Hinführung zum Thema

Schlafbezogene Metakognitionen finden im Kontext der Insomnie vermehrt Betrachtung, dabei werden vor allem Theorien zum Arousal (allgemeiner Erregungszustand) bei Ein- und Durchschlafstörungen fokussiert [23]. Diese lassen sich in einen transdiagnostischen Kontext metakognitiver Blickwinkel auf Depressionen und Rumination (Grübelneigung) [8] einfügen und es stellt sich die Frage, ob das Konzept der (schlafbezogenen) Metakognitionen auch über die spezifische Diagnose der Insomnie hinaus bedeutsam für das Zusammenspiel aus tages- und nachtzeitlichen Beschwerden ist.

Hintergrund und Fragestellung

Metakognitionen beschreiben eigene Überzeugungen über kognitive Prozesse [26]. Bei schlafbezogenen Metakognitionen handelt es sich um Überzeugungen, die Menschen im Bezug auf kognitive Prozesse zum Thema Schlaf haben. Sie dienen als Glaubenssätze im Umgang mit Kognitionen in der Schlafsituation [28]. Ein Beispiel für eine schlafbezogene Metakognitionen ist: „Wenn ich im Bett nachdenke, bedeutet das, dass ich am nächsten Tag nicht gut leistungsfähig sein werde“ (Item 12 des Fragebogen zu Metakognitionen – Insomnie (MCQ-I)) [28]. Schlafbezogene Metakognitionen sind mit der Entstehung und Aufrechterhaltung von Insomnie [12] ebenso wie der Depression assoziiert [8]. Menschen mit Insomnie und schlafbezogenen metakognitiven Überzeugungen zeigen dabei vermehrt selektive Aufmerksamkeit für schlafbezogene Cues und erhöhte Anstrengungen, um einzuschlafen. Im Kontext der Insomnie weisen diese metakognitiven Überzeugungen dabei vermehrt negative Valenz auf und sind mit der Chronifizierung von Insomnie assoziiert [22]. Es wird dabei vermutet, dass schlafbezogene Metakognitionen sich negativ auf die Modulation von Arousal vor dem Einschlafen auswirken [24] und mit dem Versuch der Kontrolle negativer Gedanken assoziiert sind [29]. Weitere Beispiele für schlafbezogene Metakognitionen finden sich u. a. im „Fragebogen zu Metakognitionen – Insomnie (MCQ-I 20)“ [28], es handelt sich dabei unter anderem um das genaue Betrachten der eigenen Gedanken vor dem Zubettgehen und um die Interpretation der eigenen Gefühle und des Befindens unmittelbar vor dem Einschlafen. Menschen mit dysfunktionalen Überzeugungen berichten weiter vermehrt von dem Bedürfnis, ihre Gedanken zu kontrollieren oder zu verändern.

Die Insomnie ist als Ein- und Durchschlafstörung definiert, die mit Früherwachen und tageszeitlichen Einschränkungen einhergeht. Betroffene weisen unter anderem ein erhöhtes kognitives Arousal sowie einen Aufmerksamkeitsfokus auf die eigene Schlaflosigkeit und die damit einhergehenden negativen Konsequenzen auf [11]. In der deutschen Bevölkerung berichteten in repräsentativen Befragungen 30,3 % der Befragten mindestens dreimal pro Woche Ein- und Durchschlafstörungen [27], wobei im schlafmedizinischen Setting die Prävalenz weitaus höher liegt [14]. Die S3-Leitlinie „Nicht-erholsamer Schlaf/Schlafstörungen“ beschreibt zudem einen deutlichen Zusammenhang zwischen Insomnie und Depressionen [25].

Depressionen definieren sich als Erkrankungszustand deutlich gedrückter Stimmung, die über einen längeren Zeitraum mit Interessenlosigkeit und Antriebsminderung einhergeht [32]. Sie sind weiter u. a. mit Schlafproblemen assoziiert. Die Lebenszeitprävalenz für Depressionen in Deutschland liegt bei 11,6 % [6], wobei auch hier die Prävalenz in der Schlafmedizin deutlich höher liegt [1]. Neben Ein- und Durchschlafstörungen ist die Depression weiterhin mit verminderter Schlafqualität und auch mit Rumination assoziiert [18].

Schlechte Schlafqualität wird in einer repräsentativen Stichprobe von rund 23,1 % der deutschen Bevölkerung berichtet [27]. Die Auswirkungen durch die eingeschränkte Erholungsfunktion des Schlafs umfassen vermindertes Wohlbefinden am Tag sowie verminderte Leistungsfähigkeit und Schläfrigkeit [32]. Sie steht im Zusammenhang mit Insomnie, Depressionen [32] und schlafbezogenen Metakognitionen [9].

Rumination ist eine stabile, mehrheitlich dysfunktionale Emotionsregulationsstrategie für einen negativen Affekt, ausgelöst durch Diskrepanzen zwischen Soll- und Ist-Zustand, die sich durch beständiges Gedankenkreisen als Versuch der Vermeidung und Kontrolle negativer Gedanken äußert [30]. Sie charakterisiert sich durch die Vergangenheitsausrichtung des Gedankenkreisens, verringertes Problemlöseverhalten und ein Bedürfnis nach Verständnis und Kontrolle der eigenen Gedanken [26]. Bedeutende Modelle der Rumination sind das Self-Regulatory Executive Function (S-REF) Model [31] und die Response Style Theory [21], die beide wiederum metakognitive Anteile aufweisen und damit eine mögliche transdiagnostische Verbindung zu den schlafbezogenen Metakognitionen unterstreichen. Ergänzend zur Rumination wurde in dieser Studie Distraktion als möglicher Copingstil als Kontrollvariable miterhoben. Sie beschreibt kognitive und behaviorale Ablenkung [13] und wurde von Nolen-Hoeksema (1987) [21] als Gegenkonzept der Rumination definiert.

Schlafbezogene Metakognitionen korrelierten dabei in zahlreichen früheren Untersuchungen mit Insomnie und Schlafqualität [12, 23]. Galbiati et al. (2021) [12] berichten für den Zusammenhang von Insomnie und schlafbezogenen Metakognitionen ein Spearmans rho von r = 0,58 und fanden weiter, dass schlafbezogene Metakognitionen ein aufrechterhaltender Faktor der Insomnie auch unter Behandlung mit kognitiver Verhaltenstherapie sind. Weiter stehen sie in Verbindung mit der Modulation von Arousal (allgemeiner Erregungszustand) vor dem Zubettgehen [23]. Besonders zu unterstreichen ist hier das metakognitive Modell der Insomnie nach Ong et al. (2012) [22], das von einem zweistufigen Zusammenspiel aus vorwiegend kognitivem „primary arousal“ und dem stark metakognitiv geprägten „secondary arousal“ ausgeht, welche sich im Kontext der Insomnie gegenseitig beeinflussen. Für Depressionen und Rumination lassen sich Zusammenhänge zwischen ihnen und Metakognitionen unter anderem aus den Modellen von Wells und Matthews (1996) [31] und Nolen-Hoeksema (1987) [21] ableiten. Hier ist auch anzumerken, dass gerade die Rumination ebenfalls zur Modulation von Spannungszuständen Anwendung findet [21]. Gleichzeitig zeigt sich die Bedeutsamkeit von Metakognitionen in verschiedenen Störungen und Syndromen [8, 24, 29]. Schlafbezogene Metakognitionen stellen sich damit als transdiagnostische auftretendes Konstrukt dar, dass für die Entwicklung von Behandlungsverfahren von Bedeutung sein könnte.

Ziel dieser Studie ist es deshalb, einen übergeordneten Zusammenhang der schlafbezogenen Metakognitionen mit Insomnie, Depressionen, Schlafqualität und Rumination zu beleuchten. Es wird erwartet, dass korrelative Zusammenhänge zwischen allen Konstrukten, d. h. schlafbezogenen Metakognitionen, Insomnie, Depression, Schlafqualität und Rumination, entsprechend den bisherigen Erkenntnissen bestehen. Weiter wird angenommen, dass ebenfalls mediierende Effekte zwischen den einzelnen Konstrukten bestehen. Als übergeordnete Hypothese wird deswegen angenommen, dass ein exploratives Strukturgleichungsmodell, dass diese zahlreichen Zusammenhänge zwischen den Konstrukten annimmt, durch die Daten bestätigt werden kann und im Folgenden die Stärke jener Zusammenhänge verdeutlicht. Für die Distraktion als Kontrollvariable wird angenommen, dass diese keine signifikanten Zusammenhänge mit den übrigen Konstrukten aufweist. Das Modell ist in Abb. 1 dargestellt.

Abb. 1
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Theoriegeleitetes Strukturgleichungsmodell zum transdiagnostischen Zusammenhang von Metakognitionen

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Studiendesign & Material

Die Studie wurde fragebogenbasiert mit Patienten des Zentrums für interdisziplinäre Schlafmedizin (ZiS) der DKD Helios Klinik in Wiesbaden durchgeführt. Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Medical School Hamburg (MSH) positiv votiert (Schreiben vom 12.09.2022, Kennzeichen: MSH-2022/199), Teilnehmende wurden durch Fachpersonal mündlich und schriftlich aufgeklärt und erteilten ihre Einwilligung zur Teilnahme. Die Daten von n = 415 Teilnehmenden, die sich in stationärer Behandlung am Zentrum für interdisziplinäre Schlafmedizin befanden, wurden zwischen 08/2022 und 06/2023 erhoben. Ausschlusskriterien für eine Studienteilnahme waren ein Aufenthalt im ZiS aufgrund von Erkrankungen wie beispielweise einer amyotrophen Lateralsklerose (ALS), die zu einer Einleitung oder Kontrolle einer nichtinvasiven Beatmung (NIV) kamen, sowie Patienten, die zum Zeitpunkt der Erhebung noch nicht die Volljährigkeit erreicht hatten. Ebenso wurden Patienten mit starken körperlichen und geistigen Einschränkungen, die ihre Fähigkeit zur Studienteilnahme oder Einwilligung einschränkten, von der Studienteilnahme ausgeschlossen. Eingeschlossen wurden demnach alle Patienten, die nicht unter die oben genannten Kriterien fallen und ihre Einwilligung erteilten, unabhängig von deren schlafmedizinischem Behandlungsgrund im ZiS.

Die Datenerhebung erfolgte durch die Verwendung validierter Fragebögen, die zum einen zu den standardisiert verwendeten Fragebögen am ZiS gehören und zum anderen spezifisch zur Erfassung der schlafbezogenen Metakognitionen und der Rumination ergänzt wurden. Zur Erfassung der schlafbezogenen Metakognitionen wurde die deutsche Version des Fragebogen zu Metakognitionen – Insomnie (MCQI-20) [28] eingesetzt. Der Fragebogen umfasst 20 Items mit einer vierstufigen Likert-Skala. Die testtheoretische Güte des Fragebogens wurde in einer Untersuchung von Schredl et al. [28] bestätigt. Der Fragebogen enthält dabei Items wie z. B. „Vor dem Einschlafen sollte ich meine Gedanken genau untersuchen“, die metakognitive Überzeugungen bzgl. des Schlafens abfragen. Die insomnische Symptomatik wurde mit der deutschen Version des Insomnie-Schweregrad-Index (ISI) [20] erfasst. Der ISI umfasst sieben Items mit einem fünfstufigen Antwortformat und fragt neben Problemen zu Ein- und Durchschlafen auch tageszeitliche Auswirkungen der Insomnie ab. Er ist ein valides und reliables Instrument zur Erfassung der Insomnie [20]. Gleiches gilt für das Beck- Depressions-Inventar (BDI), im vorliegenden Fall wurde der BDI-II [4] verwendet. Der BDI-II umfasst 21 Items mit einer vierstufigen Skala aus kurzen Antwortsätzen. Die Items erfassen kognitive, emotionale und verhaltensbasierte Auswirkungen von Depressivität. Zur Erfassung der Schlafqualität wurde der Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) [7] eingesetzt. Der PSQI erfasst subjektive und objektive Parameter der Schlafqualität mit 24 Items mit vierstufiger Antwortskala. Er ist international verbreitet und gilt als valide. Rumination wurde mittels der entsprechenden Subskala des Response Styles Questionnaire (RSQ-D) erfasst, dabei wurden zusätzlich auch die darin enthaltenen Items zur Distraktion als orthogonalem Gegenfaktor zu Rumination erhoben. Der RSQ‑D umfasst damit 21 Items zur Subskala der Rumination und elf weitere zur Distraktion. Die testtheoretische Güte des Fragebogens ist gegeben, er gilt als geeignet, um Rumination als Copingstil zu erfassen [16]. Weiterhin wurden Alter, Geschlecht und Body-Mass-Index (BMI) der Teilnehmenden erfasst.

Die Ergebnisse der Fragebogendaten wurden in SPSS 27 ® mittels Littles’ MCAR-Test auf systematische Datenfehler überprüft. Die Stichprobe wies < 5,5 % fehlender Werte auf, die mittels EM-Algorithmus imputiert wurden [5]. Die faktorenanalytische Untersuchung bestätigte die Faktorstrukturen für die Fragebögen, wie sie von den Autoren angegeben wurden, es gibt demnach keine Hinweise auf stichprobenspezifisch-abweichendes Antwortverhalten. Die Daten zeigten gemäß Kolmogorov-Smirnov-Test eine Verletzung der Normalverteilung. In Histogrammen der Skalen ebenso wie bei Betrachtung von Schiefe und Kurtosis bildet sich jedoch ab, dass diese in einem Umfang vorliegt, der die Durchführung der Maximum-Likelihood-Estimation (ML-E) nicht gefährdet [3]. Anschließend wurde mittels des SPSS-Add-on AMOS 27® das explorative Strukturgleichungsmodell mittels ML‑E berechnet und auf Basis ausgewählter Fit-Indizes nach Hu & Bentler (1999) [15] hinsichtlich seines globalen Modellfits bewertet. Der Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) wurde wegen seiner Stabilität bei großen Stichproben als Leitindex verwendet [3].

Ergebnisse

Stichprobe

Die Stichprobe umfasste n = 415 Probanden. Das mittlere Alter lag bei 56,3 Jahren (SD: 14,4), die Stichprobe ist zu 59,9 % männlich. Die Stichprobe wies mit einem BMI von durchschnittlich 30,4 (SD: 7,0) vermehrt Personen mit Übergewicht auf. Bei den Probanden wurden im Schnitt 2,6 schlafmedizinische Hauptdiagnosen gestellt. 90,8 % der Probanden litten an Schlafapnoe (G47.31 und G47.38), 47,9 % an obstruktivem Schnarchen (R06.5), 29,1 % an nichtorganischer Insomnie (F51.0); 25,5 % an Periodic Limb Movement Syndrome bzw. Restless Legs Syndrome (G25.8×) und 5 % an Chronic Fatigue Syndrome (G93.3). Weitere Diagnosen traten mit einer Häufigkeit von weniger als 5 % auf. Mittelwert und Standardabweichung der Fragebögen in der Stichprobe sind in Tab. 1 dargestellt.

Tab. 1 Mittelwerte und Standardabweichungen der Fragebögen
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In Tab. 2 sind die Korrelationen der soziodemographischen Daten mit den Fragebögen abgebildet. Die Korrelationen liegen überwiegend im kleinen, negativen Bereich.

Tab. 2 Korrelationen der soziodemografischen Daten mit den Fragebögen
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Auswertung des Modells

Das Modell ist identifiziert, sodass statistisch gewährleistet ist, die Modellparameter korrekt schätzen zu können. Die Voraussetzungen dafür sind eine Anzahl an Freiheitsgraden ≥ 0 und dass jeder latenten Variable eine Skala zugeordnet ist. Das Modell wurde signifikant (p = 0,000, df = 3639). Zur Betrachtung des globalen Modellfits wurden relatives Chi2 (CMIN/DF), Goodness of Fit Index (GFI), Comparative Fit Index (CFI), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) und Root Mean Square Residual (RMR) verwendet (Tab. 3). Deren Werte sind in Tab. 3 dargestellt. Nach den Vorgaben von Hu und Bentler [15] wurde hier auf Basis von CMIN/DF, RMSEA und RMR ein akzeptabler bis guter Fit des Modells angenommen. Die korrelativen Beziehungen der Bestandteile des Modells zeigten sich in Abb. 2. Die Konstrukte korrelierten wie im Modell angenommen, die orthogonale Kontrollvariable der Distraktion wies lediglich einen signifikanten, kleinen positiven Zusammenhang zu schlafbezogenen Metakognitionen auf, weitere signifikante Korrelationen lagen nicht vor. Die fokussierten Konstrukte des Modells korrelierten mit Werten zwischen r = 0,44–0,97 (p < 0,001).

Tab. 3 Werte der Fit-Indizes im explorativen Modell
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Abb. 2
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Strukturgleichungsmodell mit Zusammenhangsmaßen zum transdiagnostischen Zusammenhang von schlafbezogenen Metakognitionen (Anm.: *p < 0,001)

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Diskussion

Die Studienpopulation zeigt gemäß den Vorgaben der verwendeten Instrumente überdurchschnittlich hohe Testwerte für Insomnie und Depressionen im schlafmedizinischen Setting. Der Cut-off-Score für Depressionen im psychiatrischen Setting wird unterschritten. Die Schlafqualität der Stichprobe ist im Durchschnitt als schlecht einzuschätzen. Ein ruminativer Copingstil zeigt sich im durchschnittlichen, der distraktive Copingstil im unterdurchschnittlichen Maß. Eine mögliche Erklärung dieser Charakteristik liegt im schlafmedizinischen Studiensetting begründet [1]. Geringe korrelative Zusammenhänge zwischen den soziodemografischen Daten und den Summenwerten der Skalen sprechen für leichte Assoziationen mit dem Antwortverhalten, unwahrscheinlich ist jedoch eine Konfundierung durch die soziodemografischen Charakteristika. Das Antwortverhalten in den Fragebögen entspricht weitestgehend bereits festgestellten Faktorstrukturen für die Instrumente. Abweichendes Antwortverhalten konnte hier demnach nicht festgestellt werden.

Das Strukturgleichungsmodell erreicht Signifikanz und verdeutlicht so die Zusammenhänge zwischen den Konstrukten. Korrelative Beziehungen der Konstrukte bewegen sich im mittelgroßen bis großen Rahmen. Sie entsprechen den bisher in der Literatur berichteten Zusammenhangsmaßen, wenn auch einige Unterschiede in der berichteten Größe vorliegen. Für schlafbezogene Metakognitionen und Insomnie waren höhere Korrelationen von r = 0,47 bis 0,67 berichtet worden [10, 17], für Depressionen liegt die gefundene Korrelation von r = 0,49 innerhalb einer berichteten Range mittelgroßer bis großer Zusammenhänge [2]. Gleiches gilt für die Korrelationen von schlafbezogenen Metakognitionen und Schlafqualität [9, 17]. Der gefundene Zusammenhang zwischen schlafbezogenen Metakognitionen und Rumination übersteigt dabei den mittelgroßen Zusammenhang, der von Cano-Lopez et al. (2021) [8] postuliert wurde. Distraktion weißt eine kleine positive Korrelation mit schlafbezogenen Metakognitionen auf. Möglicherweise ist dieser Zusammenhang durch vorliegende metakognitive Überzeugungen hinsichtlich des Copings zu attribuieren [21], weitere signifikante Korrelationen zwischen der Distraktion und den übrigen Konstrukten bestehen nicht. Insomnie, Depression, Schlafqualität und Rumination weisen untereinander mit Korrelationen von r ≥ 0,57 große Zusammenhänge auf, die sich in der Richtung in bereits bestehende Erkenntnisse einfügen [19]. Die Korrelationen dieser Studie sind meist stärker, mögliche Erklärung hierfür ist das schlafmedizinische Setting.

Die Untersuchung stellt deutliche Zusammenhänge zwischen schlafbezogenen Metakognitionen, Insomnie, Depressionen, Schlafqualität und Rumination fest, die sich in ein übergeordnetes Modell zusammenfassen lassen. Sie hält damit Hinweise dafür bereit, dass zwischen metakognitiven und kognitiven Strategien und psychischen Beeinträchtigungen gemeinsame Mechanismen bestehen, die für diese Zusammenhänge verantwortlich sind. Weiter verdeutlicht sie transdiagnostische Zusammenhänge zwischen verschiedenen Störungen und Syndromen. Diese sollten hier gerade im Kontext schlafmedizinischer Beschwerden mitgedacht werden, wenn es darum geht, Patienten zu diagnostizieren und zu therapieren, um deren Leiden langfristig zu reduzieren und aufrechterhaltenden Einflüssen, etwa durch dysfunktionale metakognitive Stile, vorzubeugen. Das Modell ist dabei global und von ungerichtetem Charakter. Es gilt deshalb in weiteren Schritten zu überprüfen, ob dem Modell möglicherweise hierarchische Strukturen zugrunde liegen, um konkrete Therapieempfehlungen und ein weitergehendes Verständnis der Zusammenhänge ableiten zu können. Teile des Modells, etwa die schlafbezogenen Metakognitionen oder auch der Copingstil zur Modulation von kognitivem Arousal, könnten hier als Faktor auf die Störungsbilder und die schlechte Schlafqualität wirken. Dabei können möglicherweise Modelle wie das metakognitive Modell der Insomnie [22], das S‑REF-Modell [31] oder die Ruminative Response Theory [21] herangezogen werden. Diesen Modellen liegen metakognitive und kognitive, bidirektionale Prozesse der Entstehung und Aufrechterhaltung von psychischen Störungen zugrunde. Gleichzeitig zeigt diese Studie, dass hier Potenzial besteht, Beschwerden von Patienten als Zusammenspiel verschiedener Diagnosen zu beleuchten. Störungen, die in korrelativer Beziehung zueinanderstehen, sollten in einem Störungsmodell gemeinsam betrachtet werden, anstatt sie voneinander getrennt zu bearbeiten, wie es auch Cano-Lopez et al. (2021) [8] für Rumination, Depressionen und Metakognitionen fordert. Die Ergebnisse entsprechen damit, mit Einschränkungen der kleinen Korrelation der Distraktion mit den schlafbezogenen Metakognitionen, den vom Modell getroffenen Annahmen. Schlafbezogene Metakognitionen weisen modellbasiert transdiagnostische Zusammenhänge auf. Dennoch unterliegt diese Untersuchung auch einigen Einschränkungen. Zunächst können auf Basis des Modells keine kausalen Wirkzusammenhänge definiert werden, auch Aussagen zur Übertragbarkeit auf das nichtklinische und das psychiatrische Setting bedürfen zunächst weiter Untersuchungen, angesichts weit verbreiteter Schlafprobleme in der Allgemeinbevölkerung wie auch unter Menschen mit psychischen Erkrankungen könnten hier jedoch ähnlich Zusammenhänge vorliegen [27]. Es ist möglich, dass die Ergebnisse durch die schlafmedizinisch begründeten Leiden der Probanden Stichprobeneffekten unterliegen. Weiterhin indizieren nicht alle Fit-Indizes einen guten Modell-Fit. Möglich ist hier, dass dies durch deren statistische Grundlage zustande kommt. Einflüsse der Stichprobe auf den Modell-Fit sollten trotzdem durch eine Replikation an anderen Stichproben ausgeschlossen werden. Weiter sollte überprüft werden, ob das Modell an Datenpassung gewinnt, wenn Metakognitionen weniger spezifisch abgefragt werden. Für die Zukunft kann das Modell dennoch genutzt werden, um in Praxis und Forschung zu einer Annahme vernetzter psychischer Störungen beizutragen. Bei Fortbestand der Ergebnisse kann das Modell Anhaltspunkte für metakognitive Therapiekonzepte in der Versorgung der Insomnie und bzw. oder der Depression und für das Störungsverständnis von jenen Symptomen in der Schlafmedizin bieten.

Fazit für die Praxis

Das Modell verdeutlicht transdiagnostische Zusammenhänge zwischen verschiedenen psychischen Leiden. Für den Zusammenhang zwischen schlafbezogenen Metakognitionen, Depressionen, Insomnie, Schlafqualität und Rumination bedeutet es, dass in der Praxis bedacht werden sollte, dass Patienten mit depressiven oder insomnischen Symptomen negative metakognitive Grundüberzeugungen verinnerlicht haben können, die Einfluss auf Therapieerfolg und Krankheitsverlauf nehmen können und in der Therapie angesprochen werden sollten. Behandler könnten hier den Einsatz metakognitiver Therapieansätze in Betracht ziehen oder metakognitive Störungsmodelle mit den Patienten erarbeiten, um Bewusstsein für dysfunktionale Überzeugungen und deren Auswirkungen zu schaffen.