Inleiding

Mede dankzij het boek Schaarste groeit bij lokale overheden het bewustzijn van de relatie tussen armoede en een verminderde gezondheid [1]. Deze relatie is ook in Nederland onderzocht. Zo is bekend dat mensen met financiële stress een grotere kans hebben op overmatig alcoholgebruik, roken, ongezonde voedingskeuzen, een inactieve leefstijl en obesitas [2]. Naast deze traditionele indicatoren van publieke gezondheid is er bij beleidsnetwerken van publieke en private partijen een groeiende interesse in de meer holistische maten van gezondheid, zoals vitaliteit. Voorbeelden van initiatieven die zich richten op vitaliteit zijn De Vitale Revolutie in Zeeland en Vitaal en Veerkrachtig Zuid-Holland Zuid. Dergelijke initiatieven hebben als ambitie een beweging op gang te brengen waarin het accent verlegd wordt van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag [3]. Op deze manier wordt het begrip ‘Positieve gezondheid’, gedefinieerd als het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven om te gaan, geïmplementeerd in beleid [4].

Deze ambities passen in het streven om de verhouding tussen de Nederlandse staat en haar burgers te veranderen, onder andere door het bevorderen van de zelfredzaamheid van inwoners [5]. De Nederlandse Vitaliteitsmeter, de Vita-16, is speciaal ontwikkeld om vitaliteit in de algemene bevolking te meten. Dit in tegenstelling tot eerder ontwikkelde maten, die bijvoorbeeld toegespitst zijn op subpopulaties of een minder brede definitie van vitaliteit beoogden. Op basis van literatuur en de visies van experts zijn drie kerndimensies van vitaliteit gekozen, te weten energie, motivatie en veerkracht. De dimensie energie omvat zowel een fysiek aspect (‘zich energiek voelen’), als een mentaal aspect (‘afwezigheid van vermoeidheid’). Motivatie omvat doelen stellen in het leven en moeite doen om deze te behalen, waarvan verondersteld wordt dat deze nodig zijn om richting te geven aan het leven. Veerkracht betreft een dynamisch en lerend proces, waarbij mensen herstellen na een ingrijpende gebeurtenis en weer doorgaan met het dagelijkse leven [6]. Op basis van de schaarstetheorie en een recent reviewonderzoek naar de psychische effecten van armoede is onze hypothese dat armoede samenhangt met een verminderde vitaliteit en dat stress deze samenhang mede verklaart [1, 7].

Het meetbaar maken en monitoren van de gezondheid op populatieniveau is een wettelijke taak van de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD-en). Deze taak wordt onder andere uitgevoerd door periodiek vragenlijsten af te nemen bij inwoners vanaf 19 jaar (volwassenen en ouderen). In deze vragenlijst zijn armoede en stress echter niet direct opgenomen, maar wel vragen die deze begrippen benaderen. In dit onderzoek hebben we onze hypothese getoetst op basis van beschikbare lokale gegevens van inwoners van Zuid-Holland Zuid. Een groot deel van deze lokale vragenlijst is ook landelijk gebruikt om de gezondheid van inwoners in andere GGD-regio’s te monitoren. De Vita-16 is echter alleen lokaal uitgevraagd. Antwoorden op onze onderzoeksvragen kunnen wellicht bijdragen aan het identificeren van verminderd vitale inwoners in andere gemeenten, ook wanneer vitaliteit als zodanig niet is uitgevraagd. Concreet zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd:

  1. 1.

    Wat zijn de kenmerken van inwoners die moeite hebben met rondkomen?

  2. 2.

    Hoe sterk is het verband tussen moeite met rondkomen en vitaliteit?

  3. 3.

    In welke mate wordt dit verband verklaard door verschillen in angst en depressie (als benadering van stress)?

Methode

Gegevensverzameling en onderzoekspopulatie

Voor deze analyse is gebruikgemaakt van de Gezondheidsmonitor volwassenen en ouderen van 2016 (GM2016). Op basis van een aselecte steekproef is deze vragenlijst verstuurd naar meer dan 31.000 inwoners van 17 gemeenten in Zuid-Holland Zuid. Dit betreft de gemeenten Dordrecht, Zwijndrecht, Hendrik-Ido-Ambacht, Alblasserdam, Papendrecht, Sliedrecht, Hardinxveld-Giessendam, Gorinchem, Molenwaard, Giessenlanden, Zederik, Leerdam, Strijen, Cromstrijen, Oud-Beijerland, Binnenmaas en Korendijk (GGD-regio-indeling van 2016). De respons was 28 % onder volwassenen (19–65 jaar) en 49 % onder ouderen (65 jaar en ouder). In totaal zijn 10.650 inwoners geïncludeerd in dit onderzoek. Alle informatie is gebaseerd op zelfrapportage van de inwoners en gepseudonimiseerd. De vragenlijst bevat een begeleidende brief waarin wordt uitgelegd dat de gegevens van deelnemers zullen worden gebruikt voor de ontwikkeling van statistieken over de Nederlandse samenleving en dat antwoorden strikt vertrouwelijk worden behandeld en verwerkt.

Het meten van moeite met rondkomen, vitaliteit en het risico op angst en depressie

De GM2016 bevatte vier vragen over energie, zes over veerkracht en zes over motivatie (bijlage A), die samen de drie kerndimensies van vitaliteit vormen (Vita-16) [6]. De dimensie energie zegt iets over de mate waarin inwoners hun dagelijkse bezigheden kunnen volbrengen met de hoeveelheid energie die ze hebben. De dimensie veerkracht heeft betrekking op de manier waarop mensen omgaan met tegenslagen en andere ervaringen in het leven. De dimensie motivatie zegt iets over de waarde die inwoners hechten aan het maken en realiseren van plannen voor de toekomst. Voor elke vraag kan minimaal een score van 1 (zelden) en maximaal een score van 7 (altijd) worden toegekend. De scores van de verschillende vragen zijn opgeteld en gemiddeld, zowel per dimensie als in de vorm van een totaalscore van vitaliteit. Dit resulteert in scores tussen de 1 en 7, zowel per dimensie als voor het totaal.

Armoede en stress zijn complexe begrippen die niet als zodanig worden gemeten in de GM2016. Daarom is er naar bestaande vragen gezocht die deze twee begrippen benaderen. Voor armoede is gebruikgemaakt van de vraag of mensen moeite ervaren met rondkomen van het huishoudinkomen, waarbij vier antwoordcategorieën mogelijk waren, te weten: ‘Nee, geen enkele moeite’, ‘Nee, geen moeite, maar ik moet wel opletten op mijn uitgaven’, ‘Ja, enige moeite’ en ‘Ja, grote moeite’. Als proxy voor stress is gebruikgemaakt van de Kessler Psychological Distress Scale (K10) voor de prevalentieschatting van depressie en angststoornissen (zie bijlage A voor details van de vragen [8, 9]).

Beschrijvende statistiek

Het percentage inwoners dat moeite ervaart met rondkomen is weergegeven naar achtergrondkenmerk en gewogen met behulp van factoren die aangeleverd zijn door het Rijkinstituut voor Volksgezondheid & Milieu (RIVM [10]). Potentiële verschillen zijn met de chi-kwadraattoets getoetst op statistische significantie.

De relatie tussen moeite met rondkomen en vitaliteit

De relatie tussen moeite met rondkomen en vitaliteit is bepaald met behulp van lineaire regressieanalyses. Hierbij is moeite met rondkomen in vier categorieën geïncludeerd als onafhankelijke variabele en vitaliteit als afhankelijke variabele met een normale verdeling. Hierbij is de categorie ‘geen moeite met rondkomen’ als referentiecategorie gekozen. Om te bepalen in welke mate deze relatie verklaard kan worden door potentiële confounders of mediators zijn vier verschillende modellen gebouwd. Er is sprake van confounding wanneer een kenmerk zowel gerelateerd is aan moeite met rondkomen als aan vitaliteit, en daardoor het geobserveerde verband verstoort [11]. Er is sprake van mediatie wanneer het verband tussen moeite met rondkomen en vitaliteit kan worden verklaard door een bepaald kenmerk.

Het eerste model is een basismodel. Het tweede model is gecorrigeerd voor leeftijd, huishoudsamenstelling, burgerlijke staat en opleidingsniveau. Voor huishoudsamenstelling en burgerlijke staat zijn dummy-variabelen aangemaakt, omdat dit nominale variabelen betreft zonder natuurlijke rangorde. Het derde model is gecorrigeerd voor leefstijlfactoren, te weten alcoholconsumptie in glazen per dag, roken (dichotoom) en body mass index (BMI) als indicator van (on)gezond gewicht. De BMI in kg/m2 is berekend op basis van lengte en gewicht zoals gerapporteerd door de deelnemers zelf.

Tot slot is in het vierde model aanvullend gecorrigeerd voor het risico op een angst- of depressiestoornis (totaalscore). De mate waarin deze potentiële mediator de relatie tussen moeite met rondkomen en vitaliteit verklaart, is vastgesteld op basis van de Sobel-test voor mediatie.

Verschillen tussen gemeenten zijn vervolgens bepaald met behulp van multilevel-analyses [12].

In een sensitiviteitsanalyse is model 3 toegepast met de scores van de verschillende kerndimensies als afhankelijke variabelen, in plaats van de totaalscore. Hiermee wordt duidelijk of de relatie tussen moeite met rondkomen en vitaliteit volledig gedreven wordt door een specifieke kerndimensie, of dat alle dimensies hierin belangrijk zijn. De analyses zijn uitgevoerd met behulp van de statistische softwareprogramma’s SPSS (versie 23) en R Studio (versie 1.1.383).

Resultaten

Welke inwoners ervaren moeite met rondkomen?

In totaal ervaart 13 % van alle respondenten van de regio Zuid-Holland Zuid moeite met rondkomen. Het grootste deel (10 %) ervaart enige moeite en slechts een klein deel (3 %) grote moeite. Uit fig. 1 (ongewogen data) blijkt dat moeite met rondkomen vooral wordt ervaren door inwoners die gescheiden zijn of leven, het allerlaagste huishoudinkomen hebben en/of een bijstandsuitkering hebben. Daarnaast zijn deze inwoners vaak arbeidsongeschikt, werkloos, werkzoekend of ze hebben een betaalde baan voor maximaal 12 uur per week. Ook ervaren rokers vaker moeite met rondkomen dan niet-rokers (fig. 1). Deze contrasten tussen groepen zijn vergelijkbaar, maar iets sterker na toepassing van de weegfactoren. Verschillen in moeite met rondkomen tussen verschillende leeftijdsgroepen zijn heel klein. Inwoners van 30–34 jaar (16 %) en van 50–54 jaar (17 %) hebben hier vaker moeite mee dan inwoners in de overige leeftijdsgroepen (10–15 %).

Figuur 1
figure 1

Demografische kenmerken van inwoners die vaker moeite ervaren met rondkomen (ten opzichte van het onderzoekspopulatiegemiddelde van 13 % aangegeven als stippellijn, ongewogen data)

Full size image

Balkjes in zwart geven de kenmerken aan van subgroepen inwoners die significant (p < 0,05) vaker moeite met rondkomen ervaren dan de andere subgroepen binnen dezelfde categorie (bijvoorbeeld mensen die gescheiden zijn of gescheiden leven ten opzichte van alle andere subgroepen in de categorie burgerlijke staat). Aantallen tellen niet altijd precies op tot het totaal van 10.650 respondenten door kleine aantallen ontbrekende waarden (bijvoorbeeld 3 % bij informatie over alcoholgebruik) of doordat een respondent meerdere categorieën kan invullen (bijvoorbeeld bij arbeidsstatus).

Hoe sterk is het verband tussen moeite met rondkomen en vitaliteit?

Inwoners die moeite met rondkomen ervaren zijn minder vitaal dan inwoners die geen moeite met rondkomen ervaren (tab. 1, model 1). Hoe meer moeite met rondkomen werd ervaren, hoe minder vitaal. Ten opzichte van de groep inwoners die geen moeite ervaren met rondkomen was de vitaliteitsscore 0,40 (95%-BI 0,34–0,45) punten lager bij weinig moeite, 0,76 (95%-BI 0,68–0,85) punten bij een beetje moeite en 1,40 (95%-BI 1,29–1,59) punten lager bij veel moeite met rondkomen. De gemiddelde vitaliteitsscore in de referentiecategorie is 4,94. Daarom kan een regressiecoëfficiënt van −0,40 worden geïnterpreteerd als een (0,40 /4,94 × 100 =) 8 % lagere score ten opzichte van de inwoners die geen moeite ervaren met rondkomen. Dit verschil in vitaliteit wordt voor ruim een derde statistisch significant deel vertekend door verschillen in demografische factoren (tab. 1, model 2) en leefstijlfactoren (tab. 1, model 3) en blijft significant na correctie. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat de relatie tussen gemeenten verschilt. Sensitiviteitsanalyses laten zien dat moeite met rondkomen samenhangt met alle kerndimensies van vitaliteit, na correctie voor confounders. Er zijn echter wel kleine verschillen in de sterkte van het verband. Deze is het sterkst met de dimensie energie, gevolgd door veerkracht en het minst sterk met motivatie (tab. 2).

Tabel 1 Relatie tussen moeite met rondkomen en vitaliteit
Full size table
Tabel 2 Relatie tussen moeite met rondkomen en drie dimensies van vitaliteit: energie, motivatie en veerkracht
Full size table

In welke mate wordt dit verband verklaard door verschillen in angst en depressie?

Aanvullende correctie voor angst en depressies zorgt ervoor dat de relatie sterk afzwakt.

Voor de mensen die veel moeite ervaren met rondkomen, verklaren angst en depressie zelfs de hele relatie (tab. 1, model 4). Dit suggereert dat mensen die (veel) moeite met rondkomen ervaren hoger scoren op de angst- en depressievragenlijst, en daardoor minder vitaal zijn dan mensen die geen moeite ervaren met rondkomen. De mediatieanalyse laat zien dat het directe effect van moeite met rondkomen op vitaliteit −0,06 is, terwijl het indirecte effect via angst en depressie −0,23 is (details in bijlage B).

Beschouwing

Kenmerken van inwoners die moeite hebben met rondkomen

In dit onderzoek werd moeite met rondkomen vooral ervaren door inwoners die gescheiden zijn of leven, die het allerlaagste huishoudinkomen hebben en/of een bijstandsuitkering hebben. Hun arbeidsstatus was vaak arbeidsongeschikt, werkloos, werkzoekend of werkend voor maximaal 12 uur per week. Van mensen met een betaalde baan die toch in armoede leven, ook wel ‘werkende armen’ genoemd, is bekend dat zij vaak zelfstandige zonder personeel (zzp’er) of oproepkracht zijn [13]. Ook beschrijft bestaande literatuur kenmerken van mensen in armoede die moeilijker te meten zijn met vragenlijstonderzoek, zoals laaggeletterdheid, of niet zijn opgenomen in onze vragenlijst, zoals het wonen in een huurwoning [14, 15].

Relatie met de schaarstetheorie

Inwoners van Zuid-Holland Zuid die moeite ervaren met rondkomen waren minder vitaal dan inwoners die geen moeite met rondkomen ervaren. Hoe meer moeite met rondkomen mensen ervaarden, hoe minder vitaal ze waren. Deze relatie werd grotendeels verklaard door verschillen in hun risico op angst en depressies. Volgens de schaarstetheorie worden mensen met financiële stress, vooral wanneer dit lang aanhoudt, blootgesteld aan chronische stress [1]. Deze stress kan directe gevolgen hebben voor de (mentale) gezondheid, maar kan er ook indirect voor zorgen dat mensen ongezondere keuzen maken en daardoor inleveren op hun gezondheid [16]. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de chronische stressvolle omstandigheden veranderingen in de hersenen veroorzaken, waardoor mensen zich meer gaan focussen op overleven in het hier en nu en minder op de toekomst. Dit onderzoek vormt een aanvulling op de beschikbare literatuur over sociaaleconomische gezondheidsverschillen en gedrag, omdat de focus vooral op vitaliteit ligt en niet zozeer op onderdelen van leefstijl of specifieke aspecten van de fysieke of mentale gezondheid [17, 18]. Het gebruik van de Vita-16-vragenlijst kan worden beschouwd als een manier om sociaaleconomische verschillen in Positieve Gezondheid meetbaar te maken op populatieniveau [6].

Methodologische uitdagingen

In dit onderzoek waren geen objectieve gegevens beschikbaar over het chronischestressniveau van de inwoners, bijvoorbeeld door middel van een cortisolbepaling via het haar [19]. Daarom is het risico op angst en depressies gebruikt als benadering voor stressniveaus. Het is aangetoond dat de comorbiditeit van angst en depressie samenhangt met verhoogde cortisolniveaus – een weerspiegeling van chronische stress [20]. De K10 is een betrouwbaar instrument voor het vaststellen van angst- en depressiestoornissen. Om de betrouwbaarheid specifiek voor angststoornissen verder te optimaliseren, zou in de toekomst de ‘extended’ K‑10 kunnen worden toegepast [21]. Bedenk echter dat deze vragenlijst vijf extra vragen bevat en dat de lengte van de vragenlijst van invloed kan zijn op het responspercentage. Daarnaast gaat het hier om een dwarsdoorsnedeonderzoek. Dat wil zeggen dat moeite met rondkomen, het risico op angst en depressie, en vitaliteit allemaal op hetzelfde moment bepaald zijn. Het is daarom niet mogelijk om met zekerheid te onderscheiden wat oorzaak is geweest en wat gevolg. Met deze gegevens kan enkel bewezen worden dat er sprake is van een negatief verband tussen moeite met rondkomen en vitaliteit. We kunnen niet uitsluiten dat de relatie twee kanten op werkt. Onvoldoende energie, veerkracht en motivatie kunnen bijvoorbeeld bijdragen aan baanonzekerheid en daarmee samenhangende financiële stress. Een vervolgonderzoek zou longitudinaal van aard moeten zijn, dat wil zeggen dat dezelfde inwoners op meerdere momenten een vragenlijst invullen. Op deze manier kan worden nagegaan of een verandering in moeite met rondkomen over de tijd samengaat met een verandering in de vitaliteit. Dit zou een eerste, realistische stap zijn in het onderbouwen van causaliteit.

Selectieve respons en het risico op selectiebias

Inwoners met het laagste huishoudinkomen (bijlage C) waren ondervertegenwoordigd in dit onderzoek. Ook uit andere onderzoeken is bekend dat personen met een minder gunstige maatschappelijke positie vaak ondervertegenwoordigd zijn, bijvoorbeeld in enquêtes van het CBS [11]. Inwoners kunnen verschillende redenen hebben om niet mee te doen aan vragenlijstonderzoek. Vertrouwen in de betreffende organisatie of in onderzoek in algemene zin kan hieraan bijdragen. Daarnaast kunnen eerdere ervaringen met vragenlijstonderzoek en interesse in het onderwerp gezondheid de bereidheid om mee te werken beïnvloeden en kan laaggeletterdheid deelname belemmeren [22]. Deze selectieve respons hoeft echter niet altijd tot selectiebias te leiden. Er is pas sprake van selectiebias als de non-respons samenhangt met de uitkomst, vitaliteit, én als deze verschilt tussen de te vergelijken groepen wat betreft ‘moeite hebben met rondkomen’ [23].

Aangenomen dat respondenten waarschijnlijk meer interesse hebben in gezondheid in algemene zin dan de non-respondenten, bestaat de mogelijkheid dat de respondenten ook iets vitaler zijn. Of de non-respons verschillend is tussen inwoners die in verschillende mate moeite met rondkomen ervaren is niet zeker. De ondervertegenwoordiging van inwoners met het laagste huishoudinkomen zou er echter op kunnen wijzen dat de non-respons hoger is onder inwoners die, mede door hun lage inkomen, moeite ervaren met rondkomen. Daarom zou de relatie die in dit onderzoek is gevonden een onderschatting van het werkelijke effect kunnen zijn.

Implicaties voor beleid en aanbevelingen voor vervolgonderzoek

Op basis van dit onderzoek kunnen verschillende aanbevelingen voor beleid en vervolgonderzoek worden geformuleerd. De samenhang tussen moeite met rondkomen en vitaliteit is een reden om de samenwerking tussen verschillende beleidsdomeinen, zoals het sociaal domein en de publieke gezondheid, te versterken. Beleidsmakers en andere professionals zouden moeten investeren in het begrijpen en aanpakken van de onderliggende oorzaken van verminderde vitaliteit. Wanneer klachten van verminderde vitaliteit samenhangen met financiële druk of onzekerheid zou sociaal beleid zich kunnen richten op het verminderen van stress, angst en depressie. Een eerste stap om stress te helpen reduceren zou kunnen bestaan uit het creëren van orde en overzicht, bijvoorbeeld door de aanvraagprocedure van toeslagen waar een inwoner recht op heeft te vereenvoudigen.

Door middel van kwalitatief onderzoek samen met de inwoners zelf kan nog gerichter worden onderzocht welke overheidsmaatregelen deze doelgroep ondersteuning kunnen bieden om vitaal te blijven. Hierbij dient ook aandacht te zijn voor subgroepen die wij in deze kwantitatieve analyse niet hebben kunnen onderzoeken, zoals inwoners met specifieke culturele achtergronden of overtuigingen.