, stabile per molti anni, mostrava al recente controllo un incremento del TSH (10,3 mU/L) con frazioni ormonali libere ai limiti inferiori dell’intervallo di riferimento. L’anamnesi familiare era positiva per disordini autoaggressivi (madre affetta da tireopatia autoimmune e fratello da sclerosi multipla). La paziente, in amenorrea dall’età di 37 anni, aveva ricevuto una diagnosi di menopausa precoce e assumeva un estroprogestinico orale. Era inoltre in terapia marziale per il recente riscontro di anemia sideropenica. All’esame obiettivo la paziente presentava un lieve sovrappeso (69 kg; 162 cm; BMI 26,3), parametri vitali nella norma, tiroide non palpabile; lamentava intensa astenia.

Dall’analisi del caso sono emersi tre elementi essenziali: l’insufficienza ovarica prematura, l’alterazione dell’omeostasi tiroidea, l’anemia sideropenica, alla cui definizione e soluzione abbiamo proceduto come segue.

Insufficienza ovarica prematura

Per l’insufficienza ovarica prematura (POI) è stato richiesto il dosaggio degli anticorpi anti-21 idrossilasi (21OHAb), risultati positivi, ed è stata valutata la funzione surrenalica (basale e con ACTH test), risultata nella norma. Infatti, il 4–8% delle donne con POI presenta positività per 21OHAb, prevalenza molto più elevata rispetto a quella della popolazione generale (<0,5%). D’altro canto, il 10–20% dei pazienti con morbo di Addison sviluppa POI. Gli anticorpi specifici di ooforite linfocitaria (StCA, 17OHAb, P450sccAb) sono presenti quasi esclusivamente in donne con positività per gli Ab anti-surrene. Gli anticorpi anti 21-idrossilasi sono quindi il marker più sensibile di POI autoimmune e il loro dosaggio è importante per individuare le pazienti a rischio di sviluppare morbo di Addison [1].

Funzione tiroidea

L’alterazione dell’omeostasi tiroidea è stata attribuita in parte alle interferenze farmacologiche relative all’estroprogestinico orale e all’integratore di ferro. Infatti, gli estrogeni per os, a causa del primo passaggio epatico, determinano un’aumentata sintesi di Thyroxine Binding Globulin (TBG) con riduzione della quota di ormone libero circolante. Il ferro, invece, complessa la tiroxina a livello intestinale e ne impedisce l’assorbimento [2]. Pertanto, si consigliava la sostituzione dell’estrogeno orale con la formulazione transdermica associata a miglior profilo cardiovascolare e osteoprotettivo; inoltre, l’assunzione del ferro veniva distanziata di almeno 4 ore rispetto alla levo-tiroxina.

Anemia sideropenica

La presenza di un’anemia sideropenica non riferibile a perdite ematiche, associata a un elevato fabbisogno tiroxinico (1,8 mcg/kg/die), suggeriva una condizione di malassorbimento gastrointestinale. In accordo con la flow-chart diagnostica relativa all’aumentato fabbisogno tiroxinico (Fig. 1) [2], venivano indagati nella paziente l’infezione da H. pylori, la gastrite cronica atrofica (GCA), l’intolleranza al lattosio e la celiachia, in accordo con le frequenze di questi disordini gastrointestinali [3]. È emersa la positività degli anticorpi anti-cellule parietali gastriche (APCAb) con elevati livelli di gastrina (754 pg/mL, v.n. <100), e la gastroscopia ha confermato la diagnosi di atrofia gastrica. Pertanto, è stata prescritta una diversa formulazione di tiroxina meno sensibile all’acloridria gastrica (capsule molli), raggiungendo il target di TSH con la medesima dose utilizzata per la formulazione tradizionale [4]. La prevalenza degli APCAb nei pazienti con tireopatia autoimmune arriva fino al 7%, rappresentando il primo marker di sospetto della coesistente autoimmunità gastrica [5]. La GCA, una delle patologie autoimmuni più frequenti nei pazienti adulti con autoimmunità tiroidea, determina un aumentato rischio neoplastico (adenocarcinoma gastrico e NET gastrico di tipo I) [5]. L’atrofia gastrica determina, inoltre, il malassorbimento di micronutrienti (ferro e vitamina B12 con conseguente anemia cronica micro o macrocitica) e di farmaci [2, 6].

Fig. 1
figure 1

Flow chart diagnostica del malassorbimento gastrointestinale della tiroxina. HP, Helicobacter pylori; APCAb, anticorpi anti-cellule parietali gastriche; GCA, gastrite cronica atrofica; tTGAb, anticorpi anti-transglutaminasi; EGDS, esofagogastroduodenoscopia; SIBO, small intestine bacterial overgrowth. Modificata da [2]

Full size image

Conclusione

Questo caso di Sindrome Poliendocrina Autoimmune dell’adulto suggerisce l’importanza di ricercare, sulla base del quesito clinico, l’autoimmunità occulta che spesso si associa alla tiroidite cronica linfocitaria.