Lysosomaler-saurer-Lipase-Mangel (LAL-D)

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Fachliche Betreuung:

Dr. Christina Lampe, Zentrum Seltene Erkrankungen, Dr. Horst Schmidt Kliniken Wiesbaden

Synonyme: Morbus Wolman für die frühkindliche, rasch progrediente Form und Cholesterinester-Speicherkrankheit (CESD) für die im Kindes- und Erwachsenenalter auftretende Form. Heute werden beide Erkrankungen unter dem Namen LAL-D geführt.

Prävalenz: 1–9/100.000

Genetik/Erbgang: Zahlreiche Mutationen im LIPA-Gen/autosomal-rezessiv

Pathophysiologie: Die lysosomale saure Lipase (LAL) baut normalerweise in den Lysosomen Cholesterinester und Triglyzeride zu freiem Cholesterin und freien Fettsäuren ab. Fehlt die LAL sammeln sich Cholesterinester und Triglyzeride in den Lysosomen an. Die Lysosomen schwellen an. Zusätzlich kommt es durch eine Hochregulierung des LDL-Rezeptors zu einer vermehrten Aufnahme von Cholesterin in die Zelle, da der Zelle suggeriert wird, dass nicht ausreichend freies Cholesterin und freie Fettsäuren zur Verfügung stehen.

Klinik: Bei Säuglingen kann es zu Erbrechen, Durchfall, Steatorrhö und Bauchauftreibungen kommen. Häufig sind außerdem Hepatomegalie und Wachstumsstörungen sowie eine Nebennierenverkalkung zu beobachten. Die schnell fortschreitende Erkrankung (früher Morbus Wolman) ist anfangs kaum von anderen gastrointestinalen Erkrankungen zu unterscheiden. Sie führt meist zu Leberversagen und frühzeitigem Tod innerhalb des ersten Lebensjahres.

Bei Kindern und Erwachsenen (früher CESD) kann die Erkrankung über längere Zeit symptomlos verlaufen. Die Patienten fallen zunächst mit Wachstumsretardierung oder erhöhten Leberenzymen und Dyslipidämie auf. Es kommt zu einer Lebererkrankung mit Hepatomegalie (Abb. 1), Fettleber, Steatose und erhöhten Transaminasen. Folgen sind eine Fibrose und Zirrhose. Erhöhtes LDL-Cholesterin und niedriges HDL-Cholesterin führen zu einer Atherosklerose, koronarer Herzkrankheit und Schlaganfall. 87 % der Patienten zeigen Manifestationen in mehr als einem Organsystem.

Abb. 1

Hepatosplenomegalie bei einem 24-jährigen Patienten mit LAL-D

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Diagnostik: Starke Hinweise auf einen LAL-D geben Hepatomegalie, erhöhte Transaminasen und ein Serum-Lipid-Profil mit hoher Gesamtkonzentration an Cholesterin, LDL-Cholesterin (Kinder: ≥ 3,4 mmol/l oder 131,4 mg/dl) und Triglyceriden sowie eine niedrige Konzentration an HDL-Cholesterin (Kinder: ≤ 1,2 mmol/l oder 46,4 mg/dl). Merke: Das Fehlen einer dieser Werte schließt einen LAL-D jedoch nicht aus.

Die Diagnose erfolgt durch eine Enzymaktivitätsmessung in Leukozyten oder mithilfe eines Trockenbluttests. Zusätzlich kann eine genetische Untersuchung mittels Sequenzanalyse des LIPA-Gens durchgeführt werden. Eine fehlende Mutation kann auch hier die Diagnose LAL-D nicht ausschließen, da noch nicht alle Mutationen bekannt sind.

Therapie: Als Enzymersatztherapie steht Sebelipase alfa (Kanuma®) zur Behandlung des LAL-D zur Verfügung. Symptomatische Therapien sind notwendig. Unterstützende Behandlungsmöglichkeiten sind fettarme Ernährung, Statine und andere lipidsenkende Substanzen, Lebertransplantation und die hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT). Eine regelmäßige Verlaufsbeobachtung und frühestmögliche Behandlung der potenziell lebenslimitierenden Erkrankung ist essenziell.