Die Injektion von Füllmaterialien ist ein äußerst beliebtes Verfahren zur Hautverjüngung in der ästhetischen Medizin. Dass dies jedoch gewisse Risiken birgt, sollte Dermatologinnen und Dermatologen bewusst sein. Neben Überkorrekturen sind vaskuläre und immunologische Reaktionen typische Komplikationen, die bei der Behandlung mit Fillern auftreten können.

Injizierbare Füllmaterialien, vor allem hyaluronsäurehaltige Filler (HA-Filler), sind aus der ästhetischen Medizin nicht mehr wegzudenken [1]. Sie sind einfacher und vielseitiger anwendbar als zum Beispiel Eigenfett.

Wer mit Fillern behandelt, sollte sich der möglichen Komplikationen einer solchen Behandlung bewusst sein und - wenn sie auftreten - diese erkennen und behandeln können. Neben Überkorrekturen, die nicht Thema dieses Artikels sind, können immunologische und vaskuläre Reaktionen auftreten [2]. Dadurch, dass diese Reaktionen selten sind, beruhen die Empfehlungen zur Prävention und Behandlung im günstigsten Fall auf Fallberichten und Fallserien, häufig jedoch nur auf Expertenwissen. Dies sollte man vor Augen haben, wenn man sich mit diesem Thema auseinandersetzt.

Arterielle Okklusion

Die arterielle Okklusion ist eine seltene unerwünschte Wirkung auf injizierbare Füllmaterialien und die Verpflanzung von Eigenfett (Lipofilling). Sie tritt gleichermaßen nach der Behandlung mit Kanülen und mit Nadeln auf. Bei einer ausgedehnten Okklusion kann es - wenn diese bei einem HA-Präparat nicht rechtzeitig erkannt wird beziehungsweise bei Verwendung eines Nicht-HA-Präparats - zu einer Nekrose der Haut oder der darunterliegenden Strukturen mit anschließender Narbenbildung kommen. Ist die Arteria (A.) centralis retinae beteiligt, können Patientinnen und Patienten in sehr seltenen Fällen auch erblinden. Diese schweren unerwünschten Reaktionen treten vor allem bei der Behandlung der Glabella, der Nase und der Nasolabialfalte auf - also in Regionen, wo ein arterieller Verschluss nicht durch kommunizierende arterielle Gefäße kompensiert werden kann (▶Abb. 1).

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© De Maio M et al., Springer Verlag, 2014

Akute vaskuläre Okklusion nach Injektion eines Hyaluronsäurefillers

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Wenn die Okklusion auf einen HA-Filler zurückzuführen ist, ist die Injektion von Hyaluronidase im Bereich des behandelten Areals und des Ausbreitungsgebiets der betroffenen Arterien die Therapie der ersten Wahl. Die Hyaluronidase sollte dabei großzügig und wiederholt (innerhalb von Stunden/Tagen) eingesetzt werden, bis die Symptome (z.B. Schmerzen) rückläufig sind. Wird sie sehr schnell angewendet (innerhalb weniger Stunden), sind die unerwünschten Wirkungen vielfach reversibel [2]. Folglich kommt es gar nicht erst zu einer Nekrose mit gegebenenfalls subsequenter Narbenbildung (▶Tab. 1). Jedoch sollte auch bei Patientinnen und Patienten mit einer Okklusion, die zum Beispiel erst vier Tage nach Injektion eines HA-Fillers auftritt, noch eine Behandlung mit Hyaluronidase durchgeführt werden, um die Perfusionsbedingungen zu verbessern.

T1 Symptome und Therapie einer vaskulären Okklusion unter Behandlung mit Hyaluronsäurefillern
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Prävention arterieller Okklusionen

Da diese unerwünschte Wirkung selten ist - die Inzidenz wird auf 1:6.410 pro 1 ml Filler geschätzt -, fällt es nicht leicht, Empfehlungen zu formulieren, wie arterielle Okklusionen vermieden werden können [3]. Wichtig ist, ausreichende Kenntnisse über die anatomischen Verhältnisse zu besitzen, um gerade in Risikoarealen vorsichtig zu behandeln. Es erscheint logisch, das injizierbare Füllmaterial langsam zu applizieren und große Volumina zu vermeiden, insbesondere im Bereich der Glabella. Es gibt keinen Hinweis dafür, dass die Aspiration des Fillers Okklusionen vermeiden kann.

Rolle der Sonografie

Dem aktuellen Hype um mobile Ultraschallgeräte sollte man mit Vorsicht begegnen. Arterielle Okklusionen sind selten und die kleineren Handultraschallgeräte nach wie vor unhandlich. Sie können aber dazu verwendet werden, eine arterielle Okklusion zu diagnostizieren und den Therapieverlauf zu überwachen [4].

Vaskuläre Okklusion nach Behandlung mit Nicht-HA-Filler

Keine der in diesem Bereich existierenden Empfehlungen überschreitet das Niveau einer Expertenmeinung [5]. Letztendlich macht es wohl trotz aller postulierten Interventionen wahrscheinlich wenig Unterschied, ob abgewartet wird oder Patientinnen und Patienten mit zum Beispiel Taldalafil 20 mg oder Acetylsalicylsäure 500 mg behandelt werden. Daher sollten sich Ärztinnen und Ärzte bei der Auswahl eines Fillers primär fragen, ob ein propagierter Nicht-HA-Filler wirklich einem HA-Filler überlegen ist.

Immmunologische Reaktionen

Immunologische Reaktionen können auf alle injizierbaren Füllmaterialien auftreten. Unterschieden werden akute, subakute und verzögerte Reaktionen, wobei es zu Schwellungen, Abszessen und Knotenbildung kommen kann (▶Abb. 2). Die Therapie der immunologischen Reaktionen hängt von der Art des injizierten Fillers, der Reaktion und des Triggers ab. Wichtig ist es, im Vorfeld den verantwortlichen Filler und mögliche Auslöser wie eine Impfung zu identifizieren. Bei unklarer Anamnese und Verdacht auf das Vorhandensein eines permanenten Fillers ist eine Biopsie zu empfehlen. Wichtig ist, dass diese durch erfahrene (Dermato-)Pathologinnen und -pathologen beurteilt wird. Dann gelingt es, das verantwortliche Fillermaterial zu bestimmen [6].

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© De Maio M et al., Springer Verlag, 2014

Knotenbildung nach Injektion einer Kombination aus einem nicht hyaluronsäurehaltigen und einem Hyaluronsäurefiller

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Abszesse

Bei Abszessen steht die Inzision im Vordergrund, wobei immer eine bakteriomykologische Untersuchung durchgeführt werden sollte. Jedoch lassen sich in den meisten Fällen bei solchen Unverträglichkeitsreaktionen keine pathologischen Keime nachweisen.

Knotenbildung: Fillerdepot und Fremdkörperreaktion

Zu einer Knotenbildung kann es bei allen Füllmaterialien kommen. Sie kann auf ein Fillerdepot und/oder eine Fremdkörperreaktion auf den Filler hinweisen. Letztere ist ein immunologischer Prozess, dem eine immunmodulierende Therapie folgen muss. Bei HA-Fillern steht hier in erster Linie der Einsatz von Hyaluronidase im Vordergrund, um die Depots aufzulösen. Im nächsten Schritt folgt eine systemische Behandlung mit oralen Steroiden (als Stoßtherapie) und/oder Doxycyclin. Doxycyclin wird dabei mit 40-50 mg pro Tag meist ähnlich wie in der Therapie der Akne oder Rosazea dosiert. Steroide (Trimacinolon) oder 5-Fluorouracil können auch injiziert werden. Jedoch besteht die Möglichkeit, dass hier lokale Lipoatrophien auftreten. Mittel der ersten Wahl bei Fremdkörperreaktionen auf permanente Filler, wie Polymethylmethacrylat oder Silikon, beziehungsweise verzögert abbaubare Filler ist Methotrexat [7, 8]. Zumeist reicht eine orale Gabe von 10-15 mg pro Woche aus, gefolgt von 5 mg Folsäure am nächsten Tag. Die Dosierung orientiert sich an der S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris [9]. Vor der Therapie sollten eine aktive Tuberkulose und weitere Kontraindikationen ausgeschlossen werden.

Knotenbildungen auf Filler dauerhaft mit Antibiotika wie Clindamycin zu behandeln, ist nicht indiziert. Das ursprüngliche Argument für die Gabe von Antibiotika war die mittlerweile nicht mehr präsente Biofilmhypothese. Es gibt allerdings keinerlei Evidenz, dass sich dadurch die Knotenbildung beeinflussen lässt. Wohlgemerkt haben die zahlreichen Nebenwirkungen von Fillern auf die COVID-19-Vakzine eindrucksvoll gezeigt, dass Fillerreaktionen überwiegend immunologischer Natur sind und keine Infektionen, die antibiotisch behandelt werden müssen [10].

Wahl der Produktfamilie nach eine Fillerreaktion

Bei einer Reaktion auf einen HA-Filler einer Produktfamilie, zum Beispiel der Vycross-Familie, sollte man nach Auflösen des Fillers und der Therapie der immunologischen Reaktion nicht erneut mit einem Filler aus derselben Familie behandeln. Hierdurch kann sonst eine Reaktion erneut getriggert werden. Wenn eine weitere Filler-Korrektur erwünscht ist, wird also empfohlen, einen Filler aus einer anderen Produktfamilie zu wählen. Das heißt, wenn es zum Beispiel zu einer Reaktion auf Juvéderm® Voluma® kam, sollte für die erneute Korrektur zum Beispiel Belotero® Volume verwendet werden.

Fazit

Bei der Behandlung mit injizierbaren Füllmaterialien treten unerwünschte Reaktionen auf - bei einigen Fillern mehr als bei anderen. Unverträglichkeitsreaktionen auf Filler können vaskulärer oder immunologischer Art sein.

Bei vaskulären Reaktionen kommt es zu einem arteriellen Verschluss, der zu einer Nekrose der Haut und benachbarter Strukturen führen kann. Wurde ein HA-Filler verwendet, sollte zeitnah Hyaluronidase im Bereich des behandelten Areals und der verschlossenen Gefäße injiziert werden.

Bei immunologischen Reaktionen (z.B. Schwellungen oder Knotenbildung) sollte mit oralen Steroiden (als Stoßtherapie) oder anderen immunmodulierenden Therapien wie niedrigdosiertem Doxycyclin behandelt werden. Bei Reaktionen auf HA-Filler sollte Hyaluronidase eingesetzt werden, um Depots aufzulösen. Bei granulomatösen Reaktionen auf permanente Filler, wie Polymethylmethacrylat oder Silikon, und abbaubare Nicht-HA-Filler, kommt Methotrexat zur Anwendung. Eine Dauertherapie mit Antibiotika wie Clindamycin ist nicht indiziert.

Unerwünschte Reaktionen sollten, wann immer möglich, vermieden werden. Voraussetzung dafür sind gute Kenntnisse des Präparates und der Anatomie.