Introductie

Sinds de invoering in 1967 worden na ureterorenoscopie (URS) in toenemende mate dubbel-J-stents geplaatst [1]. Wereldwijd wordt bij 60 tot 80% van de patiënten na URS een dergelijke stent achtergelaten [2, 3]. De rationale achter het gebruik van de stent is een verlaging van de kans op obstructie van de ureter, koliekpijnen en het ontstaan van een strictuur in de ureter [3, 4].

Echter, 90% van de patiënten ervaart stentgerelateerde klachten, waaronder pijn (80%), loze aandrang (57%), en incontinentie (25%) [5,6,7,8,9]. Momenteel laat alleen het uiteindelijk verwijderen van de dubbel-J-stent significante verbetering zien van deze klachten [10]. Het verwijderen van de ureterstent gebeurt in de meeste centra in Nederland middels een poliklinische cystoscopie. Deze manier van verwijderen is echter arbeids- en tijdsintensief. Een veelvoorkomend probleem is dat patiënten onnodig lang rondlopen met een stent wegens een tekort aan poliplekken. Daarnaast is een cystoscopie een voor de patiënt ongemakkelijke ingreep, geeft de ingreep een verhoogde kans op complicaties zoals infecties, is er ondersteuning nodig van een verpleegkundige en moet het materieel gereinigd worden.

In 1986 liet Siegel [11] zien dat het mogelijk is om een extractiedraad vast te maken aan de dubbel-J-stent, de zogenaamde stent-on-string. De extractiedraad loopt via de urethra naar buiten en wordt vastgemaakt aan de mons pubis bij vrouwen en de penisschacht bij mannen. De patiënt kan hierdoor handmatig de stent verwijderen op de door de operateur aangegeven dag. In de Verenigde Staten geeft 37% van de urologen aan deze techniek te gebruiken [1].

Verwijderen van een stent-on-string veroorzaakt minder pijn dan het verwijderen van een reguliere met behulp van een cystoscopie en leidt tot een kortere verblijfsduur van de stent [12,13,14]. Vergeleken met de reguliere stent is er bij een stent-on-string geen verschil in complicaties en bezoeken aan medisch personeel [15, 16]. Een mogelijk nadeel van de stent-on-string is dat deze per abuis vóór de geplande datum wordt geluxeerd. In de literatuur is er echter nog onzekerheid over het aantal luxaties van de stent-on-string met getallen die variëren van 0 tot 5,3% bij mannen en 0 tot 24,4% bij vrouwen [12,13,14,15, 18].

Sinds 4 oktober 2021 wordt in het HagaZiekenhuis een aangepast protocol gehanteerd. De operateur kan er nu voor kiezen om bij een patiënt na een URS een stent-on-string achter te laten. Dit onderzoek heeft als doel om de invoering van het nieuwe protocol te evalueren. Er wordt in het bijzonder nagegaan of stents met extractiedraad vaker luxeren of gepaard gaan met morbiditeit anderszins dan een reguliere stent, hoe de populatie in onze kliniek de stent-on-string verdraagt en of de cijfers van deze populatie vergelijkbaar zijn met die van de internationale literatuur.

Materiaal en methode

Proefpersonen

Dit retrospectief observationeel onderzoek is uitgevoerd tussen 4 oktober 2021 en 29 augustus 2022 in het HagaZiekenhuis in Den Haag. Er is akkoord verkregen van de METC Leiden, Den Haag en Delft. Op 4 oktober 2021 is het protocol rond een URS aangepast. Door deze verandering kan de operateur op basis van de eigen expertise beslissen om een patiënt na een URS een stent-on-string te geven in plaats van een conventionele dubbel-J-stent. De keuze baseert de operateur op karakteristieken van de patiënt, verwachte verblijftijd van de stent en urologische en/of nefrologische morbiditeit. De operateur schat op basis van de initiële indicatie en het verloop van de operatie de verblijfstijd van de stent in op vijf tot 14 dagen. Een verpleegkundige instrueert de patiënt over de manier waarop de stent dient te worden verwijderd.

Alle patiënten van 16 jaar of ouder die in de onderzoeksperiode een URS ondergingen vanwege lithotripsie ofwel ter diagnose werden geïncludeerd. Van alle patiënten is informed consent verkregen.

Opzet en meetmethoden

Van de geïncludeerde patiënten die een conventionele dubbel-J-stent ontvingen werd alleen basale, niet herleidbare informatie opgenomen in het onderzoek, zoals leeftijd, geslacht en type URS. Van de patiënten die een stent-on-string kregen, werden uit het elektronisch patiëntendossier (EPD) tevens de bijzonderheden rond de operatie en de SEH- of polibezoeken achterhaald en gegevens verzameld over het contact met medisch personeel na ontslag. Een te vroege verwijdering van de stent werd gedefinieerd als een situatie waarin de stent per ongeluk of expres te vroeg is geluxeerd ofwel verwijderd. Ook gegevens over herplaatsing van de stent werden genoteerd. Patiënten met een stent-on-string werden enkele dagen na de afgesproken dag van verwijdering gebeld door een urologieverpleegkundige die vroeg hoe de patiënt en wanneer de stent verwijderde, hoe de patiënt het proces had ervaren en of in deze periode klachten waren opgetreden. Daarna verliep de follow-up zoals gebruikelijk na een URS. Zodra een luxatie werd gediagnosticeerd werd de stent-on-string verwijderd en werd beoordeeld of een herplaatsing noodzakelijk geacht werd.

Van de klachten werden de symptomen genoteerd, wanneer deze zich hadden voorgedaan en eventuele behandeling daarvan. De klachten werden ingedeeld in drie hoofdgroepen: 1) ‘geen klachten’, 2) ‘lichte klachten’ (pijn of loze aandrang waarvoor zelfzorgproducten voldoende zijn) en 3) ‘hevige klachten’ (koorts of hevige pijnklachten waarvoor opiaten of vergelijkbare analgetica nodig zijn en ‘lichte klachten’ die > 48 uur aanhouden of waarvoor opname noodzakelijk is).

Als er geen telefonisch contact mogelijk was, werd ervan uitgegaan dat de stent handmatig door de patiënt op de goede dag werd verwijderd en dat de patiënt hiervan geen klachten had ondervonden. Mocht de patiënt de stent niet hebben kunnen verwijderen of forse klachten hebben ontwikkeld, kan er redelijkerwijs vanuit worden gegaan dat de patiënt hiervoor medische hulp had gezocht. Patiënten die niet bereikt konden worden, werden bij de volgende poliafspraak door de arts uitgevraagd over hoe verwijdering van de stent-on-string was verlopen. Deze gegevens werden vervolgens genoteerd in het EPD, waarna de onderzoekers controleerden of verwijdering zoals aangenomen probleemloos was uitgevoerd.

Analyse

De data van voor en na 1 april 2022 zijn gescheiden geanalyseerd om na te gaan of de operateurs aan het begin van de inclusie een andere populatie patiënten een stent-on-string gaven dan aan het eind. Omdat met deze analyse een verandering in werkwijze werd beoordeeld, is gebruikgemaakt van beschrijvende statistiek. Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS versie 28.0.1.0. Voor de vergelijking van beide fasen is de Chi-kwadraattoets gebruikt. Een p-waarde < 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Patiëntkarakteristieken

In de inclusieperiode ondergingen 161 patiënten in het HagaZiekenhuis een URS vanwege lithotripsie of ter diagnose. Bij 130 patiënten (80,7%) koos de operateur ervoor om een dubbel-J-stent achter te laten, waarvan 60 keer (37,3%) een stent-on-string.

In de URS-groep was 57,1% van het mannelijk geslacht (n = 92) en in de stent-on-stringgroep 58,3% (n = 35). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 56,4 jaar (range 12–93) en 52,5 jaar (range 16–80). Het merendeel van de patiënten onderging een URS vanwege een lithotripsie, namelijk 128 van de 161 patiënten (79,5%). In de stent-on-stringgroep was dit 58 van de 60 (96,7%).

De baselinekarakteristieken staan in tab. 1.

Tabel 1 Patiëntkarakteristieken van alle geïncludeerde patiënten
Full size table

Resultaten stent-on-string

In tab. 2 staan de uitkomsten betreffende de hoofd- en deelvragen beschreven. Bij 42 van de 60 patiënten in de stent-on-stringgroep is bij 42 patiënten de stent op de afgesproken dag verwijderd (70,0%). Bij respectievelijk 13 (21,7%) en vijf patiënten (8,3%) gebeurde dit te vroeg of te laat. 46 patiënten (76,7%) verwijderden de stent zelf in de thuissituatie. Bij 14 patiënten (23,3%) gebeurde dit poliklinisch. 34 patiënten (56,7%) meldden geen of verwaarloosbare klachten. Lichte klachten werden gemeld door 21 (35,0%) en hevige klachten door vijf patiënten (8,3%).

Tabel 2 Frequenties van de uitkomsten van de hoofdvraag en de secundaire vragen
Full size table

Verwijdering stent-on-string

Bij de meerderheid van de patiënten is de stent-on-string rond de afgesproken dag verwijderd. De stent is bij 42 patiënten (70,0%) op de afgesproken dag verwijderd, bij vijf patiënten (8,3%) binnen 48 uur na de operatie en bij acht patiënten (13,3%) viel de verwijdering tussen 48 uur en de afgesproken datum. De groep waarbij de stent te lang in situ had gezeten, bestond uit patiënten bij wie de operateur besloot de stent langer te laten zitten in verband met koorts of pijn. Geen enkele patiënt heeft per ongeluk of expres de stent langer in situ gehouden. Uit fig. 1 is af te lezen hoeveel dagen tussen de afgesproken en de daadwerkelijke dag van verwijdering zaten. De patiënten bij wie de stent-on-string te vroeg is verwijderd staan beschreven in tab. 3. 11 van de 13 te vroege verwijderingen werden veroorzaakt door luxaties. Luxatie trad op bij zeven vrouwen (63,6%) en vier mannen (36,4%). In twee gevallen werd de stent te vroeg verwijderd door de uroloog of verpleegkundige. De stent-on-string is eenmalig herplaatst na luxatie. De meeste te vroege verwijderingen vonden plaats in de eerste drie dagen na plaatsing. Zo luxeerde de stent bij vier patiënten op de eerste dag, bij een patiënt op dag twee en bij twee patiënten op dag drie.

Figuur 1
figure 1

Aantal dagen dat de stent te vroeg of te laat is verwijderd. Een afwijking van twee dagen wordt geaccepteerd; om deze reden zijn de balken samengevoegd

Full size image
Tabel 3 Alle patiënten bij wie de dubbel-J-stent te vroeg werd verwijderd, per ongeluk of expres
Full size table

Zelf verwijderen van de stent-on-string

14 patiënten (23,3%) verwijderden de stent-on-string niet zelf. In vijf gevallen lukte dat de patiënt niet of durfde de patiënt de stent niet zelf te verwijderen. Zes patiënten werden op de poli gezien wegens luxatie van de stent. Van een patiënt waren geen gegevens beschikbaar van de verwijdering. Bij een patiënt werd de stent verwijderd door de uroloog omdat het een jonge patiënt betrof en bij een patiënt wegens een urosepsis. Bij 12 patiënten (85,7%) werd de stent alsnog verwijderd middels de extractiedraad. Een cystoscopie was noodzakelijk bij twee patiënten (14,3%).

Klachten en symptomen

34 patiënten (56,7%) hadden geen klachten, 21 (35,0%) hadden lichte klachten en vijf patiënten (8,3%) hadden hevige klachten. Zie tab. 4 en fig. 2.

Tabel 4 Klachten die patiënten beschreven terwijl de stent-on-string in situ zat, rond de verwijdering van de stent en in de week na verwijdering. Gebaseerd op informatie van het telefoongesprek met de verpleegkundige en verdere informatie in HiX over opnames, SEH-bezoeken en verder contact met de afdeling
Full size table
Figuur 2
figure 2

Patiënten ingedeeld naar klachtenpatroon en symptomen rond in situ zijn van de stent, rond de verwijdering en in de week na de verwijdering

Full size image

Van de 21 patiënten met lichte klachten, beschreven er 16 pijn, één loze aandrang en zeven incontinentie. In de groep met hevige klachten werden vier patiënten opgenomen vanwege urosepsis. Een patiënt gebruikte enkele weken opiaten wegens aanhoudende pijn.

Verschil tussen inclusiefasen

In tab. 5 zijn de resultaten per inclusiefase opgenomen. In de eerste fase werd 87 keer een URS verricht, waarbij 73 keer een dubbel-J-stent werd geplaatst, waarvan 36 keer met een stent-on-string. In de tweede fase ondergingen 74 patiënten een URS, en werden 57 dubbel-J-stents geplaatst, met 24 keer een stent-on-string. De man-vrouwratio in de groepen (55,5% vs. 62,5% man) verschilde tussen de fasen. In de tweede fase verwijderden meer patiënten de stent zelf (66,7% vs. 83,3%) en traden minder luxaties op (27,8% vs. 12,5%) dan in de tweede fase. Deze verschillen waren echter niet significant. De gemiddelde leeftijd (52,4 vs. 51,4 jaar) was met 33,3 versus 37,5% vergelijkbaar en de hoeveelheid lichte tot hevige klachten was gelijk (8,3%). Zie fig. 3.

Tabel 5 Verschil tussen patiënten die vóór en na 1 april 2022 een stent-on-string kregen
Full size table
Figuur 3
figure 3

Frequentie van het aantal URS naar geslacht voor en na 1 april 2022

Full size image

Discussie

Dit onderzoekt beoogt de effectiviteit te evalueren van het veranderde protocol na een URS in het HagaZiekenhuis. De belangrijkste vragen waren of de stent-on-string op de afgesproken dag verwijderd werd, of het voor de patiënt mogelijk was om zelf deze stent te verwijderen en welke symptomen bemerkt zijn door de patiënt.

Uit de resultaten blijkt dat het verwijderen van de stent bij het merendeel van de patiënten op de afgesproken dag heeft plaatsgevonden. Bij een op de vijf patiënten is de stent vroegtijdig verwijderd. Bij enkele patiënten is besloten de stent langer in situ te laten wegens ziekte. Het verwijderen van de stent door middel van de extractiedraad blijkt weinig problemen met zich mee te brengen. Slechts bij twee patiënten is een cystoscopie uitgevoerd om de stent te verwijderen. Driekwart van de patiënten heeft de stent zelf middels de extractiedraad kunnen verwijderen. De rest van de patiënten heeft hiervoor hulp gezocht van medisch personeel.

Uit de resultaten blijkt een forse vermindering van het aantal cystoscopieën dat uitgevoerd moet worden ter verwijdering van de dubbel-J-stent. Niet alleen daalt hiermee het aantal benodigde poliplekken, ook voor de patiënt daalt het aantal ziekenhuisbezoeken.

Meer dan 90% van de patiënten had geen of lichte klachten van de stent en de verwijdering hiervan. Geen enkele patiënt heeft een klacht beschreven waarbij de extractiedraad als oorzaak kon worden geduid. Hiermee wordt aannemelijk dat de extractiedraad geen verhoging van de morbiditeit met zich meebrengt.

Uit de data blijkt dat na 1 april 2022 meer stents op de goede dag zijn verwijderd, er een hoger percentage zelfverwijderingen was met een vergelijkbaar klachtenpatroon. Ook werd een lichte vermindering van het aantal stent-on-strings, een vermindering in het percentage vrouwen en een lagere gemiddelde leeftijd gezien. Dit lijkt erop te wijzen dat de operateurs kritischer zijn gaan kijken naar welke patiënt een stent-on-string kreeg en welke patiënt een conventionele dubbel-J-stent. Uit deze gegevens volgt dat ervaring met deze techniek leidt tot een verbetering in de patiëntkeuze door de operateur.

91,7% van de patiënten kreeg het voor elkaar om zelf de stent te verwijderen. Dit is ietwat lager dan de percentages in eerder gepubliceerde studies. Zo beschreven Doersch et al. [15], Barnes et al. [19] en Bockholt et al. [20] respectievelijk 94,7, 97 en 97,7% zelfverwijderingen. In de tweede fase van ons onderzoek is louter om andere redenen dan niet kunnen of durven (bijv. luxatie of leeftijd) de stent niet verwijderd door de patiënt. Dit wijst erop dat ervaring met de techniek, betere patiëntkeuze en verbeterde voorlichting zorgt voor een verbetering in het aantal zelfverwijderingen.

In recente artikelen is veelvuldig beschreven dat het gebruik van een stent-on-string een verlaging van de score op de Visual Analogue Scale (VAS) rond verwijdering met zich meebrengt. Zo beschreven Inoue et al. een VAS van 5,7 versus 2,7 bij de vergelijking tussen verwijdering middels cystoscopie of stent-on-string [13]. In dezelfde vergelijking werden in de artikelen van Kim et al. [17] en Loh-Doyle et al. [21] getallen gerapporteerd van respectievelijk 4,2 vs. 2,9 en 5,3 vs. 3,7. Uit deze cijfers kan de conclusie worden getrokken dat verwijdering middels stent-on-string, in vergelijking met cystoscopie, zorgt voor een vermindering van de beleefde pijn.

Er zijn naast de stent-on-string ook andere oplossingen bedacht ter verwijdering van de dubbel-J-stent. Hierbij kan gedacht worden aan biologisch afbreekbare stent of een ‘lasso’ waarmee de stent verwijderd kan worden [10, 22,23,24,25,26]. Deze studies laten echter nog geen overtuigende resultaten zien. Wel is reeds veel onderzoek verricht naar een dubbel-J-stent met magnetische punt. Deze kan middels een magneet aan een katheter verwijderd worden. Meerdere studies lieten zien dat dit heeft geresulteerd in hoge percentages verwijderingen zonder cystoscopie (75–95%) [22, 24, 27, 28]. De hogere prijs van de stent werd ruimschoots terugverdiend door het niet hoeven uitvoeren van een cystoscopie [29]. Hiernaast lieten Rassweiler et al. zien dat zowel pijn tijdens de verwijdering als de totale tijd van verwijdering fors afnam [30]. Er zitten twee nadelen aan laatstgenoemde techniek. Allereerst moet de patiënt er voor naar het ziekenhuis komen. Daarnaast moet de patiënt transurethraal geïnstrumenteerd worden, al is deze methode minder invasief dan de alom gebruikte cystoscopie.

Samen met reeds gepubliceerde studies geeft ons onderzoek een duidelijk beeld van de huidige stand van zaken rond de stent-on-string. Met de juiste patiëntkeuze, ervaring bij operateur en ondersteunend medisch personeel en adequate voorlichting van de patiënt, is de stent-on-string een zeer goede optie na URS. De toegevoegde waarde van deze techniek is reeds bewezen, maar het is noodzakelijk dat meer centra in Nederland in aanraking komen met deze techniek. Daarnaast is er nog een hiaat in de kennis en ervaring voor het maken van een goede patiëntkeuze.

Afgenomen operatietijd en minder gebruikte materialen leidt tot kostenbesparing. Daarnaast vermindert zelfverwijdering de arbeidstijd van de uroloog en het verplegend personeel, de vrijgekomen poliplekken kunnen gebruikt worden voor andere patiënten die medische hulp behoeven. De autonomie van de patiënt neemt toe door zelf in de eigen woonomgeving de stent te kunnen verwijderen. Verder is reeds bewezen dat patiënten minder pijn beleven tijdens de verwijdering als ze dit zelf doen, en dat zij de voorkeur geven aan een stent-on-string boven de conventionele dubbel-J-stent. Om deze redenen leidt het gebruik van de stent-on-string niet alleen tot kostenverlaging en tijdwinst voor de afdeling, maar ook tot een verlaging van de ziektelast bij de patiënt.

Dit onderzoek heeft een drietal beperkingen. Allereerst waren er van de patiënten die een conventionele dubbel-J-stent hebben gekregen geen follow-updata beschikbaar. Hierdoor is het niet mogelijk een vergelijking te maken tussen de complicaties bij beide groepen. Om deze reden zijn alleen de data van de stent-on-stringgroep te gebruiken in dit onderzoek. Uit het vele eerder uitgevoerd onderzoek is echter al gebleken dat de complicaties vergelijkbaar zijn tussen de groepen. Het is dus zeer aannemelijk dat de complicaties ook in de Nederlandse populatie vergelijkbaar zijn.

Ten tweede kon de operateur zelf kiezen welke patiënt een stent-on-string kreeg en voor hoe lang. Het was onduidelijk of er interpersoonlijke verschillen waren in patiëntkeuze en verblijfstijd tussen de operateurs. Het was het niet bekend welke variabelen de grootste rol hebben gespeeld in dit proces. Echter, de data leken erop te wijzen dat operateurs in de tweede fase een betere keuze hebben gemaakt, die heeft geleid tot betere resultaten. Ervaring met de techniek lijkt dus een grote rol te spelen.

Ten derde is er geen vragenlijst gebruikt en was het telefoongesprek met de verpleegkundige redelijk summier. Dit heeft ertoe geleid dat er alleen data beschikbaar waren over wat de patiënt zelf heeft verteld. Het was niet mogelijk om deze data verder te objectiveren omdat de patiënten waren geanonimiseerd.

In combinatie met de literatuur laat dit onderzoek zien dat de stent-on-string een goede optie is na URS. Centra in Nederland moeten op basis van deze informatiebronnen zelf besluiten of ze op de stent-on-string overgaan. Er is geen additioneel onderzoek nodig voor dit besluit.

Conclusie

Dit onderzoek laat zien dat het inbrengen van een stent-on-string na ureterorenoscopie leidt tot minder cystoscopieën en minder ziekenhuisbezoeken vergeleken met de conventionele dubbel-J-stent. Tegenover de verlaagde ziektelast en toegenomen autonomie van de patiënt in eerder gepubliceerd onderzoek staat een beperkt aantal voortijdige luxaties. Mits een weloverwogen keuze wordt gemaakt welke patiënten een stent-on-string te geven en welke niet, is de stent-on-string een zeer goede optie in de Nederlandse populatie na een ureterorenoscopie.