Samenvatting
De urineblaas kan worden aangetast door verschillende, vaak zeldzame inflammatoire blaasaandoeningen. De meeste van deze aandoeningen zullen een verregaand negatief effect hebben op de individuele gezondheid en kwaliteit van leven. Het behandelen van deze aandoeningen is complex en vereist frequent multidisciplinaire zorg. Momenteel is er geen richtlijn voor het merendeel van deze aandoeningen om clinici te helpen bij deze complexe patiëntengroep. Deze review geeft een overzicht van de uitdagingen waar clinici in praktijk mee worden geconfronteerd wanneer ze te maken krijgen met een patiënt met een inflammatoire blaasaandoening.
Abstract
The urinary bladder can be affected by different, often rare bladder inflammatory conditions. Most of these conditions will have a profound negative effect on health and quality of life. Treatment of these conditions is challenging and will require multidisciplinary care. There are currently no guidelines for clinical treatment of this complex group of patients. This review offers an overview of the challenges that clinicians face when being confronted with a patient with an inflammatory bladder condition.
Avoid common mistakes on your manuscript.
Introductie
De blaaswand kan worden aangetast door meerdere, vaak zeldzame inflammatoire aandoeningen, zoals: eosinofiele cystitis, ketamine-geïnduceerde cystitis, cystitis glandularis, radiatiecystitis, folliculaire cystitis, immunotherapie/chemotherapie-geïnduceerde cystitis, cystitis cystica, leukoplakie en het bekendere interstitiële cystitis, als onderdeel van het blaaspijnsyndroom (BPS/IC). Alleen voor dit laatste ziektebeeld zijn er momenteel klinische standpunten en een Nederlands standpunt dat is ontwikkeld ter ondersteuning van diagnose en behandeling [1,2,3]. Voor de andere aandoeningen niet.
Huidige richtlijnen
Historisch gezien is er relatief veel aandacht besteed aan BPS/IC en worden de evidence-based diagnose en behandeling besproken binnen de Europese richtlijnen voor chronisch bekkenpijn [1] maar de behandelingen en aanbevelingen in deze richtlijn gelden niet voor inflammatoire aandoeningen, zoals eosinofiele cystitis of de ketamineblaas. Omdat blaas- en bekkenpijn en urgency-frequency de dominante symptomen van BPS/IC zijn, is veel beleid op de behandeling van symptomen gericht. Er is tegenwoordig hoogwaardig bewijs voor de effectiviteit van pentosanpolysulfaatnatrium als ontstekingsremmer bij BPS/IC [1, 2]. Helaas hebben andere inflammatoire aandoeningen van de blaas in richtlijnen en onderzoek tot nog toe nauwelijks aandacht gekregen. Deze blinde vlek binnen de urologie geeft veel onduidelijkheid bij zowel de uroloog als de patiënt die geconfronteerd wordt met een inflammatoire blaasaandoening.
Door de zeldzaamheid van de aandoening en het beperkt volume aan onderzoek is er ten aanzien van de meeste inflammatoire blaasaandoeningen een gebrek aan hoogwaardig bewijs voor etiologie, pathofysiologie, diagnose en de behandeling ervan. Het groeperen van deze aandoeningen in één richtlijn zou logisch zijn, gezien de overlap in pathofysiologie en behandelopties. Een richtlijn ‘blaasinflammatie’ zou, ondanks veelal laaggradig bewijs, in ieder geval een stap de goede richting zijn om tot een homogenere behandelstrategie te komen. Daarnaast kunnen de kennishiaten worden verduidelijkt zodat deze weer als startpunt kunnen fungeren voor nieuw onderzoek. Er zijn bijvoorbeeld verschillende apart benoemde inflammatoire blaasaandoeningen die op basis van klinische en histologische karakteristieken mogelijk onder dezelfde entiteit zouden kunnen vallen. Zo is er een grote overlap tussen ketamine-geïnduceerde cystitis en eosinofiele cystitis als het gaat om histopathologie en is cystitis cystica mogelijk een voorloper van cystitis glandularis [4]. Ook is het lang niet altijd duidelijk of met een benaming een ziektebeeld of een pathologisch-histologisch kenmerk dan wel diagnose bedoeld wordt. Zo kan in één blaas, op basis van histologisch onderzoek, cystitis cystica samen voorkomen met cystitis glandularis [4].
Diagnose en behandeling
Het behandelen van inflammatoire blaasaandoeningen vereist in de meeste gevallen een holistische, multidisciplinaire aanpak vanwege vaak voorkomende bijkomende aandoeningen en complicerende factoren. Deze factoren zullen hierna beschreven worden.
Chronische bekkenpijn
Veel patiënten met blaaswandspecifieke problemen zullen secundair chronische bekkenpijn ervaren en dientengevolge klachten die kunnen leiden tot symptomen buiten de blaas [3]. Door secundaire bekkenbodempijn en -disfunctie wordt frequent de functie van de lage urinewegen, seksualiteit (dyspareunie) en darmfunctie negatief beïnvloed. De chronische pijn activeert neurale sensibilisatieprocessen en ook secundair slaapgebrek en psychologisch disfunctioneren leiden ertoe dat patiënten in een vicieuze cirkel geraken. De behandeling van inflammatoir blaaslijden moet daarom via verschillende invalshoeken, multidisciplinair aangepakt worden [5]. De recente ‘Richtlijn chronische Bekkenpijn’ (CBP) van de Nederlandse Vereniging voor Urologie geeft een duidelijke uiteenzetting van hoe deze zorg idealiter in Nederland zou moeten worden vormgegeven binnen de eerste en tweede lijn [5]. Op dit moment loopt in Nederland een implementatieproject om de adviezen uit deze richtlijn in de praktijk gestalte te geven. De CBP-richtlijn bevat echter geen ziektespecifieke adviezen bij inflammatoire blaasaandoeningen. Bij die aandoeningen zou dan ook, parallel aan deze richtlijn, een orgaanspecifieke richtlijn gebruikt moeten kunnen worden, met aandacht voor de diagnostiek en behandeling van de blaasinflammatie, de (secundaire) infecties, secundaire nierfunctieproblemen, screening voor maligniteiten, en blaasinflammatie als onderdeel van een systemische ziekte, en overige complicerende factoren bij specifieke inflammatoire blaasaandoeningen.
(Secundaire) infecties
Blaasinflammatie veroorzaakt verstoring van de mucosale barrière en tot disfunctionele ledigingsproblemen of zelfs vesico-ureterale reflux, waardoor het risico op secundaire bacteriële infecties toeneemt. Deze secundaire infecties vormen een complicerende factor in de zorg voor patiënten met inflammatoire blaasaandoeningen, omdat ze initiële klachten versterken. Daarnaast zijn er patiënten met klachten die lijken op die van chemisch-geïnduceerde hemorragische cystitis, terwijl de klachten berusten op besmetting met het BK- of het cytomegalovirus. Ook voor deze vorm van blaasinflammatie bestaat binnen de urologie geen richtlijn, hoewel er binnen de hemato-oncologie wel behandelprotocollen zijn voor patiënten die besmet zijn met deze virussen.
Secundaire nierfunctieproblemen
Nierfunctiebehoud heeft een hoge prioriteit, met name bij patiënten met eosinofiele cystitis, cystitis glandularis, folliculaire cystitis, ketamine-geïnduceerde cystitis en patiënten in het eindstadium van BPS/IC. Vesico-ureterale reflux of ureterobstructie ten gevolge van een ureterstrictuur of een sterk verdikte blaaswand kunnen bij deze aandoeningen soms snel optreden en leiden tot permanente nierschade.
Maligniteiten
Bepaalde inflammatoire blaasaandoeningen, zoals uitgebreide leukoplakie of folliculaire cystitis zijn premaligne aandoeningen met een verhoogd risico op blaaskanker. Cijfers hierover zijn beperkt, maar bij uitgebreide leukoplakie wordt een kans van 8–50% op de ontwikkeling van plaveiselcelcarcinoom gerapporteerd [6]. Bij de diagnostiek van BPS/IC met Hunnerse leasies hoort ook de differentiaaldiagnose carcinoma in situ, waarvoor cytologie geïndiceerd is, of biopsie, maar ook beide kunnen geïndiceerd zijn. Hoewel er bij grote cohorten BPS/IC-patiënten maar een kleine kans bestaat op de ontwikkeling van blaascarcinoom, zijn er binnen Nederland al wel verscheidene casus van invasief carcinoom beschreven [7]. Bij de zorg voor inflammatoire blaasaandoeningen is monitoring op de ontwikkeling van blaaskanker dus geïndiceerd, maar de frequentie van monitoring zal per inflammatoire aandoening, bij voorkeur in een richtlijn, gespecificeerd moeten worden.
Blaasinflammatie als onderdeel van een systemische ziekte
Een inflammatoire blaasaandoening kan deel uitmaken van een systemische ziekte of worden beïnvloed door comorbiditeit. Denk aan patiënten met eosinofiele cystitis die hypereosinofilic syndrome kunnen hebben. BPS/IC met blaasinflammatie is ook geassocieerd met auto-immuunziekten, zoals Sjögren, lichen sclerosus, reumatoïde artritis, de ziekte van Crohn en systemische lupus erythematodes SLE [3]. Bij BPS/IC-patiënten kan sprake zijn van het mestcelsyndroom en van meerdere allergieën. Denk echter ook aan problematiek rond drugsverslaving bij ketamine-geïnduceerde cystitis; het moge duidelijk zijn dat het niet kunnen afkicken van een ketamineverslaving een sterke negatieve invloed heeft op het behandelsucces.
Overige complicerende factoren
Voor het maken van onderscheid tussen de verschillende inflammatoire blaasaandoeningen is het belangrijk om te beschikken over voldoende kennis en expertise, zodat op basis van een correcte diagnose een behandeling op maat kan worden ingezet. Want hoewel er veel overeenkomsten zijn bij de behandeling van de verschillende typen inflammatoire blaasaandoeningen, zijn er ook veel verschillen en is een one-size-fits-allaanpak niet mogelijk. Prednisolon lijkt bijvoorbeeld zeer effectief bij eosinofiele cystitis, maar niet bij BPS/IC [1]. Hyperbare zuurstoftherapie wordt vaak met succes toegepast voor radiatiecystitis, maar bij andere vormen van blaasinflammatie als gevolg van een doorgeschoten immuuncelactiviteit zoals bij BPS/IC, lijkt hyperbare zuurstoftherapie een minder succesvolle strategie. Kennis van de verschillende typen inflammatoire blaasaandoeningen is dus van belang voor een optimale aanpak.
Toekomst
Voor de meeste inflammatoire blaasaandoeningen is in Nederland geen centralisatie van zorg georganiseerd, hoewel een aantal artsen en klinieken zich heeft toegespitst op de zorg voor patiënten met BPS/IC en chronisch bekkenpijn. De nieuw opgezette themapoli voor ketamine-geïnduceerde cystitis in het Jeroen Bosch Ziekenhuis is daar een uitstekend voorbeeld van. De meeste inflammatoire blaasaandoeningen zijn zo zeldzaam dat, willen we de zorg voor deze patiëntengroep naar een hoger niveau tillen, centralisatie gewenst is. De totstandkoming van een overkoepelende richtlijn zou hierbij een goede eerste stap zijn.
Literatuur
Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, et al. EAU Guidelines on chronic pelvic pain. European Association of Urology. 2022. http://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain. Geraadpleegd op: 20 dec 2022.
Glas A, Bout C, Vrijens D, et al. Standpunt kwaliteit voorwaarden m.b.t. diagnostiek en behandeling van het blaaspijnsyndroom in Nederland. Utrecht: NVU. 2017. https://www.nvu.nl/en-us/kwaliteit/richtlijnen/leidraden. Geraadpleegd op: 20 dec 2022.
Van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P. ESSIC Consensus on criteria, classification, and nomenclature for PBS/IC. Eur Urol. 2008;53:60–7.
Venyo AK‑G. Cystitis cystica and cystitis glandularis of the urinary bladder: a review and update. J Clin Res Rep. 2022;11(1):1–22.
Messelink EJ, Glas A, Groeneweg J, et al. Richtlijn chronische bekkenpijn.. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_bekkenpijn/startpagina_-_chronische_bekkenpijn.html. Geraadpleegd op: 20 dec 2022.
Ahmad I, Barnetson RJ, Krishna NS. Keratinizing squamous metaplasia of the bladder: a review. Urol Int. 2008;81(3):247–51.
Wu MP, Luo HL, Weng SF, et al. Risk of urinary tract carcinoma among subjects with bladder pain syndrome/interstitial cystitis: a nationwide population-based study. Biomed Res Int. 2018;2018:7495081.
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Rights and permissions
Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons license, and indicate if changes were made.
About this article
Cite this article
Janssen, D.A.W., de Kort, L.M.O. Een richtlijn voor inflammatoire blaasaandoeningen?. Tijdschr Urol 13, 32–34 (2023). https://doi.org/10.1007/s13629-023-00381-6
Accepted:
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s13629-023-00381-6
Trefwoorden
- eosinofiele cystitis
- ketamine-geïnduceerde cystitis
- cystitis glandularis
- radiatiecystitis
- folliculaire cystitis
- cystitis cystica
- blaaspijnsyndroom/interstitiële cystitis (BPS/IC)