Zusammenfassung
Ventrikuläre Extrasystolen (VES) stellen in den meisten Fällen eine benigne Art von Herzrhythmusstörungen dar, die am häufigsten aus dem rechts- oder linksventrikulären Ausflusstrakt stammen und die zufälligerweise im Elektrokardiogramm (EKG) dokumentiert werden. Dennoch spielen die Anamnese, die Vorgeschichte des Patienten bzw. eine kardiale Bildgebung eine entscheidende Rolle in der Differenzierung zwischen benignen vs. malignen (d. h. assoziiert einer vorliegenden strukturellen Herzerkrankung) VES. Die Lokalisierung des myokardialen Ursprungs der VES basiert im Wesentlichen auf der Analyse des QRS-Komplexes im 12 Kanal-EKG. Die Entscheidung zur Therapie von VES ist primär bedingt durch die Symptomatik des Patienten, die VES-Last im 24-h-Langzeit-EKG in Kombination mit der systolischen Funktion des linken/rechten Ventrikels bzw. der vorliegenden strukturellen Herzerkrankung. Die medikamentöse Therapie kann erwogen werden, in der Regel ist die Katheterablation aber effektiver und für den Patienten bei geringem Risiko angenehmer und effizienter.
Abstract
Ventricular extrasystoles (VES) represent in the majority of cases a benign type of arrhythmia, the origins of which are mostly located in the right or left ventricular outflow tract and which are incidentally diagnosed in electrocardiography (ECG). Nevertheless, the patient’s history, symptoms and cardiac imaging play a decisive role in the differentiation between a benign vs. a malignant type of VES (i.e. associated with an underlying structural heart disease). The localization of the myocardial origin of ventricular extrasystoles is based on the morphology of the QRS complex in a 12-lead ECG. The treatment of VES primarily depends on the VES burden on ECG Holter monitoring over 24 h, the patient’s symptoms and systolic function of the right/left ventricle, on the underlying structural heart disease and the prognostic role of VES in this setting. Pharmacological treatment can be considered but generally catheter ablation is more effective and for the patient with a low risk profile is more comfortable and more efficient.
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Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
E. Ene: A. Finanzielle Interessen: St. Jude Medical – Reise‑, Übernachtungskosten, Teilnahmegebühren für SVT Arrhythmia Course Module 2014 | Monaco USA Arrhythmias Course – Reise‑, Übernachtungskosten, Teilnahmegebühren für MUAC 2015 | Monaco USA Arrhythmias Course – Reise‑, Übernachtungskosten, Teilnahmegebühren für MUAC 2016 | Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen – Honorar als Referentin (2016) | Rhön Klinikum AG – Reise‑, Übernachtungskosten, Teilnahmegebühren für EHRA Congress 2016 | Rhön Klinikum AG – Reise‑, Übernachtungskosten, Teilnahmegebühren für EHRA Congress 2017 | Mediamed Publicis Bukarest – Reise‑, Übernachtungskosten, Teilnahmegebühren für Congress of Romanian Society of Cardiology 2017 als Referentin | Rhön Klinikum AG – Reise‑, Übernachtungskosten, Teilnahmegebühren für ESC Congress 2018 | Rhön Klinikum AG – Reise‑, Übernachtungskosten für DGK Congress Frühtagung 2018 | Rhön Klinikum AG – Reise‑, Übernachtungskosten für DGK Congress Herbsttagung 2018 | European Heart Rhythm Association – Reise‑, Übernachtungskosten, Teilnahmegebühren für EHRA Congress 2019 als Referentin (EHRA Faculty) | Rhön Klinikum AG – Reise‑, Übernachtungskosten für DGK Congress Frühtagung 2018 | Mediamed Publicis Bukarest – Reisekosten „Complex arrhythmia ablation workshop 2019, Bukarest“ | MED Congress – Reise‑, Übernachtungskosten, Teilnahmegebühren für „Together VT Symposium 2019“. B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin für Kardiologie an der Klinik für Kardiologie II – interventionelle Rhythmologie, Herz- und Gefäßklinik Campus Bad Neustadt an der Saale | Mitgliedschaften: European Heart Rhythm Association, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, European Society für Kardiologie. K. Nentwich: A. Finanzielle Interessen: K. Nentwich gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin Abteilung Kardiologie 2 | Fachärztin für Innere Medizin, Kardiologie, Sportmedizin | Herz- und Gefäßklinik | Rhönklinikum Campus Bad Neustadt | Von-Guttenberg-Strasse 11 | 97616 Bad Neustadt | Mitgliedschaften in: BND, BLSV, DGK, Epic Alliance. P. Halbfaß: A. Finanzielle Interessen: P. Halbfaß gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt an Klinik für Kardiologie II (Interventionelle Elektrophysiologie) Herz- und Gefäß Klinik Campus Bad Neustadt. K. Sonne gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt Klinik für Kardiologie II | Rhön Klinikum AG | Bad Neustadt an der Saale | Mitgliedschaften: DGK, EHRA, AG 1 der DGK. A. Berkowitz: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: 2019 – Von ESC – 500 Euro für EHRA 2019 im Lissabon (Unterstützung für die Reise, Übernachtung und Teilnahme der Kongress). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt, Tätig in Abteilung für Elektrophysiologie bei Rhön Klinikum AG | Mitgliedschaft: ESC. T. Deneke: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Studienförderung Securus Medical, | Nicht-persönlicher scientific grant. – Referentenhonorare für Fortbildungen: Biotronik, Abbott, Biosense Webster, Boston Scientific. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt Klinik für Kardiologie, Rhön-Klinikum Campus Bad Neustadt.
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Wissenschaftliche Leitung
E. Fleck, Berlin
CME-Fragebogen
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Die häufigste Ursprungsstelle einer ventrikulären Extrasystole (VES) ist im Bereich …
der aortomitralen Kontinuität.
des rechten bzw. linken ventrikulären Ausflusstrakts.
des Mitralklappenanulus.
des Trikuspidalklappenanulus.
des interventrikulären Septums.
Ein 34-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Praxis vor zur Diskussion der weiteren Therapie. Im 12-Kanal-Langzeit-EKG (Elektrokardiogramm) wurden insgesamt 5000 monomorphe ventrikuläre Extrasystolen (VES) aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt (RVOT) diagnostiziert. Der Patient ist asymptomatisch, verneint eine (Prä‑)Synkope, die transthorakale Echokardiographie bzw. Kardio-MRT (Magnetresonanztomographie) sind beide unauffällig. Die passende therapeutische Maßnahme ist:
Niedrig dosierte Betablockertherapie
Propafenon
Verapamil
Zuweisung zur interventionellen Behandlung mittels Katheterablation
Keine weitere Therapie, routinemäßige Verlaufskontrolle mittels Langzeit(LZ)-EKG
Ein 56-jähriger Patient mit abgelaufenem Vorderwandinfarkt, hochgradig reduzierter LVEF (linksventrikuläre Auswurffraktion) und ICD(implantierbarer Kardioverter-Defibrillator)-Implantation als Primärprophylaxe vor 1 Jahr stellt sich in der Notaufnahme vor und berichtet, dass er in den letzten 3 h 2 ICD-Schocks bekommen hat. Die ICD-Abfrage zeigt insgesamt 5 polymorphe Kammertachykardieepisoden, jeweils initiiert von einer monomorphen ventrikulären Extrasystole (VES). Die beste Behandlungsstrategie ist:
Koronarangiographie, gezielte VES-Ablation und Erhöhung der Betablockerdosis bis zur maximal tolerierten Dosis
Koronarangiographie, Amiodaron-Aufsättigung und Abwarten des spontanen Verlaufs
Stress-MRT (Magnetresonanztomographie), Flecainid und VES-Ablation
Amiodaron-Aufsättigung und VES-Ablation
Dronedaron und Koronarangiographie
Ein 42-jähriger Patient synkopiert plötzlich während des Fußballspielens mit spontaner Erholung nach 1 min. Sein Vater ist mit 56 Jahren plötzlich verstorben. Sein Ruhe-EKG (Elektrokardiogramm) ist in Abb. 5 abgebildet, und im Langzeit(LZ)-EKG wurden insgesamt 2300 monomorphe ventrikuläre Extrasystolen (VES) (LSB-Morphe [linksschenkelblockartige Morphe], überdrehter Linkstyp) aufgezeichnet. Die passende Behandlungsstrategie ist:
3‑D-Echokardiographie, Sotalol einleiten und abwarten
Kardio-MRT (Magnetresonanztomographie), elektrophysiologische Untersuchung ggf. Katheterablation der induzierten ventrikulären Tachykardie (VT), ICD(implantierbarer Kardioverter-Defibrillator)-Implantation und routinemäßige LZ-EKGs
Kardio-MRT (Magnetresonanztomographie), elektrophysiologische Untersuchung und, wenn VT induzierbar, dann ICD(implantierbarer Kardioverter-Defibrillator)-Implantation
Kardio-MRT (Magnetresonanztomographie), Amiodaron einleiten, zurzeit keine ICD(implantierbarer Kardioverter-Defibrillator)-Implantation
Wenn die LVEF (linksventrikuläre Auswurffraktion) normal ist, ist keine Therapie notwendig.
Welche Aussage ist bezüglich der Genese der idiopathischen ventrikulären Extrasystolen (VES) richtig?
Entsteht meist durch Makroreentry
Ventrikuläre Extrasystolen (VES) können nur im linken Ventrikel entstehen
Wird durch eine AMPc(Adenosine monophosphat)-abhängige Frühdepolarisation ausgelöst
Entsteht meist durch Mikroreentry
Wird meist durch eine getriggerte Aktivität ausgelöst
Ein 56-jähriger Patient mit bekannter rhythmogener Dysplasie, mittelgradig reduzierter LVEF (linksventrikuläre Auswurffraktion) (39 %) und polymorphen ventrikulären Extrasystolen (VES) (6000/24 h), teilweise organisiert als nicht anhaltende VTs im Langzeit(LZ)-EKG (Elektrokardiogramm), stellt sich zur Diskussion des weiteren Prozedere vor. Der Patient ist schon mit einer maximalen Herzinsuffizenztherapie einschließlich Sacubitril/Valsartan behandelt. Was würden Sie diesem Patienten empfehlen?
Zusätzlich Amiodaron zu der aktuellen Therapie, engmaschige Nachkontrollen mittels LZ-EKGs
Zusätzlich Propafenon zu der aktuellen Therapie, VES-Ablation
ICD(implantierbarer Kardioverter-Defibrillator)-Implantation als Primärprophylaxe und engmaschige Nachkontrollen mittels LZ-EKGs bzw. ICD-Kontrollen
Keine ICD(implantierbarer Kardioverter-Defibrillator)-Implantation, da die aktuelle LVEF 39 %
Keine Therapie, da der Patient asymptomatisch ist
Das EKG (Elektrokardiogramm) in Abb. 6 zeigt:
Eine ventrikuläre Extrasystole (VES) aus dem anterosuperioren linken Ventrikel (LV)
Eine supraventrikuläre Extrasystole mit rechtsschenkelblockartiger aberranter Leitung
Eine ventrikuläre Extrasystole (VES) aus dem inferoseptalen linken Ventrikel (LV)
Eine intermittierende Präexzitation über eine antegrad leitende linkslaterale Bahn
Eine SVES (supraventrikuläre Extraschläge) ohne Aberrans
Die Standardkriterien für die Indikation einer VES(ventrikuläre Extrasystole)-Ablation sind:
Asymptomatischer Patient, mindestens 10 % VES von den gesamten QRS-Komplexen in 24 h
Asymptomatischer Patient, 1000 VES/24 h, strukturelle Herzerkrankung, normale LV-Funktion
Normale LVEF (linksventrikuläre Auswurffraktion), 10.000 VES/24 h, asymptomatisch
Normale LVEF (linksventrikuläre Auswurffraktion), 10.000 VES/24 h, asymptomatisch, strukturelle Erkrankung und eingeschränkte LV-Funktion
Ablation bei VES-Extrasystolie und Symptomatik auch gegen Patientenwunsch, da Outcome besser
Die richtige EKG(Elektrokardiogramm)-Diagnose in Abb. 7 ist:
Bidirektionale ventrikuläre Tachykardie
Polymorphe ventrikuläre Tachykardie
Vorhofflimmern mit wechselnder aberranter Leitung (linksschenkelblockartig bzw. rechtsschenkelblockartig)
Wechselnde antegrade Leitung zuerst über eine rechtsseitige akzessorische Bahn, danach über eine linksseitige akzessorische Bahn
Vorhofflimmern (VHF) bei Wolf-Parkinson-White-Syndrom
Eine VES mit LSB-Morphologie kann woher stammen?
Aus dem basalen linken Ventrikel
Aus dem lateralen Mitralklappenannulus
Aus dem inferioren linken Ventrikel
Aus dem rechten Ventrikel oder aus dem Ausflusstrakt des linken Ventrikels
Aus dem anterolateralen linken Ventrikel
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Ene, E., Nentwich, K., Halbfaß, P. et al. Diagnose und Behandlung ventrikulärer Extrasystolen. Kardiologe 13, 313–326 (2019). https://doi.org/10.1007/s12181-019-00346-3
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DOI: https://doi.org/10.1007/s12181-019-00346-3
Schlüsselwörter
- Strukturelle Herzerkrankungen
- Pharmakologische Therapie
- Katheterablation
- Herzrhythmusstörungen
- Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen