Einleitung

Eine Vielzahl von Studien belegt die hohe Prävalenz psychischer Erkrankungen in Justizvollzugsanstalten (Fazel et al. 2006; Fazel und Danesh 2002; Fazel et al. 2016; Fazel und Seewald 2012; Goff et al. 2007; Huchzermeier et al. 2016; Köhler et al. 2009; Schulte-Ostermann und Huchzermeier 2019; von Schönfeld et al. 2006). Diese Studien liefern zuverlässige Daten über die Prävalenz psychiatrischer Diagnosen gemäß ICD-10 in Gefängnissen, beinhalten aber keine Aussagen über den Schweregrad dieser Erkrankungen. Entsprechend den Erkenntnissen bei allgemeinpsychiatrischen Populationen ist auch bei psychiatrisch erkrankten Gefängnisinsassen von erheblichen Funktionseinschränkungen auszugehen. Um diese Funktionseinbußen zu erfassen, musste bisher auf Instrumente zurückgegriffen werden, die im zivilpsychiatrischen Kontext entwickelt wurden und sich dort bewährt haben, wie z. B. das Global Assessment of Functioning (GAF) oder der Clinical Global Impression (CGI; Janssen et al. 1998; Kamath et al. 2013; MacKain und Baucom 2008; Nelson et al. 2004; Rittmannsberger et al. 2014; Trestman et al. 2007). Der CGI kann zudem für alle Diagnose- und Altersgruppen verwendet werden (Scalarum Collegium Internationale Psychiatriae 2015).

Einschränkungen, die durch die Inhaftierung und deren Besonderheiten entstehen (z. B. fehlender familiärer Kontakt, Probleme, Freundschaften zu halten, Arbeitsplatzverlust) und somit einen Einfluss auf die Beurteilung der Items haben können, werden in diesen Instrumenten jedoch nicht berücksichtigt. Daher sind diese Instrumente für eine valide Einschätzung des Schweregrads der Beeinträchtigung durch psychiatrische Erkrankungen in dem besonderen Lebensumfeld eines Gefängnisses zumeist ungeeignet. Sie können entweder zu einer Unter- oder Überschätzung der Kriterien führen, da der Haftkontext nur ungenügend berücksichtigt wird. Im angelsächsischen Raum veranlasste dieser Mangel Jones et al. (2019) dazu, eine Adaptation der Skala, die die Schwere der psychischen Erkrankung misst, des CGI für das Setting des Justizvollzugs zu entwickeln, den CGI-Corrections (CGI-C), welche im Jahre 2018 veröffentlicht wurde.

Auch im deutschsprachigen Raum ist für die psychiatrische oder psychotherapeutische Arbeit bisher kein analoges Instrument zur Beurteilung des Schweregrads psychischer Krankheiten etabliert, das die besonderen Rahmenbedingungen von Justizvollzugsanstalten beachtet. Aufgrund erster positiver Ergebnisse in den Pilotuntersuchungen der kanadischen Autoren wurde der CGI‑C in enger Kooperation mit Simpson und Jones Ende 2018 für die Nutzung im deutschsprachigen Raum übersetzt.

Ziel dieses Artikels ist es, den Übersetzungsprozess zu beschreiben, die deutschsprachige Version vorzustellen sowie erste Resultate der Interrater-Reliabilität darzustellen, welche anhand von Fallvignetten ermittelt wurden.

Unterschiede zur CGI-Skala

Die klinische Beurteilung des CGI orientiert sich an der zugehörigen Patientengruppe und erfasst sowohl die beobachteten als auch die berichteten Symptome des Patienten. In Erweiterung dieser Bewertungsgrundlagen beinhaltet der CGI‑C ausdrücklich fremdanamnestische Angaben von Dritten (z. B. Bedienstete des Vollzugdiensts), um eine umfassende Beurteilung des Schweregrads zu erreichen. Dieser erweiterte Beurteilungsrahmen wird bereits in den Instruktionen festgehalten (Tab. 1). Ferner wurden spezielle Maßnahmen und Beispielverhaltensweisen aus dem Vollzugssetting genommen, um die Alltagsfertigkeiten der Personen zu erfassen (z. B. „häufig unter ‚besonderer Behandlung‘ (Sicherheitsverfügungen etc.) innerhalb der Abteilung/Institution“).

Tab. 1 Instruktionen des CGI-Corrections (CGI‑C)
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Übersetzung des CGI‑C

Zur Erstellung einer validen Übersetzung orientierten sich die Autoren an den Richtlinien der WHO (https://www.who.int/substance_abuse/research_tools/translation/en/). In einem ersten Schritt wurde das Instrument durch die Autoren in die deutsche Sprache übersetzt. Während des Übersetzungsprozesses wurden bestimmte Items mit den Autoren des Originalinstruments diskutiert. Rücksprache- und Klärungsbedarf ergaben sich v. a. im Kontext der rechtlichen Unterschiede der kanadischen und deutschen Gesetzgebung sowie bei fehlenden Übersetzungsäquivalenten (z. B. „collateral information“). Nach Klärung dieser Items erfolgte eine Rückübersetzung der ersten Version durch eine bilinguale Psychologin, die vorher nicht mit dem Instrument vertraut war. Diese Rückübersetzung wiederum wurde anschließend durch die Originalautoren evaluiert, um die inhaltliche Äquivalenz zur englischsprachigen Version überprüfen. Anhand dieser Kontrolle wurde die vorliegende Endversion der deutschsprachigen Version des CGI‑C erstellt.

Aufbau und Durchführung des CGI‑C

Der CGI‑C soll eine Beurteilung des Schweregrads psychiatrischer Symptome von psychisch kranken Gefangenen ermöglichen. Anhand der Itembeschreibungen, die an Besonderheiten des Justizvollzugs angepasst und in fremdanamnestische und eigene Beobachtungen unterteilt wurden, können die Symptome/Beobachtungen/Einschätzungen auf einer Likert-Skala von 0 („keine psychische Störung“) bis 7 („schwerste psychische Störung“) eingeordnet werden. Als Beobachtungszeitraum empfiehlt es sich, die letzten 24 h heranzuziehen (Tab. 2 zeigt als Beispiel die Kurzfassung des CGI-C). Für die Anwendung des CGI‑C bedarf es keiner speziellen Schulung, jedoch muss der Anwendende über eine fundierte Kenntnis psychiatrischen, psychologischen und, zumindest basalen, juristischen Wissens verfügen und mit den Gegebenheiten des jeweiligen Vollzugs vertraut sein. Sollte dies nicht der Fall sein (z. B. externe Konsiliardienste, die nur wenige Berührungspunkte mit dem Vollzugssystem haben), wäre eine Unterstützung durch intramural tätige Personen (z. B. Abteilungsleitung, Bedienstete oder psychologischer Dienst) sinnvoll. Im Schnitt kann bei Vorliegen der relevanten Informationen ein Rating innerhalb von 5 min erfolgen. Die Version des deutschsprachigen CGI‑C wird durch die Autoren gemäß der Creative Commons Attribution-NoDerivatives 4.0 International License (CC BY-ND 4.0) in der jeweils aktuellen Fassung zur Verfügung gestellt (Projektübersicht: https://www.researchgate.net/project/The-Clinical-Global-Impression-Corrections-CGI-C-German). Die derzeitige Version findet sich zudem im elektronischen Anhang dieses Artikels.

Tab. 2 Die Kurzfassung der deutschen Version des CGI‑C (Billen et al. 2019)
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Datenerhebung

Die Erhebung der Daten erfolgte an zwei Standorten: der Abteilung für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie II an der LVR Klinik Köln und dem Institut für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie (ISFP) in Kiel. Die Einladung zur Studienteilnahme wurde an alle dort tätigen psychiatrisch-tätigen Ärzte und PsychologenFootnote 1 gesendet. Jeder Rater erhielt eine digitale Version des CGI‑C und 21 Fallvignetten. Die Fallvignetten wurden auf Basis realer Fälle von der Forschungsgruppe um Jones et al. (2019) entwickelt und anschließend überarbeitet, um alle Schweregrade der Symptome, verschiedene Diagnosen und Populationen abzudecken. Diese Fallvignetten wurden ebenfalls durch die Autoren übersetzt, um die Ermittlung der „Interrater“-Reliabilität möglichst analog zur Originalstudie von Jones et al. (2019) zu gestalten. Jede Fallvignette wurde zusätzlich mit einem Kommentarfeld für mögliche Anmerkungen versehen. An weiteren Daten wurden lediglich die Berufsgruppe sowie der Standort der Rater erhoben; hierüber wurden die Teilnehmer/Teilnehmerinnen aufgeklärt und erklärten sich einverstanden. Insgesamt wurden 28 psychiatrische Ärzte/Ärztinnen und Psychologen/Psychologinnen für die Erhebung kontaktiert.

Ergebnisse

Die Antwortrate von 71 %, welche sich auf 12 Psychologen und 8 Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie verteilte, kann als sehr hoch eingeschätzt werden (Cunningham et al. 2015; Nulty 2008; Pickett et al. 2018). Die Berechnung der Beurteilerübereinstimmung durch Gwet’s AC2 (Gwet 2014) ergab einen Wert von 0,82 (96 %-KI 0,74–0,91, p < 0,001) über alle initialen Ratings der 21 Fallvignetten, welches eine sehr hohe Übereinstimmung darstellt (Tab. 3; Wongpakaran et al. 2013), vergleichbar mit den Ergebnissen der Originalstudie von Jones et al. (2019).

Tab. 3 Beurteilerübereinstimmung der Studienteilnehmer
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Die qualitativen Auswertungen der Fallvignetten und der zugehörigen Kommentare ergaben insgesamt 20 Fragen bzw. Anmerkungen, die sich in folgende Kategorien einteilen lassen: Fehlerkorrektur und Verständnisfragen (z. B. „Was ist ein Kalfaktor?“, „Das Wort ‚nicht‘ fehlt“), Unklarheiten bezüglich der vorliegenden psychischen Erkrankung (z. B. „Interesse ausreichend für Pädophilie-Diagnose?“, „Symptomatik ist unrealistisch“), Einordnungsschwierigkeiten (z. B. „schwierige Entscheidung zwischen 4 und 5“, „chronifizierte Störung vs. hohes Funktionsniveau“) und Hinweise auf ggf. fehlende Operationalisierungen (z. B. „soziale Isolation ist nicht operationalisiert“). Die meisten Fragen stellten sich den Ratern im Hinblick auf die Fallvignetten, die z. T. im deutschen Gesetzeskontext ungültig waren (z. B. Begutachtung nach Verurteilung) oder unklar formuliert waren (z. B. welches Ausmaß der Flüssigkeitsaufnahme gegeben ist). Strukturelle Fragen oder Anmerkungen, die sich auf die Rating-Skala an sich bezogen, wurden nur 4‑mal gestellt (d. h. fehlende Operationalisierung sozialer Isolation sowie Einordnungsschwierigkeiten). Dies entspricht einer Frequenz von 0,01 % (4 aus 420 möglichen Ratings).

Diskussion

Im intramuralen Arbeitsalltag mit psychisch kranken Gefangenen zeigen sich immer wieder Schwierigkeiten in der Beurteilung des Schweregrads psychischer Erkrankungen von Gefangenen, da die allgemeinpsychiatrischen Skalen nicht auf die Besonderheiten des Justizvollzuges angepasst sind. Aber auch vor dem Hintergrund des Äquivalenzprinzips, welches eine Gesundheitsversorgung von Gefangen erfordert, die in Qualität und Umfang der Versorgung außerhalb des Vollzugs entspricht (Charles und Draper 2011; Jotterand und Wangmo 2014; Lines 2006; Melis 2006; Niveau 2007; Till et al. 2014; Wilson 2004), ist es notwendig, Instrumente zu erschaffen, die psychiatrische Erkrankungen erfassen und deren Schweregrad zuverlässig beurteilen können. Nur auf diese Weise können qualitative und spezifisch zugeschnittene Behandlungsmaßnahmen angeboten und evaluiert werden. Um diesen Defiziten zu begegnen und die Entwicklung geeigneter Behandlungsmaßnahmen zu unterstützen, wurde der im angelsächsischen Raum entwickelte CGI‑C ins Deutsche übersetzt.

In einem ersten Schritt galt es nun zu überprüfen, ob sich die positiven Ergebnisse der kanadischen Autoren (Jones et al. 2019) im deutschsprachigen Raum replizieren lassen. So wies die Studie von Jones et al. (2019) eine sehr hohe Beurteilerübereinstimmung in Bezug auf die verwendeten Fallvignetten auf (Gwet’s AC2 = 0,89, 95 %-KI 0,84–0,92, p < 0,001, „second rating“), welche sich nur geringfügig von der hiesigen Studie unterscheidet (Gwet’s AC2 = 0,82): Beide Werte stellen eine sehr hohe Übereinstimmung dar. Im Gegensatz zu der Studie von Jones et al. (2019) erfolgte bisher jedoch keine Überprüfung der Test-Retest-Reliabilität und der Beurteilerübereinstimmung anhand von realen Patienten.

Dennoch können die ersten Ergebnisse dieser Studie zu Reliabilität und Validität des CGI‑C als vielversprechend betrachtet werden: Die Beurteilerübereinstimmung ist durchweg hoch, ohne dass zuvor eine spezifische Schulung der Teilnehmer zum CGI‑C erfolgen musste. Es sollte jedoch beachtet werden, dass es sich bei den Ratern um ausgebildete Ärzte und Psychologen handelt, deren Erfahrung im forensischen Kontext im Mittel bei 6,4 Jahren lag (Min.:1, Max.: 20). Außerdem wurden konstruierte Fallvignetten verwendet, sodass eine Überprüfung der Gütekriterien anhand realer Fälle noch erfolgen muss.

Das Instrument selbst wurde als schnell (zwischen einer und 10 min Ratingzeit) und einfach durchführbar beschrieben, welches sich auch als Ergebnis der Studie von Jones et al. (2019) wiederfindet. Somit erscheint auch die deutsche Version des CGI‑C als ein effizientes Instrument zur Erfassung der Schwere einer psychiatrischen Störung im forensischen Setting (v. a. Justizvollzugsanstalten) geeignet. Die einzelnen Items sind – in Bezug auf die Fallvignetten – ausreichend operationalisiert, sodass sie nur vereinzelt Nachfragen der Rater hervorriefen. Die meisten Rückfragen ergaben sich zu den Fallvignetten, die von den Autoren aus dem Englischen übersetzt wurden. Diese wurden z. T. aufgrund der Symptomatik oder im Kontext der deutschen Gesetzgebung als unrealistisch bewertet, wirkten sich jedoch nicht auf die getroffenen Einschätzungen aus, sodass diese seitens der Autoren als Verständnisfragen gewertet wurden.

Klinische Implikationen und Einsatzgebiete

Das Rational des vorliegenden Instruments und der darauf aufbauenden Studie ist eine einfache, schnelle und valide Einschätzung des Schweregrads psychiatrischer Symptome inhaftierter Personen. Anhand dieser Einschätzung soll es erleichtert werden, die Indikationsstellung für intramurale Behandlungsangebote rational und zuverlässig stellen zu können. Zudem wäre es denkbar, dass eine vorläufige Einschätzung auch durch nicht explizit medizinisch-psychologisch geschultes Personal (z. B. Sozialdienst) durchgeführt werden kann, um abhängig von der Auswertung eine Behandlung oder Vorstellung bei einem (Fach‑)Arzt in die Wege leiten zu können.

Limitationen und Ausblick

Der Fokus liegt in dieser Studie auf der ersten Übersetzung des Originalinstruments sowie der Validierung anhand von Fallvignetten – eine Übertragung in den klinischen Alltag des Vollzugs muss somit noch erfolgen. Die Überprüfung im Rahmen der vorliegenden Studie erfolgte außerdem ausschließlich durch Psychologinnen und Ärzte; dies könnte die Übertragbarkeit auf andere Berufsgruppen des Vollzugs limitieren. Somit sollten durch weitere Studien die Validität und Reliabilität des CGI‑C mit anderen Professionen (Pflegekräfte und Beamte des Vollzugsdienstes) überprüft und bestätigt werden. Ferner handelte es sich bisher um Experten-Ratings auf Basis konstruierter Fallbeispiele, deren Übertragbarkeit auf reale Populationen nur bedingt vorliegt. Gleichwohl zeigten die ersten Studienergebnisse der kanadischen Version anhand realer Fälle, dass das Instrument valide eingesetzt werden konnte (Jones et al. 2019). Dies lässt den Rückschluss zu, dass auch die übersetzte Version entsprechend verwendet werden kann. Dennoch sollte dies in weiteren Studien überprüft werden. In gleicher Weise steht auch noch der Vergleich mit ähnlichen Instrumenten zur Erhebung der Validität aus, so wäre zum Beispiel ein Vergleich der Einschätzungen anhand des CGI‑C mit den Ergebnissen der Symptom-Checkliste von Derogatis (SCL-90R, Franke 2002) oder der Core Outcome Measures (CORE-OM, Evans et al. 2000) denkbar.

Für die weitere Validierung des Instruments ist geplant, diesen Einschränkungen mithilfe weiterer Untersuchungen zu beheben. So werden bereits Vorbereitungen getroffen, das Instrument auf einer intramuralen psychiatrischen Station des Landes Schleswig-Holsteins einzusetzen und somit zur weiteren Validierung beizutragen. Hier ist es ein Anliegen der Autoren, die Forschung auf reale Fälle zu übertragen, um die Validität und Reliabilität des Instruments im Alltag zu überprüfen und die Intensität der Symptome bzw. Qualität der Funktionseinschränkungen zu erfassen. Zudem sind weitere Studien zur Anwendbarkeit im forensischen Arbeitsalltag sowie evtl. Follow-ups der beurteilten Personen geplant, die zu einer psychologischen und/oder psychiatrischen Behandlung überwiesen wurden.

Da das Ausgangsinstrument nicht nur diagnose-, sondern auch altersgruppenübergreifend angewendet werden kann, sollten die Reliabilität und Validität des CGI‑C auch in den verschiedenen forensischen Settings (z. B. Justizvollzugsanstalten für Jugendliche und/oder Frauen) überprüft werden.

Eine grundsätzliche Limitation des vorliegenden Instruments könnte darin gesehen werden, dass es keine umfassenden diagnostischen Untersuchungen ersetzen kann. Diesem ist jedoch entgegenzusetzen, dass der CGI‑C gerade dafür konzipiert wurde, eine einfache und schnelle Einschätzung des Schweregrads psychiatrischer Symptome zu ermöglichen, um eine schnelle, aber dennoch empirisch validierte Differenzierung treffen zu können, für welchen Patienten eine solche umfassende Untersuchung vorgesehen werden sollte.

Um die vollständige Validierung des Instruments zu gewährleisten, laden die Autoren deshalb dazu ein, das Instrument bereits jetzt zu verwenden (https://www.researchgate.net/project/The-Clinical-Global-Impression-Corrections-CGI-C-German) und eigene Forschungsarbeiten unter Rücksprache durchzuführen. Sofern möglich, bitten wir in diesem Rahmen darum, die Daten mit den Autoren für weitere Erhebungen der Gütekriterien anonymisiert zu teilen. Somit soll es ermöglicht werden, deutschlandweit neben den bereits bekannten hohen Prävalenzen von psychischen Belastungen in Gefängnissen auch ein differenzierteres Bild bezüglich der damit einhergehenden Funktionseinbußen der Inhaftierten aufzeigen zu können. Auf dieser Basis können dann bestehende Behandlungsmaßnahmen angepasst sowie neue entwickelt werden, um der Erfüllung des Äquivalenzprinzips in der psychiatrischen Versorgung in Gefängnissen ein Stück näherzukommen.