Un quart des patients diabétiques souffrent de polyneuropathies,1 responsable de douleurs chroniques résistantes aux traitements antalgiques systémiques.2,3 L’association aux complications micro et macroangiopathiques du diabète est à l’origine de maux perforants plantaires, responsables de douleurs chroniques, neuropathiques ou par excès de nociception. Ces douleurs retentissent significativement sur la qualité de vie des patients.4,5 Les techniques d’anesthésie loco régionale (ALR) voient actuellement leur indication s’élargir, notamment dans le domaine de la douleur chronique.6 L’utilisation de cathéters périnerveux périphériques a été décrite dans la prise en charge des syndromes douloureux régionaux complexes, des douleurs de membres fantômes ou de l’algodystrophie, le bénéfice se prolongeant à distance de l’ablation du cathéter.7

Nous formulons l’hypothèse que ces techniques d’analgésie pourraient être proposées aux patients diabétiques douloureux chroniques. L’objectif de l’étude est double: d’une part, évaluer la faisabilité d’une filière de prise en charge de la douleur chronique par analgésie périnerveuse de longue durée en service de médecine, chez les patients diabétiques en échappement thérapeutique, et d’autre part, évaluer l’efficacité de la technique.

Méthodes

Une étude prospective, observationnelle, non randomisée, monocentrique, était menée pendant deux ans. Après s’être assuré de la faisabilité de la technique (un an), l’efficacité était évaluée (un an). Tous les patients adultes diabétiques, présentant des douleurs chroniques de pied associées à des maux perforants plantaires, malgré un traitement antalgique systémique optimisé, étaient inclus. La douleur devait être intense, définie par une échelle numérique (EN) > 6, l’EN évaluant l’intensité de la douleur de 0, absence de douleur, à 10, douleur maximale imaginable.8 Chaque patient recevait une association de paracétamol, de tramadol, de morphine orale (Skénan®, Actiskénan®), et de gabapentine, en l’absence de contre-indication.9 Après concertation entre les médecins diabétologues et les médecins anesthésistes, l’indication d’analgésie par cathéter périnerveux était posée. Les critères de non inclusion étaient l’allergie aux anesthésiques locaux, une infection au site de ponction, des troubles de coagulation, le refus du patient. Chaque patient recevait une information orale et écrite (livret d’informations), et signaient un consentement. Un avis consultatif du Comité de Protection des Personnes local donnait son accord et statuait sur le caractère observationnel de l’étude.

Pour l’étude de faisabilité, le critère de jugement principal était la faisabilité de la technique en service de médecine. La faisabilité est définie par l’absence d’écueil (médical, organisationnel ou lié au patient) à la mise en place et au suivi du traitement par cathéter périnerveux au long cours, en service de médecine. Les critères de jugements secondaires étaient la durée du cathétérisme, la survenue de complication et l’évolution de la douleur.

Pour l’étude d’efficacité, le critère de jugement principal était l’obtention d’une analgésie, définie par une EN ≤ 3/10 à J2. Les critères de jugements secondaires évaluaient:

  • La douleur évaluée par l’EN, à l’ablation du cathéter et un mois après son ablation

  • Le pourcentage de soulagement des patients à une heure de la pose, à J2, à l’ablation du cathéter et un mois après son ablation

  • Le retentissement de la douleur sur la vie quotidienne, à savoir l’humeur, le goût de vivre, les actes de la vie quotidiennes, le sommeil, la relation à autrui, évalué à J0, à J2, à l’ablation cathéter et un mois après son ablation.

Les équipes du service de diabétologie étaient formées aux techniques d’ALR. Les cathéters périnerveux étaient posés en Salle de Surveillance Post-Interventionelle (SSPI), après mise en place des dispositifs de surveillance (pression artérielle non invasive, électrocardioscope et oxymétrie de pouls) et d’une voie veineuse périphérique. Les médecins anesthésistes formés l’ALR échoguidée posaient les cathéters par voie poplitée en condition d’asepsie chirurgicale. Après repérage échographique, les cathéters périnerveux Pajunk® Sonolong (Geisingen, Allemagne) étaient insérés, tunnélisés, et fixés à la peau par un système adhésif lors de l’étude de faisabilité, ou par suture à la peau lors d’étude d’efficacité.10,11 L’analgésie, initiée en SSPI par 20 mL de ropivacaïne 2 mg·mL−1 était poursuivie en service de médecine par une pompe élastomérique contenant de la ropivacaïne 2 mg·mL- 1 à un débit de 0,1 mL·kg−1·h−1. La vitesse pouvait être augmentée à 0,15 mL·kg−1·h−1 (sans dépasser 12 mL·h−1) en cas de douleur évaluée par une EN > 4 avec accord du médecin anesthésiste. En cas d’apparition de bloc moteur, le débit était diminué de 2 mL·h−1. Lorsque survenait une anomalie mécanique ou infectieuse, le médecin anesthésiste contacté, jugeait de la nécessité ou non de retirer le cathéter. Les équipes médicales et paramédicales avaient été sensibilisées au préalable aux signes d’intoxication aux anesthésiques locaux. L’apparition de troubles neurologiques (goût métallique dans la bouche, paresthésies péri-buccales, céphalées, perte de conscience, convulsions) ou de troubles cardio-vasculaires (hypotension artérielle, trouble du rythme, trouble de conduction) devait faire évoquer un surdosage des anesthésiques locaux. Le médecin anesthésiste intervenait alors en urgence. Une solution d’intralipides 20 % était toujours disponible dans le chariot d’urgence du service de diabétologie. En cas d’évolution favorable des douleurs, définie par une EN ≤ 3/10 pendant 48 h, le sevrage du cathéter était proposé. L’anesthésique local était alors remplacé par du sérum physiologique pendant 48 h. Si la douleur réapparaissait, l’administration d’anesthésiques locaux était reprise. En cas d’EN ≤ 3/10 après 48 h, le cathéter était retiré.

Pour chaque patient étaient recueillies: les caractéristiques anthropométriques, les antécédents, les complications du diabète, les traitements et la consommation de morphine journalière. Toutes les six heures, le personnel paramédical du service de diabétologie recueillait l’intensité de la douleur (EN), l’intensité du bloc moteur dans le territoire sciatique (0 à 5), et enfin s’assurait de l’absence de signes de surdosage (neurologique ou cardio-vasculaire) et de complication locale ou systémique. Toutes les complications (mécaniques, septiques, hémorragiques, toxiques et autre) et le motif d’ablation étaient recueillis. Pour l’étude d’efficacité, les patients répondaient à un questionnaire élaboré à partir des recommandations pour la prise en charge de douleur chronique publiée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de la Santé.12 La mesure de l’intensité de la douleur était évaluée par l’utilisation de l’EN. Concernant le retentissement sur la vie quotidienne, le patient quantifiait de 0 à 10 la gène engendrée par la douleur chronique sur son humeur, sa capacité à effectuer les gestes de la vie quotidienne, la gène dans la relation à autrui, le sommeil, et le goût de vivre. L’intensité du soulagement de la douleur était évaluée par une échelle de pourcentage de 0 à 100 %. Enfin la consommation quotidienne de morphinique (mg) était recueillie.

Pour l’étude de faisabilité, les résultats sont exprimés en médiane ± interquartile 25-75 %, les variables n’ayant pas une distribution normale. Pour l’étude d’efficacité, un test de Wilcoxon développé pour comparer les données des variables ordinales sur échantillons appariés était utilisé. L’objectif de l’étude était d’obtenir une analgésie efficace à J2, définie par une EN ≤ 3 chez 70 % des patients. Après l’étude pilote menée lors de l’évaluation de la faisabilité, un calcul d’effectif a permis de fixer à cinq, le nombre de sujets nécessaires pour montrer une optimisation de l’analgésie dans cette population (EN ≤ 3 à J2) avec une puissance de 80 %.

Résultats

Faisabilité

Sur un an, 32 patients étaient inclus. L’âge médian était de 67 [63-76] ans. Trente-et-un patients avaient un diabète de type 2, un patient avait un diabétique de type 1. L’index de masse corporelle (IMC) médian était de 27 [22-30] kg·m−2. Les incidences des complications macro et microangiopathiques étaient respectivement de 79 [65-93] % et de 65 [49-82] %. Cinquante-cinq cathéters périnerveux sciatiques étaient posés chez ces 32 patients. Le nombre médian de cathéters sciatiques par patient était de 1.1,2 La durée médiane de jours de cathéters par patient était de 13 [4-23] jours. La Fig. 1 représente la durée totale d’implantation des cathéters en fonction du temps. Les cathéters sciatiques restaient fonctionnels pendant une durée médiane de six [3-13] jours. Au treizième jour, 50 % des cathéters étaient fonctionnels. Les débits de perfusion, analysés sur les feuilles de surveillance, étaient adaptés. Pour les patients qui développaient un bloc moteur, la diminution des débits permettait la restauration d’une motricité normale en moins de 12 h. Chez 29 patients (90 %), le cathéter était retiré à terme devant l’évolution favorable des ulcères et des douleurs avec une EN ≤ 3 à l’ablation du cathéter.

Fig. 1
figure 1

Étude de faisabilité. Pourcentage de cathéters fonctionnels par rapport au nombre total de cathéters périnerveux, en fonction du temps en jours. Les cathéters sont fonctionnels dans 100 % des cas à J0, et dans 50 % des cas 13 jours après leur mise en place (ligne en rose sur la figure). Aucun des cathéters n’était fonctionnel après 45 jours

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Le devenir des cathéters est représenté sur la Fig. 2. Dans cinq cas, des phénomènes de tachyphylaxie nécessitaient une augmentation des doses d’anesthésiques puis le retrait du cathéter devant une inefficacité. Les complications mécaniques sont survenues dans 29 % des cas (retraits accidentels, obstructions, déconnexions, fuites sur le cathéter). Deux cathéters étaient retirés du fait d’un transfert du patient dans une structure où le personnel n’était pas formé aux techniques d’ALR. La survenue d’une infection locale chez un seul patient a nécessité le retrait du cathéter sans repose. L’évolution était favorable. Aucune complication septique systémique, ni aucune complication toxique n’était relevée.

Fig. 2
figure 2

Étude de faisabilité. Devenir des cathéters périnerveux

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Efficacité et satisfaction

Douze patients diabétiques de type 2 étaient inclus la deuxième année. L’âge médian était de 63 [57; 67] ans; l’IMC médian était de 21,9 [21,7; 31,4] kg·m−2. Des complications micro et macroangiopathiques étaient présentes dans 83,3 % et 75 % des cas respectivement. Dix-sept cathéters étaient posés. Ils restaient fonctionnels pendant une durée médiane de 23 [17; 26,5] jours. La repose de sept cathéters était nécessaire chez trois patients. Les motifs de repose étaient des complications mécaniques à deux reprises chez un patient et la survenue d’une perte d’efficacité sans complication mécanique, dans cinq cas chez deux patients.

Le Tableau 1 présente les médianes des scores de la douleur évaluée par l’EN en fonction du temps. L’EN diminue de façon significative à J2 (P = 0,006). Elle est ≤ 3 chez dix patients à J2, soit chez 83 % des patients. Elle diminue significativement à l’ablation du cathéter et un mois après son ablation.

TABLEAU 1 Etude d’efficacité et satisfaction
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La valeur médiane du soulagement à une heure de la pose est de 92,5 [80-00] %. Elle est de 85 [70-100] % à J2, 85 [45-100] % à l’ablation du cathéter et de 70 [50-100] % à un mois de l’ablation du cathéter.

L’évaluation du comportement quotidien (Tableau 2) met en évidence une diminution significative des scores de retentissement de la douleur sur l’humeur et la relation à autrui, quel que soit le moment de l’évaluation. Les scores de gêne à réaliser les actes de la vie quotidienne diminuent significativement à l’ablation du cathéter et à un mois de l’ablation. Pour quatre patients le retentissement de la douleur sur les actes de la vie quotidienne est estimé à 10 sur 10 pendant toute la durée du traitement et jusqu’à un mois après l’ablation du cathéter.

TABLEAU 2 Étude d’efficacité et satisfaction
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Le retentissement sur le goût de vivre diminue significativement uniquement à J2. Aucun retentissement de la douleur sur le sommeil n’est mis en évidence.

La dose totale de morphine consommée quotidiennement diminue significativement à J2 et un mois après l’ablation du cathéter par rapport à J0. Celle-ci ne diminue pas significativement à l’ablation du cathéter en comparaison à J0 (Fig. 3).

Fig. 3
figure 3

Étude d’efficacité et satisfaction. Consommation de morphine journalière en mg, à J0, J2, à l’ablation du cathéter, et un mois après l’ablation du cathéter. Les médianes, les interquartiles 25-75 %, et les valeurs extrêmes sont représentées. La consommation quotidienne de morphine diminue de façon significative à J2 par rapport à J0 (P = 0,02), et un mois après l’ablation du cathéter (P = 0,018). Elle diminue de façon non significative à l’ablation du cathéter (P = 0,075)

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Discussion

Faisabilité

La mise en place de cathéters périnerveux sciatiques en service de médecine, chez des patients diabétiques douloureux chroniques est donc faisable sans complication majeure.

Le taux d’infection était négligeable dans notre étude en comparaison à l’étude de Bures et coll. (9,7 %).13 Les complications mécaniques étaient prépondérantes mais rapidement prises en charge (reconnexion, changement de filtre en condition d’asepsie). Bien que l’incidence des déconnections dans notre étude était négligeable en comparaison avec les données de la littérature (3,6 % contre 100 % dans l’étude de Bures et coll.), les retraits accidentels survenaient plus fréquemment (20 % vs 14 %).13 En effet dans l’équipe sus-citée, les cathéters étaient positionnés avec une chambre implantable, technique non disponible dans notre centre.

Bures et coll. rapportent le retrait des cathéters devant une évolution favorable des douleurs chez les patients atteints d’artériopathie des membres inférieurs dans 66 % des cas.13 Des phénomènes de tachyphylaxie correspondant à un échappement aux anesthésiques locaux sont rapportés par Bures13 pour des durées de cathétérisme supérieures aux nôtres (35 jours en moyenne), et avec des cathéters multiperforés. Le délai de survenue de tachyphylaxie est inconstant, les mécanismes physiopathologiques restent mal connus.14-16 Nos cathéters étaient uniperforés; des micro-obstructions de l’orifice de sortie, à l’origine d’une administration discontinue des anesthésiques locaux, peuvent être à l’origine d’une perte d’efficacité précoce chez certains de nos patients.

Enfin, les structures d’aval ne pratiquant pas l’ALR constituaient un écueil à la poursuite du traitement pour deux patients. L’extension de la formation aux services hospitaliers et structures extra hospitalières permettrait une continuité des soins.

Efficacité et satisfaction

La prise en charge de la douleur par cathéters périnerveux chez ces patients diabétiques, a été efficace sur notre petit effectif de patients. Seuls deux patients avaient une EN > 3, à J2. Pour le premier, même sans atteindre l’objectif principal, la douleur à l’ablation du cathéter diminuait significativement en comparaison avec J0. Pour le deuxième patient, l’évaluation de la douleur à J2 apparaissait surestimée, des soins locaux venant d’être réalisés. L’efficacité prolongée de l’analgésie par bloc périnerveux est décrite dans la littérature.7,17 En plus d’inhiber les voies nociceptives et spinale de transmission de la douleur, le mécanisme d’action des anesthésiques locaux passe par un effet anti inflammatoire, mécanisme décrit notamment en post opératoire d’arthroplastie de genou.18 Les douleurs chroniques sembleraient impacter le comportement quotidien des patients.19-21 L’obtention de l’analgésie chez ces patients douloureux chroniques affecte des composantes psycho-sociales. Les scores du retentissement de la douleur sur l’humeur et la relation à autrui diminuaient significativement quel que soit le moment de l’évaluation. Aucune diminution significative sur le sommeil n’était observé, cette donnée subjective ayant de nombreux facteurs confondant (consommation de somnifères, morphiniques, contraintes environnementales). Alors que les premiers critères d’évaluation apparaissent subjectifs, la consommation de morphine quotidienne est un critère objectif. Sa diminution significative a permis de confirmer le bénéfice analgésique. L’absence de diminution significative à l’ablation du cathéter uniquement, est probablement liée au fait qu’un patient isolé a doublé sa consommation morphinique par rapport à J0. Cette donnée est discordante avec la diminution des EN chez ce même patient. L’hypothèse d’une dépendance n’a pas pu être écartée, engendrant un biais de confusion. La dépendance aux opioïdes est fréquente chez les patients douloureux chroniques, survenant dans 1 à 40 % des cas en fonction de la définition utilisée du syndrome de dépendance.22

Le faible effectif de patient inclus pendant l’étude d’efficacité s’explique par la fermeture du service de diabétologie liée à une épidémie à entérocoque résistant à la vancomycine empêchant toute admission dans le service pendant six mois. Cependant, bien que l’effectif de patients soit faible, l’inclusion de cinq patients était nécessaire pour montrer un bénéfice analgésique défini par une EN ≤ 3 à J2, avec une puissance de 80 %. De surcroit, le suivi de chaque patient a été prolongé jusqu’à un mois après l’ablation du cathéter (durée totale d’1 mois et demi à cinq mois).

Enfin, la question de l’ALR et des neuropathies diabétiques ne peut être omise. Selon les Recommandations pour la Pratique Clinique de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR),23 il n’y a pas de contre-indication à pratiquer un bloc périphérique chez un malade atteint d’une pathologie neurologique stable et étiquetée. De plus, les risques liés à la technique apparaissent mineurs en comparaison aux bénéfices attendus. L’utilisation de cathéters constitue un traitement de derniers recours en cas d’échappement thérapeutique. L’utilisation de l’ALR hors contexte péri opératoire se développe pour la prise en charge de la douleur chronique. Les Recommandations Formalisées d’Experts de la SFAR et de la Société Française d’Evaluation et de Traitement de la Douleur publiées en 2013, proposent l’utilisation de l’ALR pour la prise en charge des douleurs neuropathiques des membres.6 L’utilisation de cathéters périnerveux est recommandée en cas de syndromes douloureux régionaux complexes ou de douleur de membre fantôme.6 Les cathéters périnerveux sembleraient favoriser la microcirculation et la cicatrisation des ulcérations.24 La suite de notre étude prendra en compte l’évolution des ulcères et la mesure de la pression transcutanée en oxygène pour objectiver les modifications de perfusion tissulaire.

Conclusion

La mise en place d’une filière de prise de prise de douleur chronique par cathéters périnerveux sciatiques chez les patients diabétiques, en service de médecine, a été possible sans complication majeure. Cette technique analgésique apparaît comme un outil de sauvetage efficace pour la prise en charge des douleurs réfractaires des patients diabétiques. L’analgésie semblerait persister à distance du retrait du cathéter et permettrait l’amélioration de la qualité de vie des patients.