Commento a weekendo n. 105

Il quiz 105 “È solo un nodulino”, http://societaitalianadiendocrinologia.it/public//pdf/quiz105.pdf, si riferiva a un paziente di 53 anni in apparente buona salute, inviato all’endocrinologo per un’incidentale evidenza ecografica di un nodulo al lobo destro tiroideo di \(10\times12\times13~\text{mm}\) che si presentava all’ecografia ipoecogeno, con microcalcificazioni e vascolarizzazione intralesionale al ColorDoppler, in assenza di linfadenopatie locoregionali; il tutto accompagnato da eutiroidismo e negatività degli anticorpi antitiroide e della calcitonina plasmatica. L’esame citologico tramite agoaspirato (FNA) veniva refertato come TIR 2. Dopo un anno, il nodulo presentava caratteristiche ecografiche simili all’esame precedente e dimensioni di \(11\times12\times15~\text{mm}\) versus le precedenti \(10\times12\times13~\text{mm}\).

Veniva pertanto richiesto ai solutori quale doveva essere l’approccio più opportuno per il follow-up del quadro nodulare.

Il 54% dei partecipanti ha fornito una risposta errata, così distribuita: il 27% ha optato per “solo follow-up ecografico a cadenza annuale”; il 23% per “solo follow-up ecografico a cadenza semestrale” e il 4% per “analisi molecolare per ricerca mutazioni dei principali oncogeni tiroidei”.

La risposta riportata come corretta è stata pertanto fornita dal 46% dei partecipanti: “Nuovo esame ecografico e citologico su agoaspirato”.

Perché: data per scontata l’utilità esecutiva dell’FNA alla presentazione per le caratteristiche ecografiche del nodulo (aspetto ipoecogeno, microcalcificazioni e vascolarizzazione intralesionale), tali da classificarlo ad “alto rischio” di malignità, l’ampia distribuzione delle risposte indica come il quiz fosse di non facile soluzione, a conferma dell’estrema variabilità comportamentale utilizzata nei confronti di piccoli noduli tiroidei citologicamente benigni.

Sulla base delle caratteristiche ecografiche suddette e dei cut-off dimensionali, diverse società scientifiche hanno elaborato dei sistemi di classificazione dei noduli tiroidei per l’esecuzione dell’FNA e per il follow-up di tali noduli [1,2,3,4]. Le linee guida elaborate dalle diverse società affermano che, una volta esclusa la malignità delle lesioni e la presenza di un’alterata funzione tiroidea e/o di segni e sintomi da compressione, non vi è necessità di trattare i noduli tiroidei citologicamente benigni e ci si può limitare a un semplice follow-up: non è pertanto raccomandato l’impiego routinario della terapia soppressiva, poiché non esistono in letteratura chiare evidenze scientifiche circa la sua efficacia.

Solo per il trattamento dei noduli benigni con disturbi da compressione o che aumentano di volume, sono state proposte, in alternativa alla chirurgia, diverse terapie mininvasive (ablazione percutanea con etanolo, radiofrequenza, laser, ablazione con micro-onde e ultrasuoni mirati ad alta intensità).

Il monitoraggio della maggior parte dei noduli tiroidei citologicamente benigni si basa su un follow-up ecografico che, in presenza di caratteristiche di alto sospetto di malignità (ipoecogeno, margini irregolari, taller-than-wide shape, microcalcificazioni, estensione extratiroidea, linfonodi sospetti), impongono una ripetizione dell’ecografia e dell’FNA entro 12 mesi dal precedente esame: alcuni studi hanno infatti documentato che l’utilizzo delle caratteristiche ecografiche di sospetto piuttosto che la crescita del nodulo dovrebbe rappresentare l’indicazione principale per la ripetizione dell’esame sulla base dell’iniziale diagnosi citologica benigna [5,6,7].

Seguendo le diverse stratificazioni ecografiche, infatti, il rischio di malignità dei noduli tiroidei TIR 2, \(>10~\text{mm}\), ma ecograficamente sospetti, si attesta tra il 70 e 90% per l’ATA, tra il 50 e 90% per AACE/AME/ACE e tra il 26 e 87% secondo la classificazione EU-TIRADS [1,2,3].

Invece, per i noduli a rischio “basso-intermedio” si suggerisce un nuovo esame ecografico a distanza di 12–24 mesi con eventuale ripetizione di FNA in caso di crescita significativa del nodulo (almeno 20% in due dimensioni, con un minimo incremento di 2 mm o aumento volumetrico del 50%) e/o comparsa di caratteristiche di sospetto. Infine, nel caso di noduli a “rischio molto basso”, un nuovo controllo ecografico può essere effettuato dopo 24 mesi.

La diagnostica molecolare viene invece generalmente utilizzata nei noduli a citologia indeterminata (TIR3) [8], che rappresentano il 5–20% dei noduli sottoposti a FNA, al fine di capire se un nodulo possa essere realmente benigno o maligno.

Nel caso in esame, il paziente presentava un nodulo citologicamente TIR 2, ma con caratteristiche ecografiche ad alto rischio di malignità, per cui la corretta gestione prevede una rivalutazione citologica dopo circa 12 mesi, indipendentemente dalla presenza o meno di variazioni dimensionali del nodulo.

In conclusione, il quiz non era di facile soluzione, anche perché il nodulo citologicamente TIR 2 era di dimensioni pressoché stazionarie, ma le caratteristiche ecografiche imponevano precauzionalmente la ripetizione dell’esame citologico.

Tutto ciò giustifica ampiamente l’eterogenea distribuzione delle risposte.