Un’associazione importante

L’ipotiroidismo subclinico (SCH) e il diabete mellito (DM) sono due condizioni cliniche a elevata prevalenza nella popolazione generale e spesso coesistono nello stesso paziente [1].

Recenti studi indicano che i pazienti affetti da DM presentano un rischio di 1,93 volte maggiore di sviluppare SCH rispetto ai soggetti non diabetici [2]. In effetti, la prevalenza di SCH nei pazienti diabetici (10,2%) è significativamente maggiore rispetto a quella della popolazione generale (4–9%) [2].

I principali fattori di rischio associati allo sviluppo di ipotiroidismo nei pazienti diabetici sono l’età, il sesso femminile, l’obesità e la presenza di anticorpi anti-tiroide [1]. Tuttavia, anche un graduale aumento del TSH nel tempo e una parallela diminuzione degli ormoni tiroidei si associano a un significativo rischio di sviluppare DM, indipendentemente da sesso e autoimmunità tiroidea [3].

Quali le cause

Se il DM tipo 1 e l’ipotiroidismo condividono una predisposizione autoimmune, la relazione fra disfunzioni tiroidee e DM tipo 2 è più complessa e non del tutto chiarita. Studi in modelli animali suggeriscono che l’ipotiroidismo subclinico causi una resistenza all’insulina in adipociti e cellule muscolari scheletriche. Anche nell’uomo, l’ipotiroidismo subclinico si associa a insulino-resistenza e iperglicemia mediate da alterazioni della secrezione di leptina, della traslocazione di GLUT4 e aumento della gluconeogenesi secondaria a incrementata espressione di fosfoenolpiruvato carbossichinasi.

I vantaggi di normalizzare la funzione tiroidea

Sebbene l’ipotiroidismo subclinico sia nella maggior parte dei casi asintomatico, nella popolazione diabetica il rischio di progressione dalla forma subclinica a quella conclamata è, soprattutto nelle donne, maggiore rispetto alla popolazione generale. Nel paziente diabetico il ripristino dell’eutiroidismo mediante terapia con L-tiroxina riduce il rischio di sviluppare o peggiorare la dislipidemia e la malattia cardiovascolare aterosclerotica. Può inoltre prevenire l’aggravamento delle complicanze del diabete, sia microangiopatiche, come la nefropatia e la retinopatia, sia macroangiopatiche, come l’arteriopatia periferica [4]. La normalizzazione dei livelli di ormone tiroideo può inoltre migliorare la secrezione insulinica e l’insulino-resistenza. È infine importante ricordare che il rischio di miopatia correlata all’uso di statine è maggiore nei pazienti diabetici con ipotiroidismo subclinico.

Uno screening per l’ipotiroidismo?

Nei pazienti con DM di tipo 1 si raccomanda di valutare al momento della diagnosi il profilo ormonale e l’autoimmunità tiroidea. In caso di eutiroidismo, il profilo tiroideo è poi valutato annualmente [1]. Nei pazienti con DM di tipo 2 l’indicazione allo screening della funzione tiroidea è ancora controversa. La European Thyroid Association raccomanda di valutare TSH e FT4 nei pazienti con DM tipo 2 che presentino alterazioni del controllo glicemico non altrimenti spiegabili [5].

Come normalizzare la funzione tiroidea

Il trattamento dell’ipotiroidismo conclamato o subclinico si basa sulla somministrazione orale di L-tiroxina (LT4), considerata ancora oggi il gold standard terapeutico. Il farmaco è disponibile in compresse, capsule soft gel e, più recentemente, come formulazione liquida. Il trattamento con LT4 è raccomandato sia dalla European Thyroid Association che dalla American Thyroid Association quando i livelli di TSH superino i 10 mcU/mL [5, 6]. A differenza dell’ipotiroidismo conclamato, esistono pochi studi prospettici che documentino reali benefici del trattamento sostitutivo nel SCH. Tuttavia, il possibile impatto negativo sull’insulino-resistenza e sulla dislipidemia ne giustificano l’impiego nella popolazione con DM e livelli di TSH meno elevati (Fig. 1). In pratica, il riscontro di un TSH compreso tra 5 e 10 mcU/mL, impone di considerare la terapia con LT4 nei pazienti con DM, soprattutto quando coesistano anticorpi anti-tiroide, gozzo, dislipidemia e fattori di rischio cardiovascolari. L’obiettivo della terapia con LT4 è il ripristino dell’eutiroidismo. Nel paziente diabetico è importante evitare la tireotossicosi, anche solo subclinica, perché potrebbe peggiorare il quadro glico-metabolico. Se il paziente diabetico è in trattamento con insulina, l’avvio del trattamento sostitutivo con LT4 può comportare l’aumento del fabbisogno insulinico. È inoltre importante ricordare che il concomitante trattamento con metformina può associarsi a una riduzione dei livelli di TSH. Di conseguenza, la titolazione della LT4 dovrà basarsi non solo sui valori di TSH ma anche su quelli di FT4 [7].

Fig. 1
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L’algoritmo per il trattamento dell’ipotiroidismo subclinico nel paziente con diabete mellito tiene conto sia del fattore “tiroide”, sia di quello “diabete”

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Conclusioni

Ad oggi non esiste un consenso univoco sulla necessità di effettuare uno screening per l’ipotiroidismo nel paziente con DM di tipo 2. Tuttavia, l’elevata prevalenza di ipotiroidismo, soprattutto subclinico, nella popolazione diabetica e l’associazione con la maggiore incidenza e gravità delle complicanze micro- e macro-angiopatiche suggeriscono che sia importante valutare la funzione tiroidea non solo nei pazienti con DM di tipo 1 ma anche in quelli con il tipo 2. In ambedue i casi, la decisione di trattare deve essere personalizzata tenendo conto delle interazioni tra le due patologie e della politerapia spesso assunta da questi pazienti.