Commento a:

Thyroid lobectomy for T1b-T2 papillary thyroid cancer with high-risk features.

P. Suman, S.N. Razdan, C.E. Wang, M. Tulchinsky, L.  Ahmed, R.A. Prinz, D.J. Winchester.

J Am Coll Surg (2020) 230(1):136–144

Il trattamento iniziale del carcinoma papillare della tiroide si basa sulla chirurgia seguita, in casi selezionati, dalla terapia radiometabolica con 131I. In accordo con le linee guida dell’American Thyroid Association [1], il trattamento chirurgico si può avvalere della sola lobectomia in caso di tumori di dimensioni ≤4 cm e in assenza di caratteristiche cliniche e istopatologiche di alto rischio (le metastasi linfonodali e/o a distanza, estensione extratiroidea, invasione vascolare e varianti istologiche aggressive).

Lo studio di Suman e collaboratori [2] ha avuto come obiettivo quello di verificare, in una larga casistica di pazienti con carcinoma papillare della tiroide T1b-T2 sottoposti a lobectomia, la prevalenza di carcinoma papillare T1b-T2 con caratteristiche cliniche e istopatologiche di alto rischio e l’impatto di una chirurgia di tipo conservativo sulla sopravvivenza a 5 e 10 anni. Nel gruppo di controllo sono stati inclusi pazienti con carcinoma papillare T1b-T2 senza caratteristiche cliniche e istopatologiche di alto rischio e sottoposti anch’essi a lobectomia.

Sono stati valutati retrospettivamente 8.083 pazienti affetti carcinoma papillare della tiroide suddivisi in due gruppi, il gruppo di studio che includeva 1.552 pazienti in cui la lobectomia veniva considerata inadeguata, vista la presenza di fattori di rischio aggiuntivi, e 6.531 pazienti in cui veniva considerata adeguata, vista l’assenza di caratteristiche cliniche e istopatologiche di alto rischio [2].

Dal confronto tra i due gruppi (lobectomia adeguata, LA, e non adeguata, LNA) emergeva come la sopravvivenza a 5 e 10 anni era significativamente inferiore nel gruppo di pazienti trattati con LNA (94,7 \(vs\) 97,5% a 5 anni e 88,5 \(vs\) 92,4% a 10 anni).

Fattori predittivi di una minore sopravvivenza erano: 1) lobectomia non adeguata; 2) età ≥45 anni; 3) sesso maschile; 4) comorbidità; 5) assicurazione governativa; e 6) basso reddito.

Un ulteriore confronto è stato effettuato con un gruppo di pazienti affetti da carcinoma papillare della tiroide con caratteristiche cliniche e istopatologiche di alto rischio e trattati con tiroidectomia totale e terapia radiometabolica con 131I. Anche in questo caso la sopravvivenza dei pazienti trattati con LNA era significativamente inferiore rispetto al gruppo di pazienti trattati con tiroidectomia totale e radioiodio (94,7 \(vs\) 97,1% a 5 anni e 88,5 \(vs\) 92,3% a 10 anni.

In conclusione, i dati di questo studio confermano l’inadeguatezza di una chirurgia conservativa nei tumori con caratteristiche cliniche e istopatologiche di alto rischio, indipendentemente dalle dimensioni del tumore primitivo. Evidenziano, inoltre, come la lobectomia può non essere il trattamento ottimale in un sottogruppo di pazienti con tumore di dimensioni ≤4 cm che, nel presente studio rappresentavano circa il 19% dell’intera casistica. Ciò suggerisce la necessità di un’attenta valutazione pre-chirurgica al fine di identificate correttamente il sottogruppo di pazienti per i quali, vista la presenza di caratteristiche cliniche e istopatologiche di alto rischio, la lobectomia può rappresentare un trattamento non adeguato. Bisogna comunque sottolineare come non sempre questi pazienti vengano correttamente identificati alla valutazione pre-chirurgica. Un recente lavoro condotto su pazienti elegibili dopo attenta valutazione pre-chirurgica per la lobectomia ha dimostrato come, in circa il 50% di questi pazienti, alla valutazione post-chirurgica veniva rilevata la presenza di almeno una caratteristica di alto rischio [3]. In tal caso, una volta correttamente definita l’estensione della malattia, può essere necessario effettuare la lobectomia controlaterale seguita dalla terapia radiometabolica con 131I, ove indicata.