Commento a:

Elevated fasting vs post-load glucose levels and pregnancy outcomes in gestational diabetes: a population-based study.

E.A Ryan, A. Savu, R.O. Yeung, L.E. Moore, S.L. Bowker, Kaul P.

Diabetic Med (2020) 37(1):114–122

Il mancato riconoscimento del diabete mellito gestazionale (GDM) e la persistenza di elevati valori glicemici nel corso della gravidanza è associata a esiti materni e fetali negativi [1]. Nello studio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) è stata individuata un’associazione statisticamente significativa tra gli elevati valori di glicemia e alcuni esiti materno-fetali negativi, come la macrosomia e la preeclampsia, senza tuttavia individuare un cut-off di glicemia ben definito, oltre il quale il rischio di eventi avversi aumenta significativamente [2].

In questo studio di coorte longitudinale è stata valutata l’associazione tra glicemia a digiuno e glicemia dopo 1 o 2 ore dal carico orale di glucosio e due delle complicanze più frequenti del GDM, i nati grandi per l’età gestazionale (LGA, peso alla nascita >90° centile) e i disordini ipertensivi (HDP, ipertensione gestazionale, preeclampsia, eclampsia).

Tra i nati vivi ad Alberta (318.517), in un periodo di osservazione di circa 6 anni (1 ottobre 2008 – 31 dicembre 2014), sono stati identificati i nati da gravidanze complicate da GDM (12.942) diagnosticato mediante carico orale di glucosio con 50 g (GCT) e successivo test di conferma o mediante carico orale di glucosio con 75 g (OGTT), secondo i criteri diagnostici vigenti in Canada.

Tutte le donne con diagnosi di GDM sono state trattate con dieta e modifiche dello stile di vita allo scopo di raggiungere i target glicemici di 95 mg/dl, 140 mg/dl, 120 mg/dl rispettivamente a digiuno, 1 ora e 2 ore dopo i pasti. Le donne che superavano questi target sono state trattate con insulina o metformina.

La percentuale di LGA e HDP è stata rispettivamente di 8,1 e 5,1% nelle donne con GCT negativo, 11,0 e 7,0% nelle donne con OGTT negativo, 22,4 e 11,9% nelle donne con elevati valori di glicemia a digiuno e 9,1 e 8,0% nelle donne con elevati valori glicemici dopo 1 o 2 ore dal carico orale.

Nelle donne con elevati valori di glicemia a digiuno rispetto alle donne con elevati valori dopo carico orale di glucosio, è stato evidenziato un più alto rischio di LGA (OR 2,66, 95% CI 2,39–2,96) e un più alto rischio di HDP (OR 1,51, 95% CI 1,33–1,72), indipendentemente dal trattamento farmacologico.

Da un punto di vista fisiopatologico, l’iperglicemia a digiuno potrebbe essere espressione di uno squilibrio metabolico generalizzato, con insulino-resistenza più marcata, associata ad aumentati livelli di acidi grassi liberi e maggiore insulto endotelio-vascolare, con conseguente macrosomia fetale e disordini ipertensivi [3].

Tra i limiti dello studio va considerata la carenza di dati relativi al peso materno pregravidico, un forte fattore di rischio per la LGA e HDP. Inoltre, l’associazione è stata studiata sulla base dei valori glicemici alla diagnosi; mancano, invece, i dati relativi al monitoraggio glicemico domiciliare e i dati circa il raggiungimento dei target glicemici nelle donne in terapia con insulina o metformina.

Tuttavia, considerata l’elevata numerosità della popolazione esaminata, questo studio aggiunge forza alla già crescente evidenza che l’elevata glicemia a digiuno è un fattore predittivo più importante per LGA e HDP rispetto ai valori post-carico orale di glucosio.

Ulteriori studi prospettici, che valutino anche i dati ricavati dal monitoraggio glicemico domiciliare con e senza terapia farmacologica, potranno verificare se l’iperglicemia a digiuno sia un marker indipendente di un disordine metabolico sottostante, che giustifica il maggior rischio di LGA e HDP.