Oberstes Gebot beim generalisierten tonisch-klonischen Status epilepticus ist es, diesen möglichst rasch und sicher abzubrechen. Mit welchen Mitteln man das bewerkstelligt, scheint von sekundärer Bedeutung zu sein.
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In der Therapie des Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle ist ein Stufenschema etabliert, demzufolge Benzodiazepine in der Initialphase an erster Stelle stehen, gegebenenfalls gefolgt von anderen Antikonvulsiva. Bei refraktärem Status ist die intravenöse Gabe von Narkosemitteln angezeigt: Thiopental, Midazolam oder Propofol, unter intensivmedizinischen Bedingungen, mit gegebenenfalls Intubation und maschineller Beatmung. In der Initialphase, das heißt, in den ersten zehn Minuten, haben sich laut Prof. Dr. Hajo Hamer, Epilepsiezentrum, Neurologie, Uni Erlangen, Benzodiazepine im Vergleich zu anderen Medikamenten im Hinblick auf den Krankheitsverlauf als vorteilhaft erwiesen.
Status sicher und rasch beenden
Bisherige Studien, die den Einfluss von Anästhetika auf den Verlauf bei Status epilepticus untersuchten, kommen Hamer zufolge zu widerstreitenden Ergebnissen. Ein Einfluss leitliniengerechter Behandlung auf die Mortalität konnte bislang weder eindeutig belegt noch ausgeschlossen werden. Auch eine Überlegenheit eines der genannten Anästhetika gegenüber einem anderen wurde bislang nicht gezeigt. Außer Frage steht wiederum, dass es gilt, den Status so rasch wie möglich abzubrechen, mit entsprechender Sicherung, klinisch und im EEG. Eine US-amerikanische Studie fand Hinweise darauf, dass dabei eine kürzere, aber tiefere Narkose wirksamer und sicherer ist als die gängigen Narkosen von 24–48 Stunden [1].
Dass die Burst-Suppression eine entscheidende Voraussetzung für den Therapieerfolg wäre, ist nach Hamers Einschätzung aber eine Legende. In einer Fallserie von 36 Patienten mit resistentem Status epilepticus verglich Hamers Arbeitsgruppe die EEG-Verläufe der Patienten, deren Status erfolgreich abgebrochen werden konnte, mit denen von Patienten mit rezidiviertem Status. Das Suppression-Burst-Verhältnis als Ausdruck der Sedierungstiefe korrelierte nicht mit dem Delta-Anteil am Spektrum und war bei den Patienten mit Rezidiv sogar höher als bei den erfolgreich behandelten [2].
Narkose auch bei non-konvulsivem Status?
Auch beim länger anhaltenden refraktären non-konvulsiven Status epilepticus mit Bewusstseinstrübung und insbesondere bei Patienten, bei denen im Verlauf des Status die Stabilität von Vitalfunktionen nachlässt, rät Hamer zur Narkose. Sei der Patient aber bei Bewusstsein, so spreche das eher gegen den Einsatz von Anästhetika, und bei einem Absencence-Status kommen letztere nicht in Frage.
Literatur
Mulhofer WG et al. Epilepsia 2019; 60: 921–34
Gollwitzer et al. DGN 2019, Poster P278
Literatur
92. DGN-Kongress, Symposium „Kontroversen in der neurologischen Intensivmedizin“, Vortrag „Künstliche Beatmung bei Status epilepticus: wann und wie?“, Stuttgart, 27.9.2019
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Heim, T.M. Narkose beim Status epilepticus — wann und wie?. InFo Neurologie 21, 65 (2019). https://doi.org/10.1007/s15005-019-0222-z
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