Diagnostic des douleurs neuropathiques somatiques pelvi-périnéales^[25]

Résumé

Le diagnostic de douleurs pelvi-périnéales en rapport avec une atteinte des nerfs somatiques est avant tout clinique. La topographie de la douleur, ses caracté-ristiques (brûlures, paresthésies) permettront de la rattacher au territoire neurologique impliqué. Les examens complémentaires sont relativement peu contributifs. Deux grands systèmes prennent en charge cette région: les racines sacrées d’où naissent le nerf pudendal et le nerf cutané postérieur de la cuisse; les racines thoracolombaires d’où naissent les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génito-fémoral et obturateur. Le premier système est avant tout périnéal, le deuxième avant tout inguino-périnéal antérieur.

La névralgie pudendale est la douleur la plus fréquente et la plus invalidante, elle est évoquée devant une douleur uni-ou bilatérale du périnée antérieur ou postérieur, à type de brûlure, aggravée en position assise, soulagée debout et sans douleur nocturne. Elle est en rapport avec un mécanisme de compression nerveuse d’origine ligamentaire. Elle relève de traitements médicaux, par infiltration ou d’une libération chirurgicale. La névralgie clunéale inférieure est une douleur plutôt ischiatique et latéro-périnéale, elle s’accompagne parfois d’une atteinte dans un territoire sciatique tronqué, ces projections correspondent au nerf cutané postérieur de la cuisse, l’atteinte peut être en rapport avec un syndrome du muscle piriforme ou avec une pathologie ischiatique. Les atteintes des racines sacrées ne prennent pas un caractère aigu, elles s’accompagnent d’hypoesthésie sacrée et de troubles urinaires, anorectaux ou sexuels.

Les douleurs des nerfs ilio-inguinaux, ilio-hypogastriques et génito-fémoraux sont en général le fait de traumatismes chirurgicaux avec des cicatrices pariétales. Si elles sont parfois difficiles à différencier les unes des autres, l’important est de penser à réaliser un bloc anesthésique local sur le point gâchette retrouvé au niveau de la cicatrice. Les douleurs projetées d’origine rachidienne par dérangement interverté-bral mineur thoraco-lombaires se projettent au niveau inguinal, du pubis, de la grande lèvre et parfois du trochanter, elles ne s’expriment que par leurs projections douloureuses et ce n’est que l’examen clinique de principe, centré sur la région thoraco-lombaire qui trouvera des signes locaux (douleurs étagées des articulaires postérieures, cellulalgie).

Abstract

The diagnosis of pelvi-perineal pain linked with a lesion of somatic nerves is mostly clinical. Topography of the pain and its characteristics (burns, paresthesia…) will allow to identify the neurological territory involved. Complementary examinations are hardly informative. Two neurological systems control this region: sacral roots where the pudendal nerve and posterior cutaneous nerve of the thigh develop from; thoraco-lumbar roots where the ilio-inguinal ilio-hypogastric, genito-femoral and obturator nerves spread out from. The first system concerns mostly the innervation of the whole perineum and the second the anterior inguino-perineum.

Pudendal neuralgia is the most frequent pain and the most disabling one. It is suspected for uni-or bilateral pain of anterior or posterior perineum, a pain similar to a burning sensation, worsened when the patient is in a sitting position, improved in standing position and without nocturnal pain. It is consecutive to a mechanism of ligamentary compression of the nerves. Treatments are medical by infiltration or surgical by neurolysis. Inferior cluneal neuralgia is a pain taking place in the ischiatic and latero-perineal territory, sometimes in the truncated sciatic territory. These projections correspond to the posterior cutaneous nerve of the thigh and the affection could be in relation with a piriform muscle syndrome or with ischiatic pathology. Affections of sacral roots are not of an acute character; they are accompanied by a sacral hypoesthesia and urinary, sexual and ano-rectal disorders.

Pains located in ilio-inguinal, ilio-hypogastric and genitofemoral nerves are generally consecutive to surgical traumatisms with parietal scars. If it is difficult to differentiate clinically one fromthe other it is then important to administer a local analgesic block in the trigger zone of the scar. Irradiations of pains originated from rachis by inter-vertebral thoraco-lumbar minor traumas are projected in inguinal, pubis, labia majora and trochanter regions. They are expressed only by their pain irradiations and only a clinical examination, centred on the thoraco-lumbar junction, can detect locals signs (the “iliac crest point” sign, positive skinrolling test, clinical evidence of specific level involvement in the thoracolumbar region, tenderness to deep palpation over the apophyseal joints involved…).

L’affirmation de la nature neurologique d’une douleur pelvi-périnéale peut être parfois simple, si on y pense, et peut permettre d’éviter la réalisation d’examens complémentaires, voire d’explorations inutiles. Le diagnostic neurologique est avant tout clinique et repose sur de solides connaissances anatomiques puisque la douleur neurologique se projette dans des territoires bien définis.

La douleur neuropathique est secondaire à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique (douleur neuropathique périphérique) ou du système nerveux central (douleur neuropathique centrale). Si le pelvis a une innervation essentiellement végétative, laparoi abdominale et le périnée sont pris en charge par des nerfs somatiques. La définition de la douleur neuropathique est large et un dysfonctionnement du système nerveux végétatif peut sûrement être évoqué dans de nombreuses douleurs pelviennes complexes. Nous en resterons donc aux notions plus traditionnelles de douleurs neurologiques en rapport avec une atteinte des nerfs somatiques.