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Die pneumologische Rehabilitation nimmt eine Schlüsselrolle im Krankheitsmanagement von chronischen Lungenerkrankungen ein. Im nachfolgenden Beitrag erfahren Sie die Indikationen, Wichtiges zur Antragstellung, welche Evidenz vorliegt und was zentrale Inhalte sind.
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Chronische Atemwegserkrankungen wie die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Asthma bronchiale oder interstitielle Lungenerkrankungen schränken nicht nur die Lungenfunktion ein, sondern sind auch durch extrapulmonale Manifestationen, z. B. im Herz-Kreislauf-System, an Skelettmuskulatur und der Psyche gekennzeichnet. Dies hat alltagsrelevante Konsequenzen für viele Lebensbereiche des Erkrankten und kann zu weitreichenden Einschränkungen der körperlichen Aktivität und der (sozialen) Teilhabe führen.
Insbesondere die Krankheitsfolgen für alltagsrelevante Aktivitäten und die soziale Teilhabe sind zentrale Faktoren, die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) durch die "International classification of functioning, disability and health" (ICF) erfasst werden und die Basis der Rehabilitationsmedizin bilden. Die komplexen, krankheitsbedingten Einschränkungen können durch eine rein medikamentöse Therapie nur unzureichend behandelt werden. Sie erfordern daher ein multimodales und interdisziplinäres Behandlungskonzept, die pneumologische Rehabilitation (PR).
In der PR wird ein umfassendes bio-psycho-soziales Patienten-Assessment durchgeführt, das die Defizite und Ressourcen des Einzelnen erfasst. Auf Grundlage dessen und unter Berücksichtigung der persönlichen Therapieziele des Patienten wird ein individuelles Behandlungsprogramm erstellt. Dieses besteht mindestens aus körperlichem Training, Schulungen und Maßnahmen zur Verhaltensmodifikation. Ziel ist es, die körperliche und psychische Funktion zu verbessern und ein gesundheitsförderliches Verhalten zu initiieren. Die moderne Rehabilitationsmedizin reagiert damit zielorientiert auf die vielseitigen und komplexen Krankheitsfolgen.
Indikationen
Auf Grundlage der ICF besteht eine Indikation zur PR bei chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane, bei denen trotz Ausschöpfung der medikamentösen und nicht-medikamentösen Behandlung beeinträchtigende körperliche oder psychosoziale Krankheitsfolgen bestehen (Tab. 1). Als neueste Indikation wird national wie auch international eine PR nach COVID-19-Erkrankung empfohlen, um den Krankheitsfolgen wie z. B. kognitiven, muskulären, kardialen und psychischen Einschränkungen adäquat zu begegnen [2, 4].
Eine PR kann ambulant oder stationär erfolgen. In Deutschland gibt es nur begrenzte Möglichkeiten für eine ambulante PR. Hier liegt im Gegensatz zum internationalen Umfeld der Fokus auf einer dreiwöchigen stationären Maßnahme. Untersuchungen konnten trotz der kürzeren Dauer der stationären PR die Gleichwertigkeit beider Settings zeigen: Die Anzahl der Therapieeinheiten ist vergleichbar.
Antragstellung
Eine PR kann in Abhängigkeit vom Ziel über die gesetzliche Renten- (DRV), Kranken- (GKV) oder Unfallversicherung (GUV) beantragt werden (Tab. 2).
Da die Multimorbidität ein wichtiger Indikator für die Reha-Bedürftigkeit ist, sollte diese im Antrag der DRV und der GKV besonders hervorgehoben werden. Auch psychische Komorbiditäten wie z. B. reaktive Depression bei COPD oder Erschöpfungssyndrom sollten aufgeführt werden. Es gilt zu beachten, dass das angegebene Rehabilitationsziel in drei Wochen erreicht werden kann. Im Gegensatz dazu ist der Rehabilitationsantrag bei der GUV für Patienten mit anerkannter Berufserkrankung deutlich schlanker. Hier ist häufig ein formloses Schreiben an die Berufsgenossenschaft ausreichend.
Grundsätzlich kann ein Rehabilitationsantrag alle 4 Jahre gestellt werden. Ein vorzeitiger Antrag muss begründet werden, beispielsweise dass mit einer neu diagnostizierten Erkrankung die Erwerbsfähigkeit gefährdet ist. Auch bei schwergradiger COPD mit Krankheitsfolgen kann eine vorzeitige Rehabilitation nach 1-2 Jahren bewilligt werden.
Wird eine Rehabilitation abgelehnt, lohnt sich meist ein Widerspruch, der auf die Ablehnungsgründe Bezug nimmt. Bei Zuweisung einer anderen Einrichtung als die gewünschte kann von einem Wunsch- und Wahlrecht Gebrauch gemacht werden, das in § 8 SGB IX verankert ist. Demnach steht dem Patienten bei der medizinischen Rehabilitation ein Wunschrecht der Rehabilitationseinrichtung zu, sofern sie bestimmte Kriterien erfüllt (Tab. 3).
Evidenz bei verschiedenen Krankheitsbildern
Stabile COPD
Die Evidenz für die Wirksamkeit der PR ist bei stabiler COPD mit höchstem Evidenzgrad nachgewiesen, sodass keine weiteren randomisierten kontrollierten Studien (RCT) mehr notwendig sind, um zu belegen, dass eine PR effektiver ist als eine Standardbehandlung [1]. Die wichtigste wissenschaftliche Arbeit in diesem Kontext ist ein Cochrane Review über 65 Studien (3.822 COPD-Patienten) [6]. Es zeigt deutliche, klinisch relevante Effekte der PR, v. a. in den Bereichen der krankheitsspezifischen Lebensqualität ("chronic respiratory disease questionnaire", CRQ; "St. George´s Respiratory Questionnaire", SGRQ) und der körperlichen Leistungsfähigkeit (6-Minuten-Gehstrecke [6MWD], Maximalleistung in der Fahrradergometrie). Darüber hinaus konnte eine Reduktion von Symptomen wie z. B. der Dyspnoe nachgewiesen werden.
Da die meisten Studien, die in diesem Review zusammengefasst wurden, keine Nachbeobachtung beinhalteten, bleibt die Frage nach dem PR-Effekt auf weitere klinisch bedeutsame Parameter wie die Hospitalisierungs- und Mortalitätsrate unbeantwortet. Es soll an dieser Stelle betont werden, dass eine PR auch für COPD-Patienten mit (schwerem) Alpha-1-Antitrypsin-Mangel klinisch relevante Verbesserungen induziert [7, 8] und damit Bestandteil des regulären Krankheitsmanagements sein sollte.
Akute Exazerbation (AE) der COPD
Wie bei Patienten mit stabiler COPD ist eine PR auch bei AE-COPD-Patienten in der postakuten Phase eine wirksame Maßnahme. Eine 2016 aktualisierte Cochrane-Analyse [3] zeigte bei COPD-Patienten mit AE äquivalent zu jenen mit stabiler COPD eine signifikant verbesserte Lebensqualität und körperliche Leistungsfähigkeit im Vergleich zur Standardversorgung. Die dort beschriebenen Effekte übertrafen die Schwellenwerte für eine klinische Relevanz deutlich (z. B. 6-Minuten-Gehstrecke: +62 m, minimal klinisch relevante Schwelle: 30 m [9]). Darüber hinaus verringerte sich das relative Rehospitalisierungsrisiko bei COPD-Patienten nach einer PR um 50%, was einem klinisch äußerst bedeutsamen Effekt entspricht. Ein Einfluss auf die Mortalität war in dieser Metaanalyse nicht nachweisbar.
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Auch nach einer COPD-Exazerbation profitieren Betroffene von einer PR.
Der beste Zeitpunkt für eine PR nach AE COPD war lange Zeit unklar. Eine große, retrospektive Analyse im JAMA [10] zeigte, dass durch die Aufnahme einer PR innerhalb von 90 Tagen nach Krankenhausentlassung aufgrund einer AE das 1-Jahres-Mortalitätsrisiko deutlich geringer war (Risiko-Reduktion um 6,7%) als bei einer PR, die erst 90 Tage danach oder gar nicht startete. Die Zeit bis zur PR-Initialisierung spielt somit eine zentrale Rolle.
Dieser beinahe verpflichtenden Evidenz zugunsten der PR steht die ernüchternde Realität der Verordnungspraxis gegenüber: Lediglich ein verschwindend kleiner Anteil [11] an Patienten nach AE wird einer PR zugewiesen und tritt sie schlussendlich auch an [12].
Post-COVID-19
Eine Analyse von COVID-19-Erkrankten über Facebook-Gruppen und die Lung Foundation Netherlands ergab, dass Dyspnoe und Fatigue die häufigsten Symptome während der Infektion und des Follow-up (im Mittel 79 Tage nach Symptombeginn) waren [13]. Sowohl bei hospitalisierten als auch nicht-hospitalisierten COVID-19-Erkrankten entwickelte sich ein Post-COVID-19-Syndrom, bei dem multiple Symptome auch 3 Monate nach Symptombeginn noch anhielten.
Um diesen Krankheitsfolgen zu begegnen, empfiehlt eine frühe COVID-19-Arbeit aus der Schweiz eine PR, wie sie bei Lungenfibrose-Patienten erfolgt, da sie den Bedürfnissen der Betroffenen am nächsten kommt [14]. Auch die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) spricht sich für rehabilitative Therapien als pneumologische Frührehabilitation im Akutkrankenhaus, als Anschlussheilbehandlung oder Reha-Heilverfahren in PR-Kliniken bei COVID-19 aus [2].
Erste Daten einer RCT bei älteren, postakuten COVID-Patienten zeigen Verbesserungen der Lungenfunktion, Lebensqualität und Angstsymptome nach einer sechswöchigen häuslichen PR [15]. Eine deutsche Untersuchung von COVID-Patienten (Gloeckl R et al. ERJ Open Res 2021; in press; doi: 10.1183/23120541.00108-2021) bestätigt diese Effekte auch für die stationäre PR: Nach dreiwöchiger Intervention verbesserten sich sowohl die COVID-Patienten in der postakuten Phase, die milde/moderate als auch schwere/kritische Verläufe durchgemacht hatten, hinsichtlich ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und in der Lungenfunktion.
Eine Untersuchung zur kardiopulmonalen Rehabilitation hat ebenfalls bestätigt, dass diese nach schwerem COVID-19-Verlauf sicher, effektiv und machbar ist [16]. Diese ersten Ergebnisse werden derzeit durch täglich wachsende Datensätze ergänzt.
Asthma bronchiale
Zwar zählt Asthma bronchiale zu einer der häufigsten PR-Indikationen, dennoch gibt es wenige Studien, die einen Einblick in die Effekte der PR geben. Die Global Initiative for Asthma (GINA) empfiehlt in ihren Guidelines aus 2020 eine PR lediglich bei Asthma-COPD-Overlaps, nicht jedoch im Rahmen des regulären Krankheitsmanagements.
Die Untersuchung einer großen Kohorte von 373 Asthmapatienten ergab, dass eine dreiwöchige stationäre PR die Asthmakontrolle signifikant verbesserte [17]. Während anfangs 77,5% der Patienten ein unkontrolliertes Asthma mit einem Asthmakontrolltest(ACT)-Score von < 20 Punkten aufwiesen, waren es nach der PR nur noch 55,5% (signifikante Verbesserung des ACT-Scores von 14,4 auf 18,0 Punkte). Klinisch relevante Verbesserungen des ACT-Scores (≥ 3 Punkte) erreichten die Patientengruppen mit moderatem oder schwerem Asthma. Die Asthmapatienten profitierten ebenfalls hinsichtlich der körperlichen Leistungsfähigkeit (6MWD: +61 m), der Lebensqualität und sogar mit kleiner, aber signifikanter Verbesserung der Lungenfunktion [18]. Diese ergänzenden Daten legen nahe, dass eine spezifische PR bei Asthmapatienten vor allem die Asthmakontrolle in klinisch relevantem Ausmaß verbessert.
Interstitielle Lungenerkrankungen
Auch interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) sind in der letzten Dekade hinsichtlich der PR-Wirkung immer besser untersucht worden. Die Evidenz ist bei Patienten mit ILD, Sarkoidose inbegriffen [19], steigend. Ein Cochrane Review, das erstmals 2014 erschien, zeigt deutlich eine positive Wirkung der PR auf die Lebensqualität, körperliche Leistungsfähigkeit (6MWD: +44 m, VO2max) und die Symptomwahrnehmung (Dyspnoe) bei ILD-Patienten nach PR im Vergleich zu einer Standardbehandlung ohne PR [20]. Diese Effekte scheinen unabhängig von der Ätiologie der Erkrankung zu sein [21]. Auch bei der sehr progressiv fortschreitenden idiopathischen Lungenfibrose (IPF) wurden diese positiven Effekte nachgewiesen, die 6MWD konnte nach dreiwöchiger stationärer PR im Mittel um beeindruckende 61 m verbessert werden.
Den besten Effekt scheinen IPF-Patienten zu erzielen, die sich in einem frühen Krankheitsstadium befinden und/oder Angstsymptome zeigen [22]. Das Cochrane Review fasst zusammen, dass während der PR in den analysierten 9 Studien mit 86 Studienpatienten in der PR-Gruppe keine "adverse events" auftraten, sodass eine PR bei ILD- und IPF-Patienten als sicher gilt.
Da sich die Datenalge seit Erstellung der IPF-Guidelines in 2011 [23] deutlich verbessert hat, scheint die dort angegebene lediglich schwache Empfehlung für eine PR bei IPF überholt zu sein.
Wie lange die PR-Effekte bei ILD-Patienten anhalten, ist noch nicht abschließend geklärt. Verschiedene Studien kommen zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen, was vermutlich den heterogenen Inhalten (Qualität, Intensität, Vielfalt) und Settings der PR (Dauer, Anzahl der Sessions) geschuldet ist. Dass es möglich ist, durch PR langfristig ein besseres Resultat zu erzielen als mit einer Standardbehandlung, zeigt beispielsweise eine belgische Studie mit 60 ambulanten PR-Einheiten. Die PR verbesserte nachhaltig (Beobachtungszeitraum von 6 Monaten) die körperliche Leistungsfähigkeit, die Lebensqualität und die Muskelkraft bei den untersuchten ILD-Patienten [24]. Auch die in Deutschland weit verbreitete stationäre PR erreichte insbesondere bei der Entwicklung der Lebensqualität nach 3 Monaten einen wesentlichen Vorsprung gegenüber IPF-Patienten ohne PR [22].
Prä-Lungentransplantation
Für IPF-Patienten, die sich auf eine Lungentransplantation (LTx) vorbereiten, ist eine PR besonders wichtig. Deren Durchführung während der Zeit auf der Warteliste verbesserte nicht nur die körperliche Leistungsfähigkeit (6MWD: +43 m) und die Lebensqualität, sondern auch die Überlebenswahrscheinlichkeit nach der LTx (PR-Gruppe: 89,9%, Kontrollgruppe: 62,9%) bei den untersuchten IPF-Patienten [25]. PR-Patienten mussten zudem seltener invasiv beatmet werden und hatten kürzere Liegezeiten auf der Intensivstation (5 vs. 7 Tage) und im Krankenhaus (20 vs. 25 Tage) nach der LTx. Dieses Ergebnis zeigt eindrucksvoll die positive Wirkung einer PR vor LTx.
Im weiteren zeitlichen Verlauf ist auch die Wirkung der PR innerhalb eines Jahres nach LTx hinsichtlich einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität nachgewiesen worden. Das Outcome war unabhängig davon, ob bei der LTx ein oder beide Lungenflügel ersetzt wurden [26].
Weitere chronische Atemwegserkrankungen
Für bisher weniger dezidiert untersuchte Indikationen wie die Lymphangioleiomyomatose (LAM) [27] und pulmonale Hypertonie (paH) konnte ebenfalls mindestens eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Lebensqualität und Symptomwahrnehmung nachgewiesen werden. Somit erscheint auch bei diesen Indikationen eine PR sinnvoll. Lange Zeit wurde Patienten mit paH geraten, sich körperlich zu schonen. 2006 erfolgte ein Paradigmenwechsel mit einer RCT-Studie, in der Patienten während der PR erfolgreich und sicher eine dosierte und supervidierte Atem- und Bewegungstherapie durchführten [28]. Dieses Training wurde gut toleriert und wirkte sich positiv auf die VO2max und Lebensqualität aus. Weitere Studien und Metaanalysen unterstützen diese Ergebnisse, ohne dass Nebenwirkungen des Programms auftraten [29, 30].
Für Patienten mit zystischer Fibrose (CF) konnte zwar die Effektivität von Trainingsprogrammen auf die o.g. Outcomes (Leistungsfähigkeit, Lebensqualität, Symptome) und darüber hinaus auf eine weniger schnelle Abnahme der Lungenfunktion [31] belegt werden. Studien zur Wirkung einer multimodalen PR gibt es jedoch bislang nicht.
Bei Lungenkarzinom konnte eine trainingsbasierte Intervention oder eine PR vor operativen Eingriffen zeigen, dass sich die Lungenfunktion verbesserte, die Patienten weniger Zeit im Krankenhaus verbrachten und dass sie ein geringeres Risiko für postoperative Komplikationen hatten [32, 33]. Eine trainingsbasierte Intervention nach operativem Eingriff zeigte zwar ebenfalls Verbesserungen der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität, es war jedoch eine längere Trainingsphase notwendig, um entsprechende Effekte zu erreichen [34].
Komponenten und Inhalte der PR
Die Inhalte der PR variieren stark zwischen einzelnen Anbietern. Bisher gibt es in Deutschland kein Benchmarking für den Begriff "pneumologische Rehabilitation", der Unterschiede in der Qualität und den Inhalten zwischen PR-Programmen kenntlich machen könnte. Dies macht es für Außenstehende schwierig, wirksame von weniger wirksamen PR-Programmen zu unterscheiden. Hausärzte haben damit nur die Möglichkeit, allgemeingültige Qualitätssiegel zu beachten (z. B. EN Iso 9001, EFQM), sich über die angebotenen Inhalte in der jeweiligen PR-Klinik zu informieren (z. B. Homepage der Kliniken) und individuelle Erfahrungen von Patienten mit einzelnen Kliniken zu erfragen. Die Qualitätssiegel überprüfen u. a. Patienten-Outcomes und -Zufriedenheit, sodass sich hieran bislang der beste Qualitätsnachweis ableiten lässt.
Eine PR mit hohem Qualitätsstandard ist eine umfassende Intervention, die nach eingehender Diagnostik auf den Patienten zugeschnitten wird. Eine eingehende ärztliche Betreuung erlaubt die Optimierung der medikamentösen Therapie, zu der ggf. auch die Kontrolle/Initiierung einer Langzeitsauerstofftherapie oder nicht-invasiven Beatmung zählt. Die praktische Umsetzung orientiert sich an den individuellen Therapiezielen. Es sollten mindestens folgende Inhalte angeboten werden:
-
Strukturiertes und überwachtes Trainingsprogramm
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Patientenschulung
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Verhaltensänderung mit dem Ziel, gesundheitsförderndes Verhalten zu begünstigen.
Darüber hinaus sollte das Outcome der PR bei Behandlungsende erfasst werden (mindestens körperliche Leistungsfähigkeit, Atemnot und Gesundheitsstatus). Weiter wünschenswert sind die Evaluation psychischer Komorbiditäten und der individuellen Erfahrungen des Patienten, um die Wirkung der PR in ihrer Multidimensionalität erfassen zu können. Weitere Inhalte einer PR sind in Abb. 1 zusammengefasst und in Tab. 4 näher erläutert.
Zentrale Komponenten einer multimodalen PR
Ziel der einzelnen PR-Komponenten ist es, die körperliche und psychische Konstitution des Patienten zu verbessern und langfristig ein gesundheitsförderndes Verhalten zu bewirken. Für eine gute Nachhaltigkeit der PR-Maßnahme ist das langfristige Mitwirken des Patienten unabdingbar. Die digitalisierte Medizin kann an dieser Stelle einen wertvollen Beitrag leisten und Patienten durch Apps [35] oder Trainingsplattformen bei einem aktiven Lebensstil helfen und somit die positiven Effekte der PR konsolidieren.
Dr. rer. med. Inga Jarosch
Forschungsinstitut für pneumologische Rehabilitation, Schön Klinik Berchtesgadener Land, Schönau am Königssee
Literatur
Spruit MA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(8):e13-64
Glockl R et al. Pneumologie. 2020;74(8):496-504
Puhan MA et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12:CD005305
Spruit MA et al. The European respiratory journal. 2020;56:2002197
Schultz K et al. Pneumologische Rehabilitation. Dustri-Verlag Dr. Karl Feistle, München-Deisenhofen 2019
McCarthy B et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD003793
Jarosch I et al. Respiration. 2016;92(5):339-347
Jarosch I et al. Respir Med. 2017;130:98-101
Singh SJ et al. Eur Respir J. 2014;44(6):1447-78
Lindenauer PK et al. JAMA. 2020;323(18):1813-1823
Jones SE et al. Thorax. 2014;69(2):181-2
Schmid R. Viel zu viel und doch zu wenig: Über-und Unterversorgung in der Medizin/Choosing wisely. Elsevier Health Sciences 2021
Goertz YMJ et al. ERJ Open Res. 2020;6(4):00542-2020
Carda S et al. Annals of physical and rehabilitation medicine. 2020;63(6):554-556
Liu K et al. Complementary therapies in clinical practice. 2020;39:101132
Hermann M et al. American journal of physical medicine & rehabilitation. 2020;99(10):865-869
Schneeberger T et al. Respiratory Medicine. 2020;165:105930
Lingner H et al. The Journal of asthma: official journal of the Association for the Care of Asthma. 2015;52(6):614-21
Lingner H et al. Respiration; international review of thoracic diseases. 2018;95(5): 343-353
Dowman L, Hill CJ, Holland AE. The Cochrane database of systematic reviews. 2014;10:CD006322
Huppmann P et al. Eur Respir J. 2013;42(2):444-53.
Jarosch I et al. Journal of clinical medicine. 2020;9(5):1567
Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(6):788-824
Perez-Bogerd S et al. Respir Res. 2018;19(1):182
Florian J et al. Scientific reports. 2019;9(1):9347
Schneeberger T et al. Respiration. 2017;94:178-185
Gloeckl R et al. Orphanet journal of rare diseases. 2020;15(1):255
Mereles D et al. Circulation. 2006;114(14):1482-9
Glockl R et al. Pneumologie. 2019;73(11):677-685
Yuan P et al. Int J Cardiol. 2014;178C:142-146
Moorcroft AJ et al. Thorax. 2004;59(12):1074-80
Benzo R et al. Lung Cancer. 2011;74(3):441-5
Sebio Garcia R et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2016;23(3):486-97
Ni HJ et al. Integr Cancer Ther. 2017;16(1):63-73
Spielmanns M et al. Trials. 2020;21(1):636
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Jarosch, I., Schneeberger, T., Glöckl, R. et al. Rehabilitation bei Lungenerkrankungen: Für wen und mit welchen Möglichkeiten?. MMW - Fortschritte der Medizin 163, 40–47 (2021). https://doi.org/10.1007/s15006-021-9811-0
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