Inleiding

Gezond leven en preventie staan prominent op de beleidsagenda, ook in de context van de gezondheidszorg, blijkens het onlangs gepubliceerde Integraal Zorg Akkoord (IZA) en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA). Dat is niet verrassend, want ongezond gedrag en dito leefomgeving vormen belangrijke oorzaken van de top 10 van vermijdbare doodsoorzaken en dragen in grote mate bij aan sociaaleconomische gezondheidsverschillen [1, 2]. Hoe we preventie in de gezondheidszorg het beste kunnen inrichten en welke doelstellingen we daarvoor moeten behalen, blijft in het IZA vooralsnog onduidelijk. Bij het bevorderen van gezond leven en het omgaan met ziekte speelt gedrag(sverandering) een centrale rol [3]. In dit artikel doen wij daarom een aanzet om concreet invulling te geven aan de organisatie en inzet van preventieve gedragsinterventies in de zorg. Daartoe hebben we een onderzoek uitgevoerd onder belangrijke stakeholders in de zorg: welke barrières en oplossingen voor het toepassen van preventieve gedragsinterventies in de zorg zien zij? Op basis van dit onderzoek, de wetenschappelijke literatuur en lessen uit de National Health Services (NHS) in het Verenigd Koninkrijk presenteren we vervolgens een gedragswetenschappelijk kader voor het inrichten van preventie in de zorg en benodigde acties, zowel inhoudelijk als organisatorisch.

In dit artikel richten we ons op selectieve, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie bij patiënten en cliënten in de context van de gezondheidszorg. Veel preventieactiviteiten vinden buiten de context van de zorg plaats, zoals het creëren van een gezonde leefomgeving of de inzet van welzijnscoaches om financiële stressoren of sociaal isolement aan te pakken. Maar binnen de gezondheidszorg kunnen relevante stappen worden gezet. Er is in toenemende mate bewijs dat verschillende typen gedragsondersteuning, zoals individuele of groepsbegeleiding om gezonde leefstijl en zelfmanagement te ondersteunen, positieve effecten kunnen hebben op gezondheidsgedrag, wat zich vertaalt in betere klinische uitkomsten en kwaliteit van leven. Hoewel veel medische richtlijnen het belang van een gezonde leefstijl en zelfmanagement onderschrijven, blijkt het introduceren en integreren van evidence-based, preventieve gedragsondersteuning in de zorg een complexe zaak. Dit artikel laat zien waar belangrijke pijnpunten zitten en biedt een kader voor een structurele en programmatische aanpak om evidence-based gedragsbegeleiding in de Nederlandse gezondheidszorg te borgen.

We beschrijven eerst beknopt de uitkomsten van interviews met stakeholders in de zorg over barrières en mogelijke oplossingen voor het benutten van preventieve gedragsinterventies. Uit die interviews volgt dat er een ‘deltaplan’ nodig is, maar niet hoe dat er concreet uit zou kunnen zien. We presenteren vervolgens een gedragskader dat daartoe een aanzet biedt, op basis van literatuur, expertopinie en de aanpak in het Verenigd Koninkrijk.

Stakeholderinterviews over het benutten van gedragsinterventies

In 2022 heeft het Radboudumc (IQ Health, onder leiding van MdB en LK) interviews gehouden met 24 stakeholders in de gezondheidszorg die een sleutelrol spelen bij beleid, financiering, onderbouwing, en het aanbieden en afnemen van zorg. Dit betrof onder andere het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het Zorginstituut Nederland, patiënten- en beroepsverenigingen (bijvoorbeeld van specialisten, huisartsen, psychologen), zorgverzekeraars, zorgbestuurders en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. In deze interviews is geïnventariseerd: (1) of stakeholders van mening zijn dat preventieve gedragsinterventies (gericht op zelfmanagement en leefstijl) in de zorg voldoende worden benut, (2) welke factoren daarbij een rol spelen en (3) welke potentiële oplossingen er zijn om gedragsinterventies structureler in de praktijk te integreren. De semigestructureerde interviews zijn altijd door ten minste twee interviewers uitgevoerd en opgenomen via videobellen (LK, SB, JvW, MdB). Ze zijn getranscribeerd en door twee onderzoekers (LK, SB) middels deductieve en inductieve methoden (thematische analyse en emerging themes) gecodeerd en geanalyseerd in Atlas.ti. Vervolgens zijn de resultaten in een fysieke groepsbijeenkomst ter validatie voorgelegd aan veertien vertegenwoordigers (niet altijd de reeds geïnterviewde persoon) van de deelnemende organisaties. Van één stakeholdergroep waren de vertegenwoordigers tijdens deze bijeenkomst afwezig (twee zorgverzekeraars).

De belangrijkste bevindingen zijn dat de stakeholders het erover eens zijn dat preventieve gedragsinterventies in de zorg op dit moment onvoldoende worden ingezet (onderzoeksvraag 1). Ze geven aan dat het noodzakelijk is om gedragsinterventies in de zorg te benutten, mede gezien de druk op de zorg en het (dreigende) zorginfarct. Daarbij moet er volgens de geïnterviewden voor gewaakt worden dat het aanbod de bestaande sociaaleconomische gezondheidskloof niet verder doet toenemen, als gedragsinterventies vooral de meest welvarende mensen bereiken die toch al actief met leefstijl en gezondheid bezig zijn.

Uit de inventarisatie van de barrières voor structurele inbedding van preventieve gedragsinterventies (onderzoeksvraag 2) kwamen vier thema’s naar boven. Ten eerste de perceptie dat er beperkt bewijs is voor de effectiviteit van gedragsinterventies (kwadrant ‘Wetenschap’), en ten tweede dat zorgverleners niet gemotiveerd zijn om gedragsinterventies af te leveren en niet over de competenties beschikken om dat adequaat te doen (kwadrant ‘Zorgverlener’). Ten derde stimuleren het landelijk beleid en de financiering van de zorg (kwadrant ‘Beleid’) het implementeren van preventieve gedragsinterventies niet. Ten slotte is de zorg lokaal en regionaal vaak zo georganiseerd dat preventieve gedragsinterventies daar niet goed in passen (kwadrant ‘Organisatie en randvoorwaarden’). Figuur 1 omvat een schematische weergave van de resultaten (barrières en (deel)oplossingen).

Figuur 1
figure 1

De barrières (binnenste ring) en bijbehorende (deel)oplossingen (buitenste ring) voor de implementatie van preventieve gedragsinterventies in de zorg, georganiseerd binnen vier thema’s (binnenste kwadranten)

Full size image

De deelnemers spraken ook over de noodzaak van een deltaplan gericht op transities op alle vier kwadranten. Hoewel er tussen stakeholders geregeld overeenstemming was over de (deel)oplossingen, bleek er nog geen duidelijk beeld te bestaan van de manier waarop de gezondheidszorg er concreet uit zou (moeten) zien als preventieve gedragsinterventies wel fundamenteel geïntegreerd zijn in de zorg. Dit toekomstbeeld kan echter richtinggevend en verbindend zijn in het deltaplan. In het tweede deel van dit artikel schetsen we daarom (belangrijke elementen van) dit toekomstbeeld.

Een gedragswetenschappelijk kader voor preventie in de zorg

Het kader hieronder is een aanzet tot een beschrijving van hoe de Nederlandse gezondheidszorg eruitziet, vanuit gedragswetenschappelijk perspectief, als de ondersteuning bij zelfmanagement en leefstijl volwaardig geïntegreerd zou zijn. Dit kader gaat zo veel mogelijk uit van de huidige zorg (inclusief bestaande goede voorbeelden in Nederland), input van stakeholders, de richtlijn voor gedragsinterventies van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en gedragswetenschappelijke literatuur (zie bijvoorbeeld de referenties in (tab. 1; [4])). Het gedragswetenschappelijk kader bestaat uit de volgende drie elementen:

  1. 1.

    Er worden verschillende typen evidence-based interventies gebruikt die passen bij de competenties, beschikbare tijd en rol van verschillende hulpverleners (tab. 1).

  2. 2.

    Preventieve gedragsinterventies bestaande uit zelfmanagement en leefstijlondersteuning worden aangeboden in een samenwerkend, communicerend systeem (fig. 2).

  3. 3.

    Een gedragsexpert in de zorg die zowel training als implementatie van het gedragskader in de zorg realiseert, en zelf de meest complexe casuïstiek op zich neemt.

Tabel 1 Voorbeelden van veelbelovende interventies per interventietypea
Full size table
Figuur 2
figure 2

Gedragskader toegepast in de zorgketen: voorbeeld van een ‘stepped-care model’ voor een patiënt met hartfalen. (N.B.: niet opgenomen is dat zorgprofessionals – óók ten behoeve van zelfmanagement en leefstijlverandering – alert zijn op problematiek die vraagt om doorverwijzing naar het sociaal domein of de ggz. VPK verpleegkundig)

Full size image

Tabel 1 bevat voorbeelden van verschillende typen preventieve gedragsinterventies in de zorg. Deze worden geïllustreerd aan de hand van voorbeelden van interventies die onderzocht zijn in hoogkwalitatieve trials, gericht op zelfmanagement en verschillende leefstijlgedragingen bij uiteenlopende aandoeningen. Deze interventies variëren in vereist competentieniveau, benodigde tijd voor afleveren en effectiviteit. De tabel laat zien dat een zorgprofessional zelfs in zeer korte tijd (30 seconden tot 30 minuten) een relevante bijdrage kan leveren aan de preventie in de zorg, al weten we ook dat meer substantiële effecten worden bereikt met intensievere, meer geavanceerde gedragsinterventies [9].

Het tweede element van het kader betreft het aanbod van interventies in een samenwerkend en communicerend systeem. Bewijs voor effectiviteit van interventies zoals in tab. 1 is bijna altijd gebaseerd op één soort interventie die wordt uitgevoerd door één type professional in één bepaalde setting. Maar in de zorg hebben patiënten vaak contact met meerdere hulpverleners en is bij velen van hen sprake van comorbiditeit, waardoor ze zich door meerdere zorgpaden bewegen. Het is dan uiteraard wenselijk dat de verschillende preventieve gedragsinterventies die de verschillende zorgprofessionals aanbieden niet alleen evidence-based zijn, maar ook complementair en elkaar bekrachtigen. Daarvoor dient er tussen zorgverleners niet alleen medische informatie structureel overgedragen te worden, maar ook informatie over zelfmanagement, leefstijl en leefsituatie. Al klinkt dit als een open deur, de richtlijnen (ontbreken) en praktijk (gebeurt niet) laten vaak een ander beeld zien, mede vanwege de redenen die fig. 1 weergeeft.

Figuur 2 illustreert de manier waarop de verschillende typen interventies uit tab. 1 (dikgedrukt in fig. 2) in de zorgketen kunnen worden toegepast, met als voorbeeld een patiënt met hartfalen. De typen gedragsinterventies passen zo goed mogelijk bij de competenties (na training) en mogelijkheden (zoals beschikbare tijd) van de betreffende zorgprofessional. In dit voorbeeld is de huisarts regiebehandelaar en is de communicatie over leefsituatie en preventieve gedragsinterventies weergegeven met grijze vakjes en pijltjes.

Het voorbeeld in fig. 2 betreft stepped-care: beginnen met een korte (‘lichte’) interventie en als die onvoldoende werkt overstappen naar intensievere interventies. Er kan echter ook voor een ‘matched care’ benadering worden gekozen, waarbij het interventieaanbod wordt aangepast aan de situatie en behoeften van de individuele patiënt. Per aandoening of patiënt zou dus de afweging gemaakt kunnen worden of het aanbod gepaster is via stepped-care of via matched-care, mede gebaseerd op de kosteneffectiviteit. Daarnaast zou doorverwijzing naar intensievere vormen van begeleiding ook direct vanuit het ziekenhuis kunnen plaatsvinden, niet per se via de huisarts, zolang er tussen behandelaren maar onderling adequaat informatie wordt uitgewisseld over deelname, effecten en passendheid van de begeleiding, en er een regiebehandelaar is die over tijd met de patiënt meekijkt.

Implementatie en kwaliteitsborging

Het derde element uit het gedragswetenschappelijke kader is een gedragsexpert in de zorg die de implementatie van het gedragskader in de zorg realiseert, de kwaliteit bewaakt, en zelf de meest complexe casuïstiek op zich neemt. Er is momenteel in de Nederlandse gezondheidszorg geen beroepsgroep werkzaam die over de wetenschappelijke kennis én praktijkvaardigheden beschikt om (a) de gedragswetenschappelijke literatuur en congressen bij te houden en te vertalen naar de richtlijnen en praktijk, (b) het daarbij behorende onderwijs, de training en de supervisie te ontwikkelen en aan te bieden aan zorgprofessionals (opleiding en bijscholing), (c) zelf de meer geavanceerde gedragsinterventies aan te bieden voor patiënten met complexere problematiek, (d) de kwaliteit en het aanbod van gedragsinterventies up-to-date te houden, en (e) het functioneren van het zorgsysteem te verbeteren en te borgen over tijd – waarbij zowel de ICT (systemen zoals zelfmetingen van de patiënt, het sociaal domein, de eerste lijn en het ziekenhuis sluiten nog onvoldoende aan), als communicatie tussen professionals in zorgpaden belangrijke randvoorwaarden zijn.

Continuïteit in kwaliteitsborging in de praktijk is hierbij belangrijk. Worden patiënten de juiste vragen gesteld, wordt het juiste aanbod geleverd en gebeurt dat op de juiste manier? Worden bestaande ‘pijnpunten’ in het systeem (zoals in fig. 1) tijdig geïdentificeerd en geadresseerd? Daarnaast is de gedragswetenschappelijke evidence base niet statisch. Men dient zich dus ook steeds af te vragen of de richtlijnen, de opleidingen en het zorgaanbod de meest recente inzichten reflecteren om zelfmanagement en leefstijl te ondersteunen bij alle doelgroepen. Ten slotte speelt digitalisering in toenemende mate een rol in de gezondheidszorg en dat zal ook rond patiëntbegeleiding bij zelfmanagement en leefstijl het geval zijn.

Kortom, het is belangrijk om ook op de lange termijn expliciet kwaliteitsborgingprocessen integraal op te nemen in het deltaplan [10]. Dit omvat een doorlopende cyclus waarin de volgende fasen elkaar opvolgen: (a) het identificeren van het probleem, (b) het zoeken naar wetenschappelijk bewijs, (c) het kritisch beoordelen van wetenschappelijk bewijs, (d) het toepassen van bewijs (indien van toepassing) en (e) het evalueren van de verandering. Welke beroepsgroep kan deze rol op zich nemen?

Een voorbeeld vinden we in het Verenigd Koninkrijk, waar deze rol binnen de National Health Services (NHS) vervuld wordt door een health psychologist. Na een tweejarige post-masteropleiding is deze gezondheidspsycholoog een geregistreerd zorgprofessional met vaardigheden die goed aansluiten bij de genoemde specialistische taken. In Nederland zou dit relatief makkelijk gerealiseerd kunnen worden door hier een subspecialisatie van te maken voor gezondheidszorgpsychologen (wier opleiding nu primair gericht is op geestelijke gezondheid) of een breder toegankelijke post-master waar mensen met een gedragswetenschappelijke mastertitel (zoals gezondheidsvoorlichting, gezondheidspsychologie, gezondheidscommunicatie) zich verder kunnen bekwamen in de beroepscompetenties die nodig zijn om gedragsverandering op het niveau van zorgorganisaties, zorgprofessionals en patiënten te realiseren. De kern is dat voor een gedegen implementatie van up-to-date, evidence-based zelfmanagement en leefstijlinterventies in ons zorgsysteem een kundig en aangewezen gedragsexpert in de zorg belangrijk en eigenlijk essentieel is.

Conclusie

Het is duidelijk dat het noodzakelijk is om preventieve gedragsinterventies in de gezondheidszorg beter te benutten. Met de voorliggende opdracht uit het IZA en de druk op de zorg is er een momentum ontstaan om samen met de relevante stakeholders te komen tot een structurele, goed geregisseerde aanpak voor leefstijl- en zelfmanagementinterventies in de zorg. Dat moet leiden tot een transitie op meerdere niveaus, van beleid en financiering, opleiding en training, tot organisatie en onderzoek (fig. 1). Het is goed te zien dat de kernactiviteiten van de onlangs opgerichte Coalitie Leefstijl in de Zorg (waar we onze resultaten in een vroeg stadium hebben ingebracht) grotendeels aansluiten bij onze conclusies en aanbevelingen. Wanneer preventie in de zorg een relevante bijdrage moet leveren aan het toegankelijk houden van die zorg vanaf, laten we zeggen, 2030, dan moet de primaire focus nu niet langer liggen op nieuwe interventies en kortlopende trials (de invulling van de meest recente ZonMw-call op dit thema). We hebben voldoende evidentie, inspiratie uit Nederland en het buitenland, ervaren urgentie en financiële middelen (2,8 miljard aan IZA-transitiegelden) om het deltaplan concreet uit te kunnen werken. Daarmee kunnen we het zorgsysteem meer toekomstbestendig en de bevolking gezonder maken, en gezondheidsverschillen verkleinen. Voor dit plan is bij veel deelproblemen en oplossingen zoals in fig. 1 aangegeven een partij aan te wijzen die hierbij aan zet is. Daarbij is het nog wel belangrijk dat één partij duidelijk de regie en verantwoordelijkheid voor het hele deltaplan neemt. De belangrijkste zes stappen uit dat deltaplan volgend uit ons onderzoek zijn samengevat in het kader. Gezien de hoeveelheid betrokken stakeholders, de verscheidenheid aan belangen en de complexiteit van deze transitie is het essentieel dat de overheid een krachtige centrale regie voert over het realiseren van de relevante veranderingen.

Zes acties voor het ‘Deltaplan gedrag en preventie in de zorg’

  1. 1.

    Opstellen van evidence-based, gedragswetenschappelijk richtlijnen voor zelfmanagement en leefstijlondersteuning bij patiënten in een samenwerkend zorgsysteem

  2. 2.

    Realiseren van een postdoctorale opleiding voor gedragsexperts in de zorg en deze inbedden in het zorgsysteem

  3. 3.

    Onderwijs en bijscholing voor zorgprofessionals verbeteren of updaten, passend bij de doorontwikkelde richtlijnen (punt 1)

  4. 4.

    Aanpassen van de ICT-systemen, zodat deze preventieve gedragsinterventies, verwijzingen en communicatie tussen professionals faciliteren en activeren

  5. 5.

    Reorganiseren van de financiering, zodat het afleveren van preventieve gedragsinterventies en samenwerken in de zorg worden gefaciliteerd en gestimuleerd

  6. 6.

    Financiering voor grootschalig onderzoek naar langetermijneffecten van gedragsinterventies in de zorg (met twee tot vijf jaar follow-up)