Kommentar zu den neuen ESC-Leitlinien zur Schrittmacher- und kardialen Resynchronisationstherapie

Zusammenfassung

Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Schrittmacher- und kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) von 2007 sind aktualisiert und umfangreich überarbeitet worden, um neue Studiendaten für die Indikationsstellung zu berücksichtigen und um diese im Alltag zu vereinfachen. Wichtigste Änderungen sind beim Sick-Sinus-Syndrom der Wegfall von Grenzwerten für Pausendauer und Bradykardiefrequenz, da diese je nach Herzerkrankung, vagalem Grundtonus und körperlicher Fitness unterschiedliche Bedeutung haben. Bei der Beurteilung von atrioventrikulären (AV) Blockierungen wird zwischen intrinsischen („organischen“) und extrinsischen Leitungsstörungen („funktionell“, z. B. im Rahmen von Vagotonus) unterschieden. Während bei organischen AV-Blockierungen die Schrittmacherindikationsstellung eher erweitert wird, wird die Indikation für vagal vermittelte Pausen und Bradykardien enger gestellt. Die Korrelation zwischen Symptomen und Bradykardie soll ggf. mittels prolongierten Monitorings angestrebt werden. Für mutmaßlich vagal vermittelte, asymptomatische Pausen (sowohl bei Sick-Sinus-Syndrom als auch bei AV-Block) wird eine Schrittmacherimplantation erst ab 6 s Pausendauer empfohlen. Bei der Schrittmachersystemwahl werden generell für Patienten im Sinusrhythmus (permanent oder intermittierend) Vorhof-beteiligende Systeme empfohlen, bei AV-Block und reduzierter LV-Funktion sollte eine CRT in Erwägung gezogen werden. Für die Indikation zur CRT bei Herzinsuffizienz ist der wichtigste Parameter die Schenkelblockmorphologie: Die Indikation für Nicht-Linksschenkelblock-Morphologien wurde bei einer QRS-Breite > 150 ms auf eine Klasse-IIa-, bei einer QRS-Breite von 120–150 ms auf eine Klasse-IIb-Indikation herabgestuft. Die Verwendung von Magnetresonanztomographie (MRT)-kompatiblen Systemen und telemedizinischer Fernabfrage sollte generell in Erwägung gezogen werden. Die neuen Leitlinien bieten – ggf. nach einigen hier niedergelegten Erläuterungen – eine wertvolle Hilfe, die Indikation zur Schrittmachertherapie im Alltag einfacher, fundierter und besser auf den Patienten bezogen zu stellen.

Abstract

The guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (CRT) from 2007 have been updated and comprehensively edited to reflect new study results on the indications for device implantation and to facilitate the application in routine daily practice. In sick sinus syndrome, threshold values for the minimum duration of the pause and bradycardia heart rates have been omitted since they may have different implications depending on structural heart disease, vagal tone and physical fitness. Atrioventricular (AV) block is divided into intrinsic (organic) and extrinsic (functional, e. g. during high vagal tone) conduction disorders. While the indications for pacemaker implantation are simplified and broader than before for intrinsic AV blocks, they are stricter than before for extrinsic, vagally-induced pauses and bradycardia. Instead of implanting a pacemaker, an improved correlation of symptoms to bradycardia by prolonged monitoring is recommended and vagally-induced asymptomatic pauses (sinus arrest or AV block) are considered for pacemaker therapy only if they exceed 6 s. For patients in sinus rhythm (permanent or intermittent), systems involving the atrium are recommended. In AV block and reduced left ventricular function CRT should be considered. To establish the indications for CRT in heart failure, the most important parameter is the bundle branch block morphology and for non-left bundle branch block morphology a QRS > 150 ms was downgraded to class IIa and for a QRS of 120–150 ms to class IIb. The use of systems compatible with magnetic resonance imaging (MRI) and remote monitoring should generally be considered. The new guidelines provide valuable help, the indications on routine pacemaker therapy are simpler, well-founded and more easily related to patients.