Wieder mehr Migränetage nach Unterbrechung der Prophylaxe

Fragestellung: Wie verändert sich die Migränehäufigkeit, wenn eine Migräneprophylaxe mit einem monoklonalen Antikörper gegen Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) oder den CGRP-Rezeptor pausiert wird?

Hintergrund: Viele Patienten mit häufiger oder schwerer Migräne benötigen eine medikamentöse Migräneprophylaxe. Sind die traditionellen Migräneprophylaktika nicht wirksam, werden sie nicht toleriert oder sind sie kontraindiziert, können monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor verschrieben werden. Die meisten Leitlinien empfehlen bei einer medikamentösen Migräneprophylaxe eine Medikamentenpause nach sechs bis zwölf Monaten, um zu beurteilen, ob eine weitere medikamentöse Prophylaxe notwendig ist. Dies gilt, besonders unter Kostenaspekten, auch für die monoklonalen Antikörper. Aus der Schweiz werden jetzt erstmalig die Konsequenzen einer solchen Therapiepause nach zwölf Monaten berichtet.

Patienten und Methodik: Es handelt sich um eine Fallsammlung von Patienten in der Schweiz, die in einem Kopfschmerzzentrum betreut wurden. Die Studie begann im Oktober 2020 und endete im Dezember 2020. Eingeschlossen wurden Patienten, die über einen Zeitraum von zwölf Monaten entweder mit Erenumab oder Galcanezumab behandelt worden waren. Nach den Vorgaben der Erstattungsfähigkeit in der Schweiz wurde dann bei allen Patienten nach zwölf Monaten eine dreimonatige Therapiepause eingelegt. Mithilfe von Tagebüchern wurde dann die weitere Häufigkeit der Migränetage erfasst.

Ergebnisse: In die Studie wurden 52 Patienten aufgenommen, davon 47 Frauen. Das mittlere Alter betrug 48 Jahre. 21 Patienten litten unter chronischer Migräne und 26 unter episodischer Migräne ohne Aura, zwei Patienten hatten eine episodische Migräne mit Aura und drei Patienten mit und ohne Aura. Bei vier Patienten lag ein Übergebrauchskopfschmerz vor. 51 Patienten erhielten Erenumab, ein Patient Galcanezumab.

Zur Baseline hatten die Patienten im Mittel 16 Migränetage. Nach drei Monaten ging die Zahl der Migränetage pro Monat auf sechs zurück und nach zwölf Monaten auf fünf. Die mittlere Reduktion der Migränetage im ersten Jahr betrug elf Tage. Die prozentuale Reduktion der Migränehäufigkeit betrug 69 %.

Nach zwölf Monaten unterbrachen 45 Patienten die Therapie. 89 % begannen die Therapie allerdings erneut nach einer mittleren Zeit von 13 Wochen. Bei der episodischen Migräne nahm die Zahl der Migränetage von fünf am Ende der zwölfwöchigen Behandlungsphase auf acht Tage im ersten Monat der Therapieunterbrechung zu, auf neun Tage im zweiten Monat und auf zwölf Tage im dritten Monat. Patienten mit chronischer Migräne hatten nach zwölf Monaten fünf Migränetage, die dann jeweils auf fünf, acht und elf Tage im Monat zunahmen.

Schlussfolgerungen: Bei den meisten Patienten mit häufiger episodischer Migräne oder chronischer Migräne nimmt bei Unterbrechung einer erfolgreichen Migräneprophylaxe mit monoklonalen Antikörpern die Migränehäufigkeit wieder zu, wobei allerdings nach drei Monaten nicht mehr die ursprüngliche Häufigkeit erreicht wird.

Gantenbein AR, Agosti R, Gobbi C et al. Impact on monthly migraine days of discontinuing anti-CGRP antibodies after one year of treatment - a real-life cohort study. Cephalalgia 2021: 3331024211014616

Kommentar von Hans-Christoph Diener, Essen

Man muss nicht unbedingt drei Monate abwarten

Es handelt sich hier um die erste Studie, die prospektiv erfasst hat, wie sich die Migräne entwickelt, wenn nach einer zwölfmonatigen erfolgreichen Therapie mit monoklonalen Antikörpern die Behandlung für einen Zeitraum von drei Monaten unterbrochen wird. Bei fast allen Patienten nahm die Migränehäufigkeit wieder zu, wobei allerdings, insbesondere bei der chronischen Migräne, die ursprüngliche Häufigkeit von 20 Migränetagen nicht mehr erreicht wurde (jetzt elf Migränetage). Die Empfehlung einer Therapieunterbrechung stützt sich nicht primär auf wissenschaftliche Daten, sondern ist durch die hohen Kosten einer Behandlung mit den monoklonalen Antikörpern getrieben. Für die Studie muss allerdings berücksichtigt werden, dass hierfür Patienten rekrutiert wurden, die kurz nach Einführung der monoklonalen Antikörper in der Schweiz behandelt wurden und die wahrscheinlich eine Negativselektion darstellen. Eine kleinere retrospektive Studie aus Italien beobachtete keine signifikante Zunahme der Migränetage nach Beendigung einer langfristigen Migräneprophylaxe mit monoklonalen Antikörpern [1]. Für den klinischen Alltag bedeutet dies allerdings, dass weiterhin nach einem gewissen Behandlungszeitraum eine Therapiepause eingelegt werden sollte. Nach den Daten der Schweizer Kollegen muss allerdings nicht über mindestens drei Monate abgewartet werden, um zu beurteilen, ob eine Fortführung der Therapie notwendig und vom Patienten erwünscht ist.