„Suchtdruck“ ist ein dummes Wort, das bei dem Verwender vernünftiges Denken ausschaltet. Es ist eine schlechte Übersetzung für das schöne, erfahrungsreiche Wort „Craving“. „To crave“ bedeutet: sich nach etwas sehnen, etwas begehren, nach etwas lechzen. Die Welt ist voller Sehnsüchte, das ganze Leben lang. Craving hat ein Subjekt, das leiblich-seelische Ich: Ich bin es, der sich sehnt. Im „Suchtdruck“ wird dies Ich zum Objekt eines Drucks, der quasi von außen kommt, der mich überfällt, ja übermannt. Auch die Patienten greifen das Wort „Suchtdruck“ gerne auf, weil es die Ursache des Rückfalls externalisiert. „Suchtdruck“ hat eine magische Eigenexistenz, wie einst in den 1950er-Jahren der „Teufel Alkohol“, wie die von den Anonymen Alkoholikern beschworene „höhere Macht“, der man nur durch radikalen täglichen Kampf um absolute Abstinenz widerstehen kann.

Manche Materialisten (verkappte Metaphysiker) deklarieren das Suchtgedächtnis oder das dopaminerge Belohnungssystem zur Heimat des Suchtdrucks, der dann hernieder steigt in die Eingeweide und den ganzen Leib und das Ich überwältigt. Aber auch diese angeblichen Kommandozentralen im Gehirn sind dem Ich äußerlich, und uneinfühlbar fremd obendrein. Wir können uns nicht freimachen von dem Wissen, dass wir sehr viel mehr und etwas qualitativ anderes sind als unser Gehirn.

Bei genauerer Musterung des „Suchtgedächtnisses“ auf der phänomenalen, psychischen Ebene stellen wir fest, dass es im Grundsatz eine Form unserer allgemeinen Gedächtnistätigkeit ist. Die Erklärungsmodelle für nichtstoffgebundene Anhängigkeiten unterstreichen nochmals, dass wir alle Erlebnisse mit Bewertungen abspeichern, nicht nur als bloße Sachverhalte, und dass uns Erlebnisse gerade über ihre emotionalen, angenehmen, „belohnenden“ Anteile besonders gut erinnerlich sind, nicht über ihre schlichte Faktizität. Das führt einmal mehr zu Janzariks strukturdynamischen Ansatz (Kröber 2020): Unsere relevanten Erlebnisse gehen in unsere Erfahrungsstruktur ein als „repräsentative Bestände“, die „affektiv befrachtet“ sind und unser inneres „Wertgefüge“ bilden, das unseren Charakter, unser Selbstkonzept und unsere Handlungsbereitschaften weitgehend disponiert.

Unter diesen emotional befrachteten Erlebnissen gibt es eine Gruppe von Erfahrungen, die unmittelbar auf unsere Physis einwirken, Unfallerfahrungen, Gewalterfahrungen, Krankheitserfahrungen, die u. a. in ein durchaus auch körperlich verankertes Schmerzgedächtnis einmünden. Und es gibt die Erfahrung mit Substanzen, die wir inhalieren, schlucken, einreiben, injizieren, also mit Nahrungsmitteln, Süßigkeiten, psychotropen Substanzen, darunter v. a. Nikotin, Alkohol, Medikamenten, Drogen. Erinnert wird die Substanzwirkung. War sie angenehm oder unangenehm? Wie intensiv war die Wirkung? Wie schnell und wie rasch ansteigend war der Wirkungseintritt? Spitzenreiter hinsichtlich Schnelligkeit des Wirksamkeitserlebens ist die Inhalation einer hinreichenden Nikotinmenge oder die i.v.-Zufuhr von Heroin, wo dann – bei fehlender Toleranzentwicklung – auch die Intensität des Erlebens überwältigend ist.

Craving hinsichtlich Nikotin oder Drogen ist die Sehnsucht danach, diesen glorreichen Zustand der schlagartigen Entspannung und Erlösung wiederherstellen zu können – obwohl es infolge Toleranzentwicklung schon lange nicht mehr gelingt. Man lechzt nach einem Traumbild der einstigen Kokainwirkung – die Realität ist ein müder Abklatsch. Aber immer noch besser als gar nichts, und oft – für den Moment – auch besser als das, was wir alternativ an Psychopharmaka zu bieten haben. Die sind langsam, nicht nebenwirkungsfrei; manchmal muss man sie erstmal tagelang nehmen, bevor man einen Benefit verspürt. Sie haben nur einen gewichtigen Vorteil: Sie können zu einer dauerhaften Besserung des eigenen Zustands führen, wenn auch (meist) nicht zu einer euphorischen Gehobenheit.

Craving erwächst daraus, dass der Betreffende leidet. „Suchtdruck“ ist in Wahrheit Leidensdruck. Der Suchtkranke leidet an Entzugserscheinungen, die teils rein biologisch sind, weil sein Körper das Suchtmittel als essenziellen Bestandteil integriert hat, und teils psychologisch, weil der Betreffende sich z. B. ohne Amphetamin oder Kokain nicht mehr als hinreichend leistungsfähig und kreativ erlebt und hinter seinem narzisstischen Selbstkonzept zurückbleibt. Aber es gibt eine große Vielfalt psychodynamischer Hintergründe von Suchtverhalten, von Bedürftigkeiten.

Wie eine moderne Suchttherapie mit dem Craving und dem Rückfall primär Suchtkranker umgeht und umgehend sollte, ist nicht Thema dieses Beitrags. Der Verfasser kann nur anmerken, dass aus seiner Sicht die Abkehr von den rigiden klassischen Suchtkonzepten hin zu einem flexiblen Umgang mit Rückfällen – die z. B. mit dem Buch von Körkel (Körkel und Lauer 1988) eingeleitet wurde – anscheinend noch nicht in die Köpfe so mancher Psychologen und Psychiater im psychiatrischen Maßregelvollzug gedrungen ist.

Was ist anders bei Männern und Frauen mit einer schizophrenen Erkrankung? Ihr eigentlicher Krankheitsbeginn liegt in vielen Fällen in den ersten Jahren nach der Pubertät, bei etwa 14 Jahren, wonach kognitive Einbußen, Konzentrationsstörungen, innere Unruhe, mangelnde Motivierbarkeit, Freud- und Lustlosigkeit auftreten (Häfner 2017, S. 126 ff.). Es fällt dies zugleich in ein Lebensalter verstärkter Peer-Orientierung, stärkerer Distanz zu den Eltern und deren Führungsbemühungen. Es ist naheliegend, dass diese Jugendlichen zu Cannabis und anderen Drogen greifen, die ihre Beschwerden mindern – aber zugleich überdauernd verstärken. Es gehört inzwischen regelhaft zur Vorgeschichte schizophrenen Erkrankens, dass die Betreffenden als Jugendliche in einen Substanzmissbrauch geraten. Das war nicht immer der Fall, aber seit dem Siegeszug von Cannabis und dann weiteren „weichen“ Drogen wie Ecstasy (MDMA) seit Anfang der 1970er-Jahre. Der Markt entwickelte sich dann immer weiter, der Weg zu Amphetaminen, Kokain und synthetischen Opioiden wurde zunehmend breiter.

M. Seliger und der Verfasser haben 2008 eine Studie veröffentlicht (Seliger und Kröber 2008) über jeweils 50 schizophrene Patienten, die ab 01.01.1985 konsekutiv in den Berliner psychiatrischen Maßregelvollzug aufgenommen worden waren, und diese Gruppe verglichen mit den 50 schizophrenen Patienten, die nacheinander vor dem 31.12.2005 aufgenommen worden waren. Das Durchschnittsalter war bei beiden Kohorten 33 Jahre, die erste Gruppe war also in den 1950er-Jahren geboren, in den 1960er-Jahren in der Pubertät; die zweite Gruppe war in den 1970er-Jahren geboren. In der ersten Gruppe hatten bei Aufnahme 32 % einen Drogenmissbrauch und 54 % einen Alkoholmissbrauch entwickelt. In der Gruppe etwa 18 Jahre später hatte sich der Anteil der Drogenkonsumenten verdoppelt auf 64 %: der Anteil der Alkoholmissbraucher war etwas gesunken auf 48 %. Der Verfasser hat keinen Zweifel, dass seither der Anteil der schizophrenen Ersterkrankten mit vorauslaufendem Drogenkonsum noch weiter zugenommen hat.

Der Verfasser hat in diesem Jahr bislang bei 10 schizophren erkrankten Maßregelpatienten anhand der Gerichts- und Krankenakten und der Exploration den Lebens- und Krankheitsverlauf rekonstruieren können. Bei 2 von ihnen, darunter einem bereits psychotisch nach Deutschland emigrierten Chinesen, gab es keine Anhaltspunkte für einen Drogenkonsum vor dem manifesten Krankheitsbeginn. Bei 8 von 10 (darunter eine Patientin) gab es den typischen Konsumbeginn zwischen 14 und 17 Jahren, einhergehend mit Leistungsknick, Versagen vor den Anforderungen von Ausbildung und Erwerbstätigkeit, bei hinreichender sozialer Absicherung in der Herkunftsfamilie oft ohne Delinquenz, ansonsten mit Kleindelinquenz wie Diebstahlsdelikten.

Ist es wirklich skandalös, wenn man bei diesem Konsummuster von einer dysfunktionalen Selbstmedikation spricht und die Existenz einer autochthonen Suchterkrankung (was auch immer man sich darunter vorstellen mag) verneint? Die logische Konsequenz dieser Annahme bestünde darin, dass es nach Ausbruch der charakteristischen schizophrenen Symptomatik (wie Wahn, Ich-Störungen, Intentionalitätsstörungen) sowie der dann platzgreifenden residualen Symptomatik von Anhedonie, Antriebsmangel, Konzentrationsstörungen etc. darum gehen muss, eine möglichst optimale psychopharmakologische Symptomminderung zu erreichen und diese durch entsprechende psychotherapeutische und sozialtherapeutische Unterstützung zu begleiten. Optimale Schizophrenietherapie ist optimaler Schutz gegen Drogenkonsum-Vorfälle; es ist kein perfekter Schutz, weil auch gesunde und gut behandelte Menschen aus Neugierde oder Genussstreben Dummheiten begehen können.

In der Allgemeinpsychiatrie gibt es „Dodi“-Stationen („Doppeldiagnose“ Psychose und Sucht) und sogar „Triple-Stationen“ (Psychose und Sucht und Persönlichkeitsstörung). Der Verfasser will die Sinnhaftigkeit solcher splittenden Spezialstationen hier nicht diskutieren. Essenziell erscheint ihm die Feststellung, dass der Konsum von bewusstseinsverändernden Substanzen als Symptom zum integralen Bestandteil schizophrenen Erkrankens gehören kann. Dabei mögen gesonderte Behandlungsformen sinnvoll und erforderlich sein für Patienten, die initial und hartnäckig ihre antipsychotische Behandlung durch Dissozialität und fortgesetzten Drogenkonsum sabotieren. Diese Patienten sind aber seltener im Maßregelvollzug, eher in der Drehtürpsychiatrie anzutreffen.

Wir haben in der stationären Psychiatrie das Problem, dass eine optimale medikamentöse Einstellung nicht auf Anhieb gelingt, dass also die erwünschte Wirkung vielmehr nur unzureichend erreicht wird, und dass unsere Medikamente Nebenwirkungen haben. Relativ rasch können wir allzu große Unruhe, Angst und Angespanntheit mindern, zumal bei parenteraler Verabreichung des Medikaments; das ist oft wirksamer als sedierende Drogen (wenn ausreichend dosiert). Wir müssen aber unablässig (in der Allgemeinpsychiatrie sowieso) für Geduld mit unserer Pharmakotherapie werben, immer wieder aufklären, die Beschwerden des Patienten ernst nehmen. Wenn der zuständige psychologische Therapeut sich hinsichtlich Medikation unzuständig sieht – also dem Patienten gegenüber auch nicht deutlich hinter der Medikation steht – und auf das Visitengespräch mit dem Oberarzt verweist, haben wir ein Problem.

Das Problem verdoppelt sich, wenn der psychologische Therapeut seine Aufgabe in der vermeintlichen Suchtproblematik sieht, weil er sich da auszukennen glaubt. Das korrespondiert mit dem Problem, dass manche Patienten viel lieber als Suchtpatienten gelten wollen und ihren vorangehenden Substanzmissbrauch stark übertreiben. Sie wollen nur eine drogeninduzierte Psychose gehabt haben, und dies Problem sei jetzt gelöst, weil sie keine Drogen mehr nehmen werden. Der Therapeut erklärt, so einfach qua Willenserklärung sei das nicht, man müsse eine eingehende Rückfallprophylaxe betreiben, und dann den Patienten vor einer Entlassung ein halbes Jahr lang in die Tagesstätte einer Suchteinrichtung schicken (derweil die psychiatrische Behandlung sich in der vierwöchentlichen Depotgabe erschöpft). Oft wünschte man sich bei den Therapeuten eine Auffrischung der Kenntnisse über Schizophrenie, z. B. durch die Lektüre des Buchs vom Altmeister Häfner (2017).

Schizophrene Patienten des Maßregelvollzugs, die bis dahin jahrelang drogenabstinent geblieben waren, bauen nicht ganz selten in einer Phase stärkerer Lockerungen einen Rückfall. Das hat etwas zu tun mit der sozialen Kritikschwäche, die sich entwickelt, nicht vorrangig als Aspekt der Residualsymptomatik, sondern der jahrelangen Internierung und Befreiung von Eigenverantwortlichkeit. Ein Patient, der seit Beginn seiner Unterbringung vor 12 Jahren abstinent gewesen war, dessen psychotische Symptomatik seit 4 Jahren stabil unter Kontrolle war, der aber noch mit residualen Leistungsschwächen zu kämpfen hatte, wurde letztlich allein unter Berufung auf eine polyvalente Drogenabhängigkeit noch nicht entlassen.

Er hatte im Rahmen eines Verfolgungswahns einen stark betrunken Angreifer, dem er nachts begegnet war, mit einem Messer zahlreiche Stichverletzungen zugefügt und war wegen Notwehrüberschreitung und persistierender schizophrener Erkrankung zur Unterbringung im Maßregelvollzug verurteilt worden. Er war bei der Tat hochpsychotisch, hatte zudem gesichert 0,6 l Alsterwasser und (höchst fraglich) 0,4 g Haschisch konsumiert. Er hatte 7 Jahre zuvor schon einmal in einem ersten psychotischen Schub eine Gewalttat gegen einen vermeintlichen Verfolger begangen. Er hatte bis zur Ersterkrankung einen Cannabismissbrauch seit der Jugend und in den 7 Jahren danach bei deutlicher Residualsymptomatik eine Benzodiazepinmedikation und gelegentlichen Kokainkonsum.

Die Schizophrenie konnte jetzt erfolgreich behandelt werden, auch weil in den ersten Jahren – um den Preis zweier Rückfälle – erstmals eine Krankheitseinsicht erreicht worden war. Er war schließlich auf eine offene Station verlegt worden und konsumierte dort eines Tages – nach 12 Jahren Unterbringung und Abstinenz – 0,5 g Kokain, wie er seiner Therapeutin gestand, als er eine Speichelprobe abgeben musste. Er wusste, dass er nach den Gepflogenheiten der Klinik nun in den besonders gesicherten Bereich verlegt werden würde, besaß aber keinen Tabak mehr, sondern nur noch Bargeld, und entfernte sich als starker Raucher verbotswidrig von der Station, um an der nächsten Tankstelle schnell noch Tabak zu kaufen, bevor es auf die Geschlossene geht. Der Klinik gegenüber erklärte er, er habe eine Dummheit begangen, eigentlich habe er keine Begründung dafür. Die Klinik erklärte, das sei mangelndes Problembewusstsein und eine Bagatellisierung, und der „Rückfall“ müsse aufgearbeitet werden. Deswegen müsse er in den besonders gesicherten Bereich.

Bei der nächsten Anhörung erklärte der Patient, er habe lange Jahre der Abstinenz hinter sich, obwohl es im geschlossenen Bereich ein großes Angebot an Drogen gebe. Er wisse nicht, ob er diesen Rückfall jetzt mit Frust begründen dürfe. Es sei eben eine Dummheit von ihm gewesen. Die Dauer der Unterbringung sei zu viel für ihn gewesen. Später räumte er ein, er habe etwas Frust geschoben und einfach Lust auf einen richtig guten Tag gehabt.

In der Jahresstellungnahme der Therapeutin hieß es dazu, es gehe nicht um den Kokainkonsum an sich, sondern um das mangelnde Problembewusstsein: „Der Untergebrachte konnte nicht erklären, warum er sich keine Hilfe vom Behandlungsteam eingefordert oder alternative adäquate Coping-Strategien eingesetzt habe. Einen Bezug zwischen dem erneuten Drogenkonsum und der mangelnden Fähigkeit, Strategien zur Regulation von negativen Emotionen und Belastungszuständen selbstständig anzuwenden, schien der Patient hierbei nicht herstellen zu können. Dem entgegen zeigten seine Äußerungen eine Tendenz zur Externalisierung.“ Wenn die Autorin nicht so gestelzt psychobürokratisch denken würde, könnte sie die Frage an den Patienten selbst beantworten: Kokain ist halt besser als „alternative Coping-Strategien“; aber eine Dummheit, die man künftig wieder unterlassen sollte.

Der Verfasser möchte auf den grundlegenden Fehler hinweisen, bei Drogenvorfällen von schizophrenen Patienten alles einzureißen, was man an Behandlungsfortschritten aufgebaut hat, statt ernstlich zu prüfen, was die Hintergründe des Vorfalls sind, gerade auch im gelockerten Bereich: Probleme mit den stärkeren Belastungen, Unsicherheiten, Zukunftsängsten, Probleme in privaten Beziehungen. Man sollte abkommen von dem Denkklischee, ein „Rückfall“ verdeutliche „Suchtdruck“, und der beweise, dass das böse Gespenst der Drogensucht oder Alkoholsucht bei dem Patienten immer noch quicklebendig ist und quasi hinter der Tür steht, sodass das Unheil hereinbricht, sobald man diese öffnet.

Wesentlich häufiger noch als in dem Beispielsfall ereignen sich Drogenvorfälle bei schizophrenen Patienten, die keine wesentlichen Fortschritte bei ihrer Erkrankung erleben, oder denen trotz deutlicher Fortschritte keine Entlassungsperspektive offeriert wird. Patienten also, die weiter unter unangenehmer Residualsymptomatik und der Freiheitsentziehung leiden und sich vom Konsum der Droge, die sie gerade bekommen können, ein paar schöne Stunden erhoffen. Es ist dies Ausdruck von Resignation hinsichtlich der Gesamtsituation – man bekommt ja sowieso keine richtigen Lockerungen – und ist zugleich eine gewisse Rebellion: Hier entscheide ich jetzt mal. Kann ein Zweifel bestehen, dass es eine gedankenlose Dummheit ist, wenn man einen solchen Vorfall als Folge von „Suchtdruck“ abheftet? Solche Vorfälle verweisen auf Mängel der akuten Behandlung des schizophrenen Patienten, die man herausfinden sollte.