Inleiding

De coronapandemie en de beperkende maatregelen die daarop volgden hebben een grote impact gehad op de mentale gezondheid van veel Nederlanders. Longitudinaal onderzoek van het RIVM naar leefstijl en welbevinden liet zien dat eenzaamheid onder zowel jongeren als ouderen sterk toenam tijdens periodes met strikte lockdownmaatregelen [1]. De psychische gezondheid nam tijdens deze periodes af, vooral onder jongeren. De relatie tussen eenzaamheid en depressieve klachten werd sterker naarmate de coronapandemie langer aanhield [2]. Psychische klachten namen toe onder mensen die voorafgaand aan de pandemie kampten met een depressie, angststoornis of dwangstoornis, maar ook onder mensen die voor de pandemie géén klachten hadden [3]. Het RIVM constateerde in juni 2022 dat herstel van mentale gezondheid onder jongeren uitbleef nadat de laatste coronamaatregelen waren afgeschaald [4].

Eenzaamheid en verslechterde mentale gezondheid, en ook de economische recessie en financiële problemen waarvoor aan het begin van de pandemie werd gevreesd, zijn gerelateerd aan een hoger risico op suïcidaal gedrag. De combinatie van coronagerelateerde (geld)zorgen en een gevoel van uitzichtloosheid leidde onder Britten tot een verhoogd risico op suïcidale gedachten [5]. Onder Nederlanders nam de prevalentie van suïcidale gedachten toe van 60 per 10.000 inwoners in april 2020 tot 95 per 10.000 inwoners in juni 2021 – een stijging van 58% [6]. De stijging was het sterkst onder jongeren tot twintig jaar (van 121 naar 464 per 10.000 jongeren, een stijging van 283%). Het aantal niet-fatale suïcidepogingen dat op spoedeisende hulpposten werd gezien, veranderde in veel landen tijdens de lockdownperiode niet. De interpretatie van deze gegevens is echter complex, omdat veel ziekenhuizen en spoedeisende hulpposten niet-coronagerelateerde zorg tijdens lockdownperiodes afschaalden [7].

Zorgen over een mogelijke toename in het aantal suïcides in Nederland als gevolg van de coronapandemie zijn voor 113 Zelfmoordpreventie aanleiding geweest om in maart 2020 de Commissie Actuele Nederlandse Suïcideregistratie (CANS) op te richten. In CANS komen vertegenwoordigers van onder andere 113 Zelfmoordpreventie, initiatiefgroep Zero Suicide, forensisch artsen van de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD’en) en Forensisch Artsen Rotterdam Rijnmond (FARR), de Nationale Politie, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse ggz, SUPRANET GGZ, GGD GHOR Nederland en NS/ProRail maandelijks bijeen. De commissie monitort de prevalentie van suïcide in de hele Nederlandse bevolking, als ook in drie demografische hoogrisicogroepen: jongeren en jongvolwassenen tot dertig jaar, mannen en mensen van veertig tot zeventig jaar. Als de cijfers daartoe aanleiding geven (wanneer er sprake is van een toename in het aantal suïcides), kan de commissie verzoeken om een klinische duiding door experts en/of om de inzet van aanvullende preventieve maatregelen.

In dit artikel beschrijven we het beloop van het aantal suïcides in Nederland tijdens de coronapandemie (1 maart 2020 tot en met augustus 2022). We beschrijven fluctuaties in de incidentie van suïcide in de algehele bevolking en in de drie hoogrisicogroepen. Omdat de statistische methode waarmee de commissie bepaalt of er sprake is van een toename in het aantal suïcides vernieuwend is, wordt ook deze uitgebreid beschreven.

Methode

Gegevensselectie

Alle gevallen van niet-natuurlijk overlijden op Nederlands grondgebied worden onderzocht door een forensisch arts. Op basis van uitwendig lichamelijk onderzoek, omgevingsonderzoek en informatie over de medische voorgeschiedenis stelt de forensisch arts de aard van het overlijden vast. Alle casussen die tussen 1 maart 2020 en 31 augustus 2022 (30 maanden) door een forensisch arts als suïcide werden aangeduid, werden geïncludeerd. De gegevens zijn afkomstig van GGD Amsterdam, die het beheer voert over de landelijke registratie van verrichtingen van forensisch artsen (Formatus). Gegevens uit Formatus werden aangevuld met gegevens van alle regio’s die niet – of niet gedurende de hele onderzoeksperiode – bij Formatus waren of zijn aangesloten. Dit betreft gegevens uit de regio waarin Forensisch Artsen Rotterdam-Rijnmond (FARR) werkzaam is en gegevens uit GGD-regio’s die zich tijdens de onderzoeksperiode bij Formatus hebben aangesloten. In de onderzoeksperiode werden uit elk van deze systemen elke maand de volgende gegevens gerapporteerd: het aantal suïcides a) in de hele populatie, b) onder jongeren/jongvolwassenen tot dertig jaar, c) onder mannen en d) onder mensen van veertig tot zeventig jaar. Gegevens uit de verschillende systemen werden opgeteld om te komen tot een landelijk dekkend beeld.

Met openbaar beschikbare gegevens over de bevolkingsomvang werd de incidentie (per 100.000 inwoners) van suïcide in elk van deze populaties berekend, rekening houdend met het aantal dagen per maand. Kinderen tot tien jaar werden hierin niet meegenomen, omdat suïcide onder kinderen jonger dan tien jaar zeer zelden voorkomt en volgens de richtlijnen van Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) niet als zodanig wordt gecodeerd. Forensisch artsen zien ook niet-ingezetenen van Nederland, waardoor de incidentie van suïcide per 100.000 inwoners licht kan afwijken van de incidentie van suïcide zoals gerapporteerd door het CBS.

Percentielscores

De incidentie van suïcide tijdens elke maand in de onderzoeksperiode werd vergeleken met fluctuaties in de incidentie van suïcide tijdens de referentieperiode. Referentiegegevens waren via het CBS beschikbaar voor 84 opeenvolgende maanden tussen maart 2013 en februari 2020. Omdat gegevens van het CBS niet volledig overeenkomen met gegevens van forensisch artsen werd zowel voor het totaal aantal suïcides als voor de aantal suïcides in de hoogrisicogroepen een correctiefactor toegepast, gebaseerd op de periode waarin gegevens uit beide bronnen beschikbaar waren. Om te bepalen of er sprake was van een verhoogde incidentie van suïcide ten opzichte van de referentieperiode werden voor elke maand in de onderzoeksperiode drie percentielscores berekend. Deze drie percentielscores zijn complementair – samen geven ze een beeld van zowel kortdurende veranderingen (bijvoorbeeld pieken) en van graduele veranderingen, en van zowel veranderingen ten opzichte van de incidentie van suïcide in voorgaande jaren, als veranderingen ten opzichte van bestaande trends.

Percentielscore 1 (P1) beschrijft de relatie tussen de incidentie in maand X en de incidentie tijdens de referentieperiode. De afstand van de geobserveerde incidentie ten opzichte van de gemiddelde incidentie tijdens de referentieperiode wordt uitgedrukt in standaarddeviaties (Z-score) en omgezet naar een percentielscore. Een P1-percentielscore van 0,7 in maand X betekent dat de incidentie van suïcide in maand X hoger lag dan 70% van alle observaties tijdens de referentieperiode. P1 is informatief wanneer er tijdens de referentieperiode geen trend waarneembaar is of wanneer men voor zo’n trend niet beoogt te corrigeren.

Percentielscore 2 (P2) beschrijft de relatie tussen de incidentie in maand X en de incidentie die op basis van de referentieperiode voorspeld wordt met een lineair model. De afstand van de geobserveerde incidentie ten opzichte van de voorspelde incidentie wordt uitgedrukt in standaarddeviaties (Z-score) en omgezet naar een percentielscore. P2 is informatief wanneer men beoogt te corrigeren voor de aanwezigheid van lineaire trends tijdens de referentieperiode.

Percentielscore 3 (P3) is een adaptatie van P1, waarbij gebruik wordt gemaakt van het voortschrijdend gemiddelde over drie maanden. De afstand van het voortschrijdend gemiddelde in maand X, X‑1 en X‑2 ten opzichte van alle voortschrijdend gemiddelden tijdens de referentieperiode wordt uitgedrukt in standaarddeviaties (Z-score) en omgezet naar een percentielscore. P3 is informatief om een langdurig verhoogde incidentie te identificeren waarbij niet in één maand sprake is van een piek.

Incidentieniveaus

Percentielscores worden bij CANS gekoppeld aan een kleur die – net als een stoplicht – varieert van groen (benedengemiddelde incidentie) tot rood (sterk verhoogde incidentie; zie tab. 1). Hoe hoger de percentielscore, des te groter de incidentie van suïcide ten opzichte van de referentieperiode, en hoe alarmerender de kleur van het stoplicht. Omdat het totaal aantal suïcides in Nederland sinds 2013 relatief stabiel is, hanteert de CANS-commissie P1 als primaire uitkomstmaat, en P2 en P3 als secundaire uitkomstmaten. We rapporteren in de hele bevolking en per risicogroep het aantal maanden in de onderzoeksperiode waarin de incidentie van suïcide verhoogd (oranje) of sterk verhoogd (rood) was. In een periode van dertig maanden wordt per definitie zes keer (20%) een verhoogde waarde boven het tachtigste percentiel verwacht, waarvan een- à tweemaal (5%) een sterk verhoogde waarde boven het 95ste percentiel.

Tabel 1 Risiconiveaus en grenswaarden van de percentielscores P1‑3
Full size table

Resultaten

Totale bevolking

Tussen 1 maart 2020 en 31 augustus 2022 fluctueerde de maandelijkse incidentie van suïcide tussen 9,46 en 13,68 per 100.000 inwoners van tien jaar en ouder (zie fig. 1a). In één maand werd een verhoogde incidentie van suïcide waargenomen (P1 > 0,8), en in geen enkele maand een sterk verhoogde incidentie (P1 > 0,95). De niveaus ‘oranje’ en ‘rood’ kwamen dus minder vaak voor dan verwacht op basis van toeval. P2 was in vier maanden verhoogd en eenmaal sterk verhoogd. P3 was in één maand verhoogd en geen enkele maand sterk verhoogd (zie fig. 2). Dit betekent dat het totaal aantal suïcides sinds de start van de coronapandemie in Nederland niet is toegenomen.

Figuur 1
figure 1

Incidentie van suïcide per 100.000 inwoners tussen 1 maart 2020 en 31 augustus 2022 onder de gehele populatie en de drie hoogrisicogroepen. Het gele gebied geeft het 95%-betrouwbaarheidsinterval weer op basis van P1. Waarden boven het gele gebied worden geclassificeerd als sterk verhoogd (rood). De rode stippellijn markeert de start van de coronapandemie (maart 2020)

Full size image
Figuur 2
figure 2

Verdeling van geobserveerde incidentieniveaus tussen 1 maart 2020 en 31 augustus 2022, in de hele populatie en in de drie hoogrisicogroepen. Percentielscore 1 (P1) beschrijft de ontwikkeling ten opzichte van het gemiddelde, en is de primaire uitkomstmaat. P2 beschrijft de ontwikkeling ten opzichte van bestaande trends en P3 meer geleidelijke veranderingen. Op basis van toeval verwacht men een verdeling van 50% groene maanden, 30% gele maanden, 15% oranje maanden en 5% rode maanden

Full size image

Risicogroep: jongeren en jongvolwassenen tot dertig jaar

In de onderzoeksperiode fluctueerde de maandelijkse incidentie van suïcide onder jongeren/jongvolwassenen tot dertig jaar tussen 4,04 en 10,19 per 100.000 inwoners (zie fig. 1b). In zeven maanden werd een verhoogde incidentie van suïcide waargenomen, en in vijf maanden (januari, februari en december 2021, juni en augustus 2022) een sterk verhoogde incidentie. De niveaus ‘oranje’ en ‘rood’ kwamen daarmee vaker voor dan verwacht op basis van toeval, wat wijst op een toename ten opzichte van het gemiddelde. P2 was in vijf maanden verhoogd en in twee maanden sterk verhoogd. P3 was in zes maanden verhoogd en in acht maanden sterk verhoogd (zie fig. 2).

Risicogroep: mannen

In de onderzoeksperiode fluctueerde de maandelijkse incidentie van suïcide onder mannen tussen 13,33 en 20,74 per 100.000 inwoners (zie fig. 1c). In twee maanden werd een verhoogde incidentie van suïcide waargenomen (dat wil zeggen minder vaak dan verwacht), en in één maand (juni 2021) een sterk verhoogde incidentie (even vaak als verwacht). P2 was in tien maanden verhoogd en in drie maanden sterk verhoogd. Dit was vaker dan verwacht op basis van toeval, en wijst op een verhoging ten opzichte van de bestaande trend. P3 was in zes maanden verhoogd en in geen enkele maand sterk verhoogd (zie fig. 2).

Risicogroep: mensen van middelbare leeftijd

In de onderzoeksperiode fluctueerde de maandelijkse incidentie van suïcide onder mensen van middelbare leeftijd tussen 10,99 en 18,72 per 100.000 inwoners (zie fig. 1d). In één maand werd een verhoogde incidentie van suïcide waargenomen, en in geen enkele maand een sterk verhoogde incidentie, dus beide minder vaak dan verwacht. P2 was in vier maanden verhoogd en in één maand sterk verhoogd. P3 was in geen enkele maand verhoogd of sterk verhoogd (zie fig. 2).

Beschouwing

Zorgen over een mogelijke toename van het aantal suïcides in Nederland waren aanleiding om aan het begin van de coronapandemie de Commissie Actuele Nederlandse Suïcideregistratie (CANS) op te richten. Gedurende dertig maanden monitorde de commissie maandelijks het aantal suïcides in de totale bevolking, alsmede specifiek onder jongeren/jongvolwassenen tot dertig jaar, mannen en mensen van middelbare leeftijd. In ons onderzoek beschrijven we fluctuaties in de incidentie van suïcide in Nederland sinds het begin van de coronapandemie. We vonden sinds de start van de coronapandemie in de totale bevolking en onder mensen van middelbare leeftijd in vergelijking met voorgaande jaren (2013–2020) geen aanwijzingen voor een verhoogd aantal suïcides. Onder mannen zagen we geen verhoging ten opzichte van het gemiddelde aantal suïcides tijdens de referentieperiode, maar wel ten opzichte van de dalende trend die voorafgaand aan de coronapandemie was ingezet. Onder jongeren/jongvolwassenen tot dertig jaar zagen we tijdens de coronaperiode vaker een hoog aantal suïcides dan we op basis van toeval zouden verwachten. Deze observatie past in de bestaande trend van een toenemende incidentie van suïcide onder jongeren/jongvolwassenen die reeds voorafgaand aan de pandemie was ingezet.

In 2021 verscheen in de Lancet Psychiatry een wereldwijd onderzoek naar het aantal suïcides in de eerste drie maanden van de coronapandemie [8]. In geen van de 21 deelnemende landen – waaronder ook Nederland – werd een significante toename geconstateerd in het totale aantal fatale suïcides ten opzichte van bestaande trends. Ook in de eerste negen maanden werd in de meeste landen, waaronder Nederland, geen toename geconstateerd [9]. Ons onderzoek laat zien dat het aantal suïcides in de totale populatie van Nederland ook op de langere termijn (dertig maanden) niet is toegenomen.

Twee bevindingen uit ons onderzoek zijn verontrustend. Ten eerste stagneerde tijdens de coronapandemie de daling in het aantal suïcides onder mannen. Tussen maart 2013 en februari 2020 nam de incidentie van suïcide onder mannen af met gemiddeld 0,4 suïcides per 100.000 mannen per jaar. Tijdens de corona-pandemie zette deze daling niet door. De percentielscore waarin bestaande trends worden meegewogen (P2) kleurde hierdoor vaker dan verwacht oranje of rood, wat duidt op een toename in het aantal suïcides ten opzichte van de bestaande trend. Een vergelijkbaar effect werd tussen 2001 en 2016 gezien in Denemarken, waar het aantal suïcides na de financiële crisis van 2008–2009 onder mannen toenam, ondanks een daling voorafgaand aan de recessie. Onder vrouwen werd dit effect niet gezien [10]. Ook in Nederland steeg het aantal suïcides onder mannen tijdelijk na de financiële crisis van 2008 [11]. Deze toename betrof grotendeels de werkende beroepsbevolking [12]. Omdat de stijging in het aantal suïcides onder mannen na de financiële crisis in Nederland pas na vijf jaar stabiliseerde, is het van belang de incidentie van suïcide onder mannen in de komende jaren nauwgezet te volgen. Daarnaast onderstreept onze bevinding het belang van suïcidepreventie-interventies specifiek gericht op mannen, waaronder bijvoorbeeld interventies op de werkvloer in sectoren waarin relatief veel mannen werkzaam zijn en interventies gericht op mannelijke zelfstandig ondernemers.

Ten tweede werd onder jongeren/jongvolwassenen tot dertig jaar vaker een hoger aantal suïcides gezien dan we op basis van toeval mochten verwachten. Deze bevinding komt overeen met de toegenomen prevalentie van zelfmoordgedachten onder jongeren in deze periode, zoals geconstateerd via vragenlijstonderzoek [5]. De toename uit zich zowel in meer maanden met uitzonderlijk veel suïcides (P1), als in langere periodes met een licht verhoogde incidentie (P3), en komt overeen met de bestaande lineaire trend in het aantal suïcides tussen 2013 en 2020 (P2). In 2021 was de incidentie van suïcide onder Nederlandse jongeren verhoogd tijdens periodes waarin het aantal coronabesmettingen groot was en strenge lockdownmaatregelen van kracht waren. Maatregelen die tijdens lockdownperiodes golden, waaronder de avondklok en sluiting van uitgaansgelegenheden, hadden direct invloed op de leefwereld van jongeren. Bovendien worden mensen in verschillende levensfasen gekenmerkt door verschillende kwetsbaarheden. Het Nivel en RIVM stellen vast dat waar ouderen tijdens de coronapandemie meer kwetsbaar zijn voor fysieke klachten, jongeren extra vatbaar zijn voor psychische klachten [13]. Zo heeft social distancing mogelijk minder grote gevolgen voor volwassenen dan voor jongeren, die voor hun ontwikkeling afhankelijk zijn van sociale contacten [14]. Inderdaad liet onderzoek zien dat eenzaamheid tijdens lockdownperiodes toenam onder mensen van alle leeftijden, maar vooral onder jongeren gerelateerd kon worden aan een stijging van het aantal psychische klachten [2, 15]. Anderzijds is het ook mogelijk dat somatische klachten die passen bij (long‑)COVID, waaronder vermoeidheid, juist bij jongeren en jongvolwassenen samenhangen met psychische klachten, bijvoorbeeld omdat het verlies aan gezondheid in deze groep relatief groter is. Toch was de stijgende trend in de incidentie van suïcide, eenzaamheid en mentale problemen onder jongeren ook vóór de coronapandemie reeds zichtbaar, wat er mogelijk op wijst dat naast de coronamaatregelen ook andere oorzaken een rol spelen. Slechts zeer zelden is er een enkele oorzaak aan te wijzen voor een suïcide. Veel vaker moet de oorzaak gezocht worden in een opeenstapeling van factoren die voor ieder individu anders is en waarbij een eventuele directe aanleiding (bijvoorbeeld schoolsluiting) de spreekwoordelijke druppel is die de emmer deed overlopen [16, 17]. Het is van belang in vervolgonderzoek te beschrijven welke jongeren het meest kwetsbaar zijn (bijvoorbeeld tieners of twintigers, studerenden of starters op de arbeidsmarkt) en welke factoren bijdragen aan deze kwetsbaarheid.

Ons onderzoek is op meerdere vlakken vernieuwend. We beschrijven een realtimemonitoringinstrument waarmee zowel snelle pieken als meer geleidelijke stijgingen in de incidentie van suïcide gedetecteerd kunnen worden. De niveaus zijn eenvoudig te interpreteren. De beschikbare indicatoren (P1–3) zijn complementair, en kunnen worden aangewend om verschillende onderzoeksvragen te beantwoorden en/of monitoring te optimaliseren voor verschillende doeleinden. Zo selecteert de onderzoeker in groepen waarin het aantal suïcides voorafgaand aan de onderzoeksperiode stabiel is P1 als primaire uitkomstmaat om te signaleren wanneer dit verandert. In groepen waarin voorafgaand aan de onderzoeksperiode sprake is van een daling, kiest de onderzoeker P2 om te signaleren wanneer de daling stagneert of overgaat in een stijging. In kleinere populaties selecteert de onderzoeker P3 om de invloed van fluctuaties te beperken.

Ons onderzoek kent ook enkele beperkingen, waarvan we er twee toelichten. Ten eerste stelt de beschreven methode ons niet in staat een causale relatie vast te stellen tussen (restrictieve maatregelen getroffen tijdens) de coronapandemie en de incidentie van suïcide. Omdat een gerandomiseerd onderzoek met controleconditie – de gouden standaard voor het vaststellen van een causaal verband – in het geval van de coronapandemie is uitgesloten, zal onzekerheid over causaliteit blijven bestaan. Retrospectieve onderzoeksmethoden, zoals de psychosociale autopsie, waarbij met behulp van nabestaanden de maanden voorafgaand aan een suïcide zeer nauwkeurig in kaart worden gebracht, kunnen bijdragen aan een verdere duiding van de relatie tussen de coronapandemie en suïcidaliteit. Ten tweede is suïcide een relatief zeldzame en bovendien onomkeerbare uitkomst, en daarmee minder geschikt voor de detectie van subtiele veranderingen en voor preventief ingrijpen. Naast fatale suïcides zouden daarom ook niet-fatale suïcidepogingen in realtime gemonitord moeten worden. Een dergelijk systeem wordt nu in het kader van de derde Landelijke Agenda Suïcidepreventie ontwikkeld.

Conclusie

De Commissie Actuele Nederlandse Suïcideregistratie (CANS) monitort sinds de start van de coronapandemie maandelijks de incidentie van suïcide in Nederland, met specifieke aandacht voor jongeren en jongvolwassenen tot dertig jaar, mannen en mensen van middelbare leeftijd. Hiertoe is een systeem van niveaus ontwikkeld (groen, geel, oranje en rood) om aan te geven wanneer de incidentie aandacht vereist. Het systeem kan flexibel worden aangepast aan de onderzoeksvragen en aan kenmerken van de onderzoekspopulatie.

Sinds de start van de pandemie waren er geen aanwijzingen dat de incidentie van suïcide verhoogd was in de hele populatie of onder mensen van middelbare leeftijd. De dalende trend in de incidentie van suïcide onder mannen die voorafgaand aan de pandemie waarneembaar was, stagneerde tijdens de pandemie. De stijgende trend in de incidentie van suïcide onder jongeren/jongvolwassenen die voorafgaand aan de pandemie waarneembaar was, zette tijdens de pandemie door. Beide ontwikkelingen zijn zorgwekkend en vragen om gepaste aandacht. Onze resultaten onderschrijven daarnaast het belang van goede monitoring en geven aanleiding om de monitoring ook in de komende periode voort te zetten.