Proefschrift

Teaching and assessment of professional behaviour. Rhetoric and reality

Mook WNKA van. Teaching and assessment of professional behavioural. Rhetoric and reality. Universiteit Maastricht,13 mei 2011. Promotores: prof. dr. L.W.T. Schuwirth, prof. C.P.M. van der Vleuten, prof. dr J.H. Zwaveling. 250 pagina’s. ISBN: 978-94-6159-053-4. E-mail: w.van.mook@mumc.nl

Naam:	Walther van Mook
Opleidingen:
1986–1993	Studie Geneeskunde, Universiteit Maastricht, predikaat ‘Met genoegen’.
1994–2000	Opleiding Interne Geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht (prof. dr. H. Hillen).
2000–2002	Opleiding Intensive Care Geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Maastricht (prof. dr. G. Ramsay).
Werkzaamheden:
2002-heden	Internist-intensivist, afdelingen Intensive Care en Interne Geneeskunde, Maastricht Universitair Medisch Centrum+. – 2006–2011: Voorzitter regionaal overleg intensive care afdelingen in Limburg en Zuid-Oost Brabant (ICUZON). – 2008–2011: Voorzitter werkgroep Workplace based assessment van de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).
2002–2004	Lid Commissie Professioneel Gedrag, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML), Universiteit Maastricht.
2004-heden	Voorzitter Commissie Professioneel Gedrag, FHML, Universiteit Maastricht. – 2007-heden: Medisch onderwijs consultaties in Ghana en Mozambique. – 2007-heden: Trainer docentprofessionaliseringscursus Toetsen op de werkplek.
Onderzoeksthema’s:	Onder andere professioneel gedrag, bronchoalveolaire lavage, continue electroencefalografische monitoring, orgaandonatie.

Inleiding

Tijdens de opleiding tot arts bestaat veel belangstelling voor het leren en beoordelen van professioneel gedrag (PG). De medische vervolgopleidingen zijn nog in ontwikkeling tot competentiegerichte, professionaliteit bevattende programma’s. Er is dus behoefte aan studies die de huidige praktijk van onderwijs en toetsing van PG in de opleiding Geneeskunde (her)evalueren, en de te optimaliseren factoren wat betreft implementatie en uitvoering ervan identificeren. In de medische vervolgopleidingen dient door middel van explorerend onderzoek de perceptie en wijze van leren van PG door medisch specialisten in opleiding geïnventariseerd te worden voordat daar ontwikkeling en implementatie van onderwijs en toetsing kan plaatsvinden. De drie delen in dit proefschrift beschrijven het onderzoek, verricht in de periode 2006–2010 naar de perceptie, het leren en het beoordelen van PG voor en tijdens de artsopleiding, in de medische vervolgopleiding, en na het afronden daarvan.

Onderzoek naar onprofessioneel gedrag voor en tijdens de artsopleiding

Selectie (voor aanvang van de opleiding Geneeskunde) kan enerzijds plaatsvinden op basis van gedrag welk studenten predisponeert om uitstekende dokters te worden (bijvoorbeeld het multipele mini interview (MMI)); anderzijds kan geselecteerd worden op eigenschappen die studenten predisponeren tot onprofessioneel gedrag (bijvoorbeeld vragenlijsten naar persoonlijkheidskenmerken). Nadat men eenmaal is begonnen met de opleiding Geneeskunde moet identificatie van onprofessioneel gedrag zo vroeg mogelijk plaatsvinden, en laagdrempelig gemeld worden. De prealabele voorwaarden worden in het proefschrift beschreven. In en na de medische vervolgopleidingen bestaan nauwelijks richtlijnen hoe om te gaan met zich onprofessioneel gedragende assistenten of medisch specialisten.

Vervolgens is onderzocht in hoeverre de richtlijnen uit 2002 ten aanzien van onderwijs en toetsen van PG feitelijk zijn gevolgd. Alle faculteiten hebben de aanbevelingen tenminste ten dele overgenomen; verschillen bestaan vooral in de organisatiestructuur en gebruikte instrumenten. Er is behoefte aan docentprofessionalisering en remediëringsprogramma’s voor disfunctionerende studenten. Een overzicht van het aantal studenten met onprofessioneel gedrag binnen een opleiding ontbrak vaak.

De gecombineerde formatieve en summatieve beoordelingsstructuur, en de omvang en aard van de meldingen van onprofessioneel gedrag tijdens de bachelorfase aan de faculteit Geneeskunde te Maastricht worden vervolgens beschreven. Als opvallende bevinding kwam naar voren dat mannen in nagenoeg alle jaren vaker ‘onvoldoende’ en ‘geen oordeel’ meldingen krijgen dan vrouwen. Onvoldoende beoordelingen hadden meestal te maken met ‘Omgaan met werk’ en ‘anderen’, en zelden met ‘Omgaan met zichzelf’. De onderwijsgroepscontext lijkt minder geschikt voor het beoordelen van de zelfreflectieve capaciteiten van studenten.

Een ander onderzoek bestudeert factoren die de beoordeling van PG in de onderwijsgroep belemmeren. Vier van de vijf geïdentificeerde factoren bleken samen te hangen met de rol van de docent, die daarmee voor verbetering vatbaar bleek, en drie factoren suggereerden dat studenten beter op de hoogte gebracht moesten worden van de achtergronden en wijze van PG beoordeling. Vooral het niet confronteren van studenten met waargenomen onprofessioneel gedrag en niet adequaat geven van feedback werd als belemmerend ervaren. De docent heeft ten aanzien van PG-beoordeling een spilfunctie, en docentprofessionalisering is onontbeerlijk.

Daarnaast werd onderzocht of het gebruik van een op ‘world-wide-web’-technologie gebaseerd beoordelingsinstrument leidt tot een toename van het aantal en kwaliteit van commentaren in vergelijking met de traditionele papieren methode. Het aantal commentaren was in de ‘elektronische groep’ significant hoger. De kwaliteit hiervan, bekeken met een geaggregeerde feedbackscore, was niet verschillend tussen de twee groepen. Kijkt men naar haalbaarheid, acceptatie en zinvolheid, dan bestaat er een uitgesproken voorkeur voor de papieren methode. PG-beoordeling zou beter tot haar recht komen tijdens ‘en groupe’ bespreking ervan.

Aspecten van professioneel gedrag in de medische vervolgopleiding

Twee nationale studies exploreerden PG/elementen zoals die relevant worden geacht door intensivisten in opleiding, en de wijze waarop deze geleerd worden. Dit leidde tot diverse nieuwe bevindingen:

• Medische kennis en vaardigheden kwamen niet als kernelementen naar voren.

• Teamwork kwam prominent naar voren.

• Ethische dilemma’s waren prominent onderdeel van gesprek.

• Het belang van het hebben van goede communicatie- en luistervaardigheden.

• Tot slot kwam het bewaken en stellen van grenzen in relatie tot patiënten en familie, en het zoeken van balans tussen privé en het zakelijke leven naar voren.

De besproken onderwerpen wat betreft leren van PG waren terug te voeren op werkplekleren, rolmodellen en feedback. Docentprofessionalisering lijkt ook hier onmisbaar. Een kwart van de deelnemers vroeg tevens uitbreiding van formeel PG-onderwijs, bijvoorbeeld door multidisciplinaire bespreking van (bijna)fouten, waarvoor de locale opleidingsinstituten zorg moeten dragen.

Professioneel gedrag van de medisch specialist

De laatste studie onderzocht PG vanuit het patiëntenperspectief van kwaliteit van zorg, onder gebruikmaking van klachtenbrieven ingediend bij het Maastricht Universitair Medisch Centrum. De geïdentificeerde categorieën PG-elementen zijn vergeleken met de eerder bestudeerde artsenvisie op PG. De volgende zaken kwamen naar voren:

• Artsen gebruiken meer abstracte formuleringen (bijvoorbeeld altruïsme).

• Het merendeel van de klachten heeft te maken met professionaliteitsaspecten van zorg. Communicatieaspecten voeren de boventoon in de klachtenbrieven.

• De meeste categorieën worden door zowel patiënten (of familie) als artsen genoemd. Artsen streven naar PG, maar slagen daar dus niet altijd in.

• Een achttal categorieën werd weliswaar door patiënten maar niet door artsen genoemd. Naast ‘Moeten wachten op zorg’, werd bijvoorbeeld ‘Gebrek aan continuïteit van zorg’ genoemd. Dokters hebben in de praktijk weinig hinder van deze grieven.

Conclusie

PG krijgt inmiddels ruimschoots aandacht in de opleiding Geneeskunde, in de medische vervolgopleidingen, en in beperkte mate daarna. Door middel van evaluerend en explorerend onderzoek in deze opleidingsfasen is getracht inzicht te krijgen in de achtergronden en operationalisering van leren en toetsen van PG.