Apathisch, ängstlich, aggressiv - auffälliges Verhalten von Personen mit Demenz kann eine adäquate Reaktion auf unbehandelte Schmerzen sein. Das Konzept "Herausforderndes Verhalten" indiziert eine grundlegend neue Wahrnehmung von Demenzbetroffenen als sinnvoll handelnde Subjekte. Dieser Beitrag vermittelt das Potenzial dieser Sichtweise für den hausärztlichen Umgang mit Demenzbetroffenen in der stationären Langzeitpflege.

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Epidemiologie und Stand der hausärztlichen Versorgung

Bis zu 70% der Bewohnerschaft in deutschen Altenpflegeeinrichtungen gelten als demenziell verändert [1]. Die Prävalenz von "Herausforderndem Verhalten" (HV) in Pflegeheimen in Deutschland liegt je nach Datengrundlage bei mindestens 50%. Insgesamt tragen Demenzbetroffene mit HV ein hohes Risiko für eine Heimeinweisung [2].

In Pflegeheimen existiert eine hohe hausärztliche Versorgungsdichte (> 90%), zudem sind neurologische und/oder psychiatrische Kontakte für Bewohner mit Demenz vorhanden. Versorgungslücken bestehen allerdings in der weiteren fachärztlichen v. a. in der gerontopsychiatrischen Versorgung [3]. Die hausärztliche Versorgung in Pflegeheimen wurde in den letzten Jahren gesetzlich gestärkt [4, 5]. Tragfähige Modelle zur Umsetzung fehlen jedoch [3]. Folgende Problembereiche in der stationären Langzeitpflege drängen auf Veränderung:

Medizinisch: Grundsätzlich besteht die Gefahr einer unzureichenden Demenz- sowie Differenzialdiagnostik (Demenztypen; Depression/Delir/Schmerzen). Zudem sind einige weitere Punkte zu beachten:

  • Nicht medikamentöse Therapien sind entsprechend der Leitlinien einer Verordnung von Psychopharmaka vorzuordnen. Neuroleptika zeigen oft nur wenig Wirkung, können die Symptomatik sogar verstärken und mit erheblichen Nebenwirkungen sowie einer gesteigerten Mortalität verbunden sein [6, 7, 8, 9].

  • Schmerzen können eine Ursache für HV sein [10].

  • Unerkannte Kau- und Schluckprobleme können zu Essstörungen führen [11].

Strukturell-prozessual: Zentrale Anforderungen sind:

  • Die unter Nutzen-Risiko-Abwägung weitgehende Vermeidung von Klinikeinweisungen (bei chronischen Erkrankungen und ambulant behandelbaren Akuterkrankungen). Wenn Kliniken nicht über demenzsensible Strukturen verfügen, kann sich HV bei Personen mit Demenz durch die Stress auslösende Umgebung und Abläufe verstärken. Körperliche und kognitive Fähigkeiten und das psychische Wohlbefinden sowie medikamentöse Nebenwirkungen (z. B. bei Sedierung) können sich verschlechtern und u. a. zu Stürzen, Infektionen, Dehydrierung, Ängsten, Desorientierung und Delir führen. Behandlungen sollten für diese Personengruppe daher möglichst im vertrauten Lebensumfeld angeboten werden [12].

  • Klare (schriftlich dokumentierte) Absprachen mit verbindlichen Ansprechpartnern, -zeiten und Abläufen, die Sicherstellung einer jederzeitigen (haus-)ärztlichen Versorgung in Notfällen sowie die Kommunikation mit (fach-)ärztlich/klinischen und nicht medizinischen Versorgungsbeteiligten [13].

Kommunikation: Es bedarf einer person-zentrierten Verständigung:

  • Mit Demenzbetroffenen selbst, die ihre verbalen, mimischen und körpersprachlichen Kommunikationsbedürfnisse adressieren. Sie zu übergehen kann HV induzieren [14]. Darüber hinaus ist in einer empathischen, die emotionalen Bedürfnisse und kognitiven Fähigkeiten der Person mit Demenz berücksichtigenden person-zentrierten Kommunikation, insbesondere bei der Einwilligung in medizinische Behandlungen, aufzuklären [15]. Die seit 2009 in Deutschland in Kraft getretene UN-Behindertenrechtskonvention verpflichtet dazu, Menschen mit Behinderung - also auch mit Demenz - bei der Wahrnehmung ihrer Menschen- und Grundrechte, nicht zuletzt ihres Selbstbestimmungsrechts u. a. kommunikativ zu assistieren [16].

  • Im multiprofessionellen Team und mit Angehörigen bedarf es der Verständigung über unterschiedliche Symptomwahrnehmungen, Präferenzen, Perspektiven, Belastungsgrenzen und Kommunikationsweisen der Versorgungsbeteiligten [17].

  • Zudem sollte eine Reflexion der eigenen Erwartungshaltungen und Arbeitsroutinen erfolgen, die u. a. bei Überlastung Einfluss auf die medizinisch-therapeutischen Interventionen nehmen [18, 19].

Herausforderndes Verhalten (HV)

Seit 2006 wird der heilpädagogisch inspirierte und psychosozial gefasste Begriff HV auch in der deutschsprachigen Langzeitpflege bei Personen mit Demenz empfohlen [20]. In der psychiatrischen Fachterminologie wird der Terminus Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) verwendet [6].

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Im multiprofessionellen Team und mit Angehörigen sollte u. a. über die unterschiedliche Wahrnehmung von Symptomen, über Perspektiven sowie über Belastungsgrenzen der Personen mit Demenz gesprochen werden.

HV umfasst Verhaltensformen von Agitation, Enthemmung, Aggression über Ängste, Wahn und Halluzinationen bis hin zu Apathie und Appetitänderung [8], die Personen mit Demenz unmittelbar oder qua sozialer Exklusion belasten. Im Unterschied zu pathologisierenden Ausdrücken wie "Verhaltensstörung" oder "Verhaltensprobleme" transportiert der Begriff HV die Herausforderung an die soziale Umwelt, auffälliges Verhalten von Personen mit Demenz zuerst als potenziell adäquate Anpassungsleistung an ihre veränderte Wahrnehmung oder als Kommunikationsversuch zu verstehen und wertzuschätzen. Voraussetzung ist, dass das auffällige Verhalten die Person mit Demenz nicht selbst belastet und keine Gefahr für sich selbst sowie für andere darstellt [20].

Empfohlener Handlungsrahmen

Der in den USA und den Niederlanden evaluierte, dialogisch strukturierte und systematisierte Behandlungsprozess Serial Trial Intervention (STI, - im niederländischen STA OP!) wurde zur Behandlung von HV und Schmerzen in Pflegeheimen entwickelt [21]. Die international vergleichbaren Ergebnisse dieser Strategie ermöglichen den Transfer der Prinzipien dieses Verfahrens auf deutsche Pflegeheime, mit einigen individuellen Modifikationen.

Hausärzte spielen in dem Rahmenmodell eine Schlüsselrolle als medizinische Experten mit einer häufig langjährigen Beziehung zu den Patienten, zu deren Familien sowie zu dem versorgenden Pflegeteam. Sie stellen ferner ein Bindeglied zwischen Fachärzten und Fachkliniken dar.

Grundsätzlich sollte der Behandlungsprozess in der vorgeschlagenen Reihenfolge aufgebaut werden (siehe Tab. 1). Es ist allerdings notwendig, diesen an den Demenzbetroffenen auszurichten, Einzelschritte ggf. zu wiederholen, immer wieder zu reflektieren und durch Interventionen anzupassen. Die Assessmentergebnisse geben Hinweise auf eventuelle Mängel, die behoben werden sollten, und zeigen auf, ob weitere Disziplinen und Professionen hinzugezogen werden sollten. Erfolgreiche Maßnahmen sind durch Kommunikation mit Kollegen sowie im multiprofessionellen Versorgungsteam und durch präzise Dokumentation mit genauen Zeitangaben, Handlungsanweisungen und Durchführungsverantwortlichkeiten zu sichern. Uneffektive Behandlungen (v. a. medikamentöse Fehl- oder Überdosierungen) sind umgehend zu revidieren [21]. Als primäre Behandlungsziele im Umgang mit HV gelten der Erhalt der Lebensqualität sowie die Förderung der sozialen Teilhabe und der Selbstständigkeit der Personen mit Demenz [1, 7].

Tab. 1 Strukturierter Behandlungsprozess in Anlehnung an Serial Trial Intervention (STI bzw. STA OP!)
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Auch eine Aromatherapie kann zum Wohlbefinden der Patienten mit einer fortgeschrittenen Demenz beitragen.

Medizinische Handlungsimpulse

Verstehende Diagnostik

Eine hoch qualifizierte Begleitung von Personen mit Demenz und HV verbindet medizinische (s. u. leitliniengerechte Behandlung) mit sozialpsychologisch-pflegerischer Ursachenforschung (z. B. DCM und H.I.L.DE.-QS [1]) im Sinne einer "Verstehenden Diagnostik". Diese orientiert sich am Need driven Dementia compromised Behaviour model (NDB-Modell, siehe Abb. 1). In diesem Modell werden dauerhaft bestehende Hintergrundfaktoren wie der neurologische Status, der allgemeine Gesundheitszustand und biografisch bekannte Angaben zur Persönlichkeit der Person mit Demenz berücksichtigt. Davon unterschieden werden aktuelle physiologische Bedürfnisse wie Schmerzen, eine mangelnde Ernährung, Erschöpfung z. B. infolge eines umgekehrten Schlaf-Wach-Rhythmus durch nächtliche Hypoglykämie oder Nykturie bei einer dekompensierten Herzinsuffizienz oder bei einer zu schnellen und hohen Gabe von Neuroleptika. Darüber hinaus werden psychosoziale Bedürfnisse wie Ängste, aber auch Wahn und Halluzinationen, die u. a. durch eine psychopharmakologische Überdosierung, eine posttraumatische Belastungsstörung oder durch fehlende bzw. unzureichende optische oder akustische Hilfsmittel bedingt sein können, die physikalische Umwelt (Lärmquellen, fehlende Orientierungspunkte und Einöde) sowie die soziale Umgebung (fehlende Ansprache) beachtet. Bei Personen mit Demenz ist unbedingt die Einhaltung einer leitliniengerechten Behandlung angeraten, die neben Diagnostik und Therapie v. a. immer die Prävention von HV im Blick hat [8, 9, 20].

Abb. 1
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modifiziert nach [20]

Need driven Dementia compromised Behaviour model (NDB-Modell)

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Leitliniengerechte Behandlung

Die leitliniengerechte Behandlung [7] erfordert eine differenzialdiagnostische Abklärung der vorliegenden Demenzerkrankung sowie ein "individualisiertes multiprofessionelles Vorgehen", welches nicht pharmakologische psychosoziale Interventionen gegenüber einer psychopharmakologischen Therapie priorisiert. Für die Diagnostik von HV empfehlen sich standardisierte Assessments (Neuropsychiatric Inventory [NPI], Alzheimer's Disease Rating Scale [BEHAVE-AD], Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease-Behavior Rating Scale for Dementia [CERAD-BRSD]) [8].

Psychosoziale Interventionen sollten je nach Schweregrad der Demenz variieren. Ab einer beginnenden Demenz sinnvoll sind Validation, Erinnerungspflege, kognitive Stimulation, körperliche Aktivität und Angehörigenfortbildungen. Multisensorische Verfahren wie Aroma- oder Lichttherapie und Snoezelen empfehlen sich eher im späteren Stadium der Demenz, basale und sensorische Stimulation sowie körperliche Berührung hingegen in akuten Krisensituationen. Zusätzlich können gezielte Angebote wie Aroma- und Musiktherapie bei Agitation und Aggression, strukturierte Freizeitangebote sowie körperliche Bewegung bei Depressionen, eine strukturierte Tagesgestaltung bei einer Tag-Nacht-Umkehr sowie eine verbale Unterstützung und eine familienähnliche Speisesituation bei mangelnder Nahrungsaufnahme begünstigend wirken [8].

Die medikamentöse Therapie ist nachrangig, spezifisch für die Art der Demenzerkrankung und erfolgt ausschließlich zur Behandlung psychotischer Symptome wie Agitation, Aggression und Depression [8]. Außerdem sind bei Antipsychotika Nebenwirkungen sowie zerebro- und kardiovaskuläre Risiken abzuwägen und das Prinzip "start low, go slow" zu beherzigen [9]. In-House-Schulungen des Pflegepersonals durch Haus- und Fachärzte sowie Fallbesprechungen können eine gelingende Umsetzung befördern.

Besondere Aufmerksamkeit und Sorgfalt gebührt der Schmerzdiagnostik und -therapie. Dazu empfehlen sich Beobachtungsskalen wie die Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD) sowie das Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz (BISAD) [10]. Als zentrale Bestandteile werden neben der medikamentösen Therapie mit Analgetika individuell adäquate, nicht medikamentöse Therapien wie Bewegungsprogramme (z. B. Fitness-Gehen, Aerobic, Geh- und Krafttraining), Kälte- und Wärmeanwendungen, transkutane elektrische Stimulationen, Akupunktur, Musik- und Aromatherapie, Snoezelen, soziale und psychologische Interventionen sowie die Schmerzedukation von Angehörigen und Betroffenen empfohlen. Diesen kommt insbesondere bei lange bestehendem Schmerzgeschehen mit funktionellen Beeinträchtigungen hohe Bedeutung zu und richtet sich nach der Grunderkrankung, der Umsetzbarkeit und den Vorlieben des Demenzbetroffenen [22].

Kau- und Schluckprobleme erfordern eine zahnärztliche Behandlung [11]. Das Fragentool MAGIC im geriatrischen Assessment empfiehlt sich hierbei als Basis der hausärztlichen Diagnostik [, 23]. Ein spezifisches Mundgesundheitsscreening (GAMS) ist in Entwicklung [11].

Strukturell-prozessuale Handlungsimpulse

Kooperationen mit Pflegeheimen

Zentrale Elemente gelingender hausärztlicher Versorgung im Pflegeheim bilden gemäß § 119b Abs. 1 SGB V die multiprofessionelle Zusammenarbeit, Visiten und Fallbesprechungen (z. B. Wittener Modell der Fallbesprechung bei Menschen mit Demenz - narrativer Ansatz WELCOME-NEO [1]), feste Ansprechpartner in der stationären Pflegeeinrichtung, geregelte Kommunikationsstrukturen und -zeiten (z. B. vereinbarte Sprechzeiten) [4, 5]. Die aufgeführten Aufgaben und Pflichten für Hausärzte sind in der Infobox 1 zusammengefasst.

Reflexion der ärztlichen Einweisungspraxis

Hier soll das eigene berufliche Handeln hinterfragt werden. Im Fokus stehen u. a. der Stand demenzspezifischer Fortbildungen im multiprofessionellen Team und die Einweisungsgründe (medizinische Notwendigkeit, Wunsch der Angehörigen oder Pflegenden, fehlende Patientenverfügung, HV). Darüber hinaus sollte bei einer Einweisung überprüft werden, ob eine demenzsensible Umgebung sowie die Möglichkeiten zu alternativen Behandlungen vorhanden sind. Die Perspektive sowie der mutmaßliche Wille der Betroffenen müssen vor einer Einweisung ebenfalls ermittelt und berücksichtigt werden [12].

Kooperation mit ambulanten Akteuren und Kliniken

Gerontopsychiatrische Konsiliar- und Liaisondienste (KL-Dienste) können die Zahl der Krankenhauseinweisungen und die damit einhergehenden Risiken für Demenzbetroffene deutlich minimieren und Gesundheitskosten reduzieren. Der Leistungskatalog der KL-Dienste umfasst die medizinische Beratung, Fortbildungen, Diagnostik, Behandlungen und sozialpflegerische Interventionen (Fallbegleitung und Konzeptberatung). Zielgruppen der Zusammenarbeit sind behandelnde Haus-, Fach- und Krankenhausärzte sowie Pflegepersonal [24].

Um eine Akutsituation möglichst zu vermeiden, ist präventiv auf das Konzept der Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung (StäB) hinzuweisen, das seit 2018 (geronto-)psychiatrischen Kliniken eine stationär aufsuchende Behandlung nach § 115d SGB V erlaubt. Voraussetzung bildet die haus- oder fachärztlich bescheinigte klinische Behandlungsnotwendigkeit z. B. bei Delir und HV. Die StäB wird im multiprofessionellen Team erbracht, welches sich in der Regel aus gerontopsychiatrischen Fachpflegekräften, Fachärzten, Ergo-, Physio- und Psychotherapeuten und Sozialpädagogen zusammensetzt [25].

Die StäB bietet tägliche Visiten sowie eine jederzeitige Erreichbarkeit in Notfällen an. Erfahrungen des Klinikums Stuttgart zeigen, dass 85% der Patienten erfolgreich ambulant behandelt werden konnten. Aufgrund des SARS-CoV-2-Infektionsrisikos wurden alternativ Telefonsprechstunden, Webinare und Telefonhotlines zum Austausch mit Pflegeheimen und Hausarztpraxen angeboten [25].

Erfahrungen aus dem benachbarten Ausland belegen, dass ein Zusammenwirken aus ambulant arbeitenden Therapeuten (z. B. im Rahmen der mobilen geriatrischen Rehabilitation § 40 SBG V zum Erhalt der Selbstständigkeit und zur Förderung der sozialen Teilhabe) sowie fach- und hausärztlichen Diensten im unmittelbaren Umfeld für Personen mit Demenz hilfreich sind [26].

Handlungsimpulse Kommunikation

Person-zentrierte Kommunikation mit Demenzbetroffenen

Die person-zentrierte Kommunikation ist hochbedeutsam für das Wohlbefinden von Demenzbetroffenen und für die HV-Prävention [27, 28]. Empirische Studien zeigen, dass Betroffene bis zum schweren Demenzstadium aktiv (verbal, nonverbal sowie paraverbal) kommunizieren, um ihrer Persönlichkeit, ihrer sozialen Position und ihren Emotionen Ausdruck zu verleihen [14]. Ihre verbale Ausdrucksfähigkeit kann durch den Gesprächspartner mittels komplexitätsreduzierter, ruhiger und einfühlsamer (non)verbaler Kommunikation und Sprachmelodie sowie Humor unterstützt werden (siehe Infobox 2).

Sie erleichtert eine erfolgreiche medizinische Betreuung in Hinblick auf Anamnese, Diagnostik, Einwilligungsverfahren [15] sowie die frühzeitige Klärung von Behandlungswünschen (z. B. bezüglich Krankenhauseinweisungen, Notfallsituationen). Neben der Einbeziehung von Angehörigen und weiteren Bezugs- und Versorgungspersonen ist die Kommunikation mit Personen mit Demenz u. a. durch die Weiterentwicklung des "informed consent" zum "ongoing consent" zu beachten. Dabei wird die Einwilligung zu einer Maßnahme im Verlauf einer Behandlung fortwährend überprüft, um der eingeschränkten Erinnerungsfähigkeit von Personen mit Demenz Rechnung zu tragen. Hier ist v. a. auch auf nonverbales Abwehrverhalten zu achten [29].

Interprofessionelle Kommunikation

Zur Verbesserung der interprofessionellen Kommunikation ist auf das Programm MultiTANDEMplus hinzuweisen. Hier werden Pflegefachkräfte in den Bereichen der kommunikativen Kompetenz und Selbstwahrnehmung, des Informationsaustauschs sowie in der strukturierten Vermittlung von Anliegen geschult und können so als Multiplikatoren für eine gelingende Kommunikation mit Mediziner fungieren [17]. Ferner ist zur Unterstützung von Angehörigen an die S3-Leitlinie "Pflegende Angehörige von Erwachsenen" zu erinnern [30]. Durch Supervision, Teamberatung und Balint-Gruppen kann der multiprofessionelle Austausch verbessert werden, die eigene Professionalisierung gesteigert, aber auch eine Entlastung erzielt werden.

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Dr. rer. cur. Helen Güther

Department für Humanmedizin, Universität Witten/Herdecke