La Malattia di Cushing è una sindrome clinica da ipersecrezione di ACTH e cortisolo, perlopiù causata da un tumore neuroendocrino dell’ipofisi (PitNET). La classificazione OMS del 2017 [1] divide i PitNET in base alla secrezione ormonale e all’espressione di specifici fattori di trascrizione.

Caso clinico

Un uomo di 74 anni presenta emianopsia bitemporale e lagoftalmo sinistro paralitico. Le immagini RM e TC mostrano un espanso intra- e sopra-sellare di \(44\times30\times43~\text{mm}\), che comprime le circostanti strutture nervose e vascolari (chiasma ottico, sifoni carotidei, III ventricolo, poligono di Willis, VI nervo cranico sinistro, seni cavernosi) ed erode il pavimento sellare (Fig. 1).

Fig. 1
figure 1

Ricostruzioni multi-planari coronali (a) e sagittali (b) di studio preoperatorio con Tomografia Computerizzata (TC) sellare con mdc. Il processo espansivo divarica i sifoni carotidei, impegna i seni cavernosi ed esercita una cospicua impronta sul chiasma. Enhancement sostanzialmente omogeneo

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L’obiettività clinica è negativa per sindrome da ipersecrezione ormonale. La valutazione ormonale mostra un ipogonadismo ipogonadotropo e livelli di ACTH lievemente aumentati con cortisolo plasmatico nella norma, ma non soppressi dal test al desametasone (1 mg).

L’esame istologico eseguito dopo rimozione chirurgica TNS dell’adenoma evidenzia due diversi cluster cellulari: uno più rappresentato (90%) con immunoistochimica positiva per FSH/LH/ER e l’altro (10%) positivo per ACTH e con caratteri morfologici compatibili con PitNET corticotropo sparsamente granulato. Entrambi presentano un Ki-67 \(<1\%\).

Quattro mesi dopo l’intervento la RM evidenzia la persistenza di massa tumorale coinvolgente il chiasma ottico (Fig. 2); persiste l’ipogonadismo e si evidenzia un franco ipercortisolismo ACTH-dipendente. È stata iniziata la terapia con pasireotide per l’ipercortisolismo e la terapia sostitutiva con testosterone. La ricerca di mutazioni di MEN1 è risultata negativa.

Fig. 2
figure 2

Risonanza Magnetica (RM) sellare T1 Spin Echo sagittale senza mdc: controllo a 4 mesi. Riduzione dello sviluppo in senso cranio-caudale quantificabile in circa 1 cm con ridotta dislocazione del chiasma

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Il paziente è deceduto dopo pochi mesi per complicanze postoperatorie.

Conclusioni

Il caso descrive un quadro di macroadenoma ipofisario con invasione extra-sellare composto da due diversi cluster cellulari. Ciò potrebbe spiegare il comportamento aggressivo e la necessità di una stretta sorveglianza clinica, biochimica e radiologica.