Die Ellenbogensteife kann sowohl nach stattgehabtem Trauma, nach chirurgischen Eingriffen oder im Rahmen degenerativer Erkrankungen entstehen [1]. In der Literatur ist das Auftreten von Bewegungseinschränkungen nach Luxationen, Frakturen bzw. Luxationsfrakturen mit 1,2–12 % angegeben [2, 3]. Degenerative Ellenbogensteifen scheinen mit einer Prävalenz von 2 % seltener [4]. Darüber hinaus können Infektionen, Verbrennungen und proliferative Erkrankungen (z. B. Chondromatosen) eine Ellenbogensteife bedingen [5,6,7,8].

Im Vergleich zu anderen Gelenken reagiert die Gelenkkapsel des Ellenbogens deutlich schneller mit entzündlichen Prozessen und Kontrakturen. Eine längere Immobilisation und mechanischer Stress können dazu beitragen, dass die Entzündungskaskade mit u. a. der Zunahme proinflammatorischer Zytokine und Interleukine [9,10,11] verstärkt wird und zur Ausbildung von arthrofibrotischem Gewebe führt.

Gelenkkontrakturen mit reduzierter Beweglichkeit können im heutigen Alltag zu starken Einschränkungen führen. Der von Morrey et al. [12] oft zitierte funktionelle „arc of motion“ von 100° für sowohl Extension/Flexion als auch Pro‑/Supination scheint nicht mehr zeitgemäß. Im digitalen Zeitalter haben sich die Belastungsanforderungen an den Ellenbogen verändert. Durch das vermehrte Arbeiten am Computer mit Betätigen der Tastatur und Computermaus sowie der vielseitigen Verwendung des Mobiltelefons besteht die Notwendigkeit eines höheren Bewegungsumfangs zur Bewältigung aller ADL („activities of daily living“; [13,14,15,16]).

Die Indikationsstellung zur operativen Arthrolyse ist abhängig vom Grad der Bewegungseinschränkung (minimal: bis 90°, mäßig: 61–90°, schwer: 31–60° und sehr schwer: 30°), der Art der Steife (Beugekontraktur/Streckhemmung bzw. Mischformen), dem Vorhandensein von Osteosynthesematerial oder heterotopen Ossifikationen sowie einer neurologischen Symptomatik (N. ulnaris; [4, 17,18,19]). Bei ausgeschöpften konservativen Maßnahmen bietet die operative Arthrolyse eine Erfolg versprechende Option mit hoher Patientenzufriedenheit, wobei sich zunehmend die arthroskopische Arthrolyse als sicheres und effizientes Verfahren etabliert hat [20,21,22,23,24].

Trotz stetiger Verbesserung der operativen Technik der Ellenbogenarthrolyse und teils Etablierung von systematischen Behandlungskonzepten findet sich in Bezug auf die postoperative Nachbehandlung in der Literatur eine erhebliche Varianz. Die Rehabilitationsprotokolle und postoperative Therapieempfehlungen reichen von Eigenübungen mit Stretching [25] über Schienenbehandlung („continuous passive motion“, CPM; [26, 27]) bis hin zur Quengelschienenanlage und Nachbehandlung im Fixateur externe mit und ohne Distraktion [28].

Der Einsatz regionaler Analgesieverfahren wird ebenso kontrovers diskutiert wie der Einsatz oraler Medikamente zur Ossifikationsprophylaxe [29, 30]. Eine eindeutige Therapieempfehlung oder gar ein Goldstandard existiert nicht.

Ein Grund für das weite Spektrum der postoperativen Therapiemöglichkeiten bedingt sich durch die unklare Evidenz vieler gängiger Rehabilitationsinhalte. Die Kommission Rehabilitation der D‑A-CH Gesellschaft für Schulter und Ellenbogenchirurgie (DVSE) hat sich in Kooperation mit der Kommission Ellenbogen der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA) im Rahmen einer Literaturrecherche und Expertenumfrage mit dieser Problematik auseinandergesetzt.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es zum einen verschiedene Therapieoptionen nach operativer Arthrolyse anhand einer umfassenden Literaturrecherche evidenzbasiert zu bewerten. Zum anderen sollte mit Hilfe einer Umfrage unter Ellenbogenexperten der DVSE der aktuell praktizierte Konsens für oder gegen bestimmte Rehabilitationsinhalte eruiert werden um somit eine Empfehlung zur Nachsorge im Sinne einer „best clinical practice“ aussprechen zu können.

Material und Methoden

Literaturrecherche

Die systemische Literatursuche erfolgte nach der gängigen Leitlinie für systematische Reviews und Metaanalysen (PRISMA; [31]). Geeignete Studien bestanden aus Arbeiten mit den Evidenzgraden I–VI sowie Leitlinien und Fallberichten in englischer und deutscher Sprache, welche die Nachbehandlung nach operativer Arthrolyse am Ellenbogen untersuchten. Nicht-evidenzbasierte Expertenmeinungen, Übersichtsarbeiten und „letters to the editor“ wurden ausgeschlossen. Die Autoren führten eine unabhängige Recherche folgender medizinischer Datenbanken durch: PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials und Cochrane Database of Systematic Reviews. Die Suche wurde am 12.06.2019 durchgeführt. Die genutzten Suchbegriffe waren „elbow stiffness“, „elbow arthrolysis“, „elbow rehabilitation“ und „elbow release“. Eingeschlossen wurden Studien, welche zwischen 1989 und 2019 veröffentlicht wurden. Die Resultate wurden auf Duplikate und Einschlusskriterien überprüft. Die Inhalte der fünf identifizierten Reviews erlaubten ebenfalls keine klare Empfehlung zur Nachbehandlung (Abb. 1).

Abb. 1
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Literaturrecherche

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Die nach Überprüfung vorhandenen Artikel wurden in der finalen Analyse anhand des „level of evidence“ [32] und nach dem sog. PICO-Konzept („population, intervention, controll, outcome“) sortiert und ausgewertet [33,34,35].

Die Auswertung wurde von sechs Untersuchern durchgeführt und die Artikel auf folgende Kriterien überprüft: Studiendesign, demographische Daten der Studienpopulation, durchschnittliches Follow-up nach Operation, Art der Operation (arthroskopische vs. offene Arthrolyse), Ort der Intervention (ambulant vs. stationär), prä- und postoperativer Bewegungsumfang, postoperative Schmerztherapie, postoperative Rehabilitation, Komplikation und klinischem Outcome.

Die Auswertung der Daten wurde mit Microsoft Excel (Version 16.55, Microsoft, Redmond, Washington, USA) durchgeführt.

Expertenmeinung

Die Expertenmeinung wurde als Online-Umfrage mit Hilfe der Plattform Surveymonkey (www.surverymonkey.com) durchgeführt und sollte der Erfassung der „best clinical practice“ dienen. Die DVSE arbeitete nach Auswertung der Literatur spezifische Fragen zur operativen Arthrolyse und deren Nachbehandlung aus, welche in den Tab. 1, 2 und 3 zusammen mit den Antwortmöglichkeiten aufgeschlüsselt sind.

Tab. 1 Operative Versorgungsrealität in Deutschland (unter den DVSE-Experten [Kommission Rehabilitation der D‑A-CH Gesellschaft für Schulter und Ellenbogenchirurgie])
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Tab. 2 Perioperatives Nachsorgemanagement in Deutschland (unter den DVSE-Experten [Kommission Rehabilitation der D‑A-CH Gesellschaft für Schulter und Ellenbogenchirurgie])
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Tab. 3 Postoperative Versorgungsrealität in Deutschland (unter den DVSE-Experten [Kommission Rehabilitation der D‑A-CH Gesellschaft für Schulter und Ellenbogenchirurgie])
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Die Online-Umfrage wurde an die Mitglieder der DVSE versendet. Dafür wurde den Teilnehmern ein Link zu einem Online-Fragebogen mit 19 Fragen zugeschickt. Die Umfrage wurde an insgesamt an die über 700 Mitglieder versendet. Die Experten wurden insgesamt 3‑mal an die Teilnahme der Umfrage erinnert, welche vom 01.10.201–30.11.2019 online verfügbar war. Ärzte, die keine Arthrolysen am Ellenbogen durchführen, wurden von der Umfrage ausgeschlossen. Die statistische Auswertung der Antworten erfolgte automatisch über Surveymonkey und Excel.

Ergebnisse und Diskussion

Im Rahmen der Recherche konnte weder im angloamerikanischen noch im deutschsprachigen Raum eine Leitlinie oder ein Goldstandard zur Nachbehandlung nach operativer Arthrolyse extrahiert werden. Von den 266 Artikeln erfüllten 63 die Einschlusskriterien und wurden evaluiert. Von den 63 Artikeln waren 5 systematische Reviews und 58 klinische Studien.

Insgesamt wurden im Rahmen der Mitgliederumfrage 112 Teilnahmen von regelmäßig Ellenbogenoperierenden verzeichnet, wobei 97 Umfragen vollständig ausgefüllt wurden. Im Rahmen der von uns durchgeführten Umfrage gaben 86 % der Befragten an, über mehr als 5 Jahre Erfahrung im Bereich der Ellenbogenchirurgie zu verfügen, 64 % sogar über 10 Jahre.

Im Folgenden werden die Ergebnisse der Literaturrecherche, aufgeschlüsselt nach relevanten Unterpunkten, unter Einbeziehung der Expertenmeinung aufgeführt und diskutiert.

Operatives Vorgehen

Die operative Arthrolyse hat sich als effektive Therapieoption etabliert, da konservative Therapiemaßnahmen oftmals keine ausreichende Verbesserung erzielen [36,37,38]. Bei therapierefraktärer Ellenbogensteife lassen sich sowohl mit der arthroskopischen als auch offenen Arthrolyse Schmerzen reduzieren und Bewegungseinschränkungen unabhängig von ihrer Genese mit hohen Erfolgsaussichten verbessern [20, 21, 23, 39, 40]. In der Literatur besteht kein Konsens über die optimale Operationstechnik bei Ellenbogensteife [4, 41,42,43].

Arthroskopische vs. offene Arthrolyse

Die Auswertung der Expertenumfrage ergab eine Verteilung von rein arthroskopischen zu ausschließlich offenen Arthrolysen von 75 % zu 11 %. Die übrigen 14 % führten Arthrolysen kombiniert arthroskopisch und offen durch (Tab. 1).

Wie zu erwarten sind die aufgeführten Studien zur arthroskopischen Arthrolyse vorwiegend in den letzten 10 Jahren veröffentlicht worden. 71 % der Befragten operierten ihre Patienten im Krankenhaus, wobei 90 % aller Arthrolysen dabei unter stationären Bedingungen geplant wurden. In der Literatur wurden die offenen Arthrolysen in 15 von 16 Studien durchschnittlich zwischen 3 und 21 Tagen stationär behandelt, in der arthroskopischen Technik wurden Patienten ebenfalls stationär aufgenommen, die ambulante Durchführung erfuhr keine explizite Erwähnung in den Studien.

Verwendung von Drainagen

Die Mehrzahl der DVSE-Experten legten nach der Operation keine Drainage ein (56 %). 37 % gaben an, die Entscheidung zur Einlage einer Drainage von der operativen Situation zu treffen, und 7 % nutzten Drainagen regelhaft bei offener Arthrolyse. Ein ähnlich inhomogenes Bild zeigt sich in der Literatur. Während Olivier et al. [44] bei offener Arthrolyse nach Frakturfolgen (n = 91) und Lim et al. [45] bei arthroskopischen Eingriffen (n = 43) jeweils in allen Fällen (n = 91) eine Drainage einlegten ohne dafür Gründe zu nennen, beschrieben Mansat et al. [46], dass sich die Notwendigkeit der Drainageeinlage nach der Komplexität des Eingriffs und der Schwere der Ellenbogensteife richtet. Dementsprechend soll bei komplexen offenen Arthrolysen stets eine Drainage genutzt werden, um postoperative Hämatome zu vermeiden, die wiederum Einfluss auf das Outcome und Komplikationen haben können. In den meisten Studien wird die Verwendung einer Drainage hingegen gar nicht thematisiert. Eine klare Evidenz lässt sich also nicht ableiten.

Postoperative Pharmakotherapie

Die Anlage eines Schmerzkatheters gilt sowohl bei offenen als auch arthroskopischen Arthrolysen als Goldstandard „[…] und ist systemischen Formen der Analgesie vorzuziehen“ [47]. Dies deckt sich auch mit den Aussagen der Experten, welche in 80 % auf eine Plexusanästhesie mittels Katheter zur postoperativen Analgesie zurückgreifen. In der Literatur wurde der Schmerzkatheter bei arthroskopischer Arthrolyse lediglich in 5 Studien von 16 Studien erwähnt [23, 40, 45, 48, 49]. In der offenen Technik wurde der Schmerzkatheter in 12 Studien erwähnt und davon in 10 regelmäßig genutzt [25, 44, 46, 48,49,50,51,52,53,54,55,56,57].

Dabei war nur aus den Studien von Lahoda et al. ([53]; 12 Tage) und Pettersen et al. ([54]; 9 Tage) ersichtlich, wie lange der Schmerzkatheter belassen wurde. Die postoperative Therapiedauer mittels Plexuskatheter wurde im Rahmen der Expertenumfrage nicht abgefragt.

Die orale Schmerztherapie wird in der Literatur nicht detailliert beschrieben. In der Mehrzahl der Studien wird keine Aussage zur postoperativen Schmerztherapie getroffen. Im Rahmen der Expertenumfrage gaben 86,6 % der Befragten an, nach der Operation nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sowie im Bedarfsfall auch additive Opioidanalgetika einzusetzen. Dabei wählten 45 % einen Zeitraum von 1–2 Wochen und weitere 45 % einen von 3–6 Wochen.

Bezüglich der Ossifikationsprophylaxe zeigt sich kein klarer Konsens in der Literatur. In 16 Studien wurde standardmäßig eine Prophylaxe mit Indometacin (Dauer zwischen „single shot“ präoperativ und 6 Wochen) durchgeführt [39, 49, 51, 53, 55, 56, 58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68]. Der bevorzugte Zeitraum beträgt dabei 3 Wochen. Rai et al. [22] verordnen Naproxen für 2 Monate, Sun et al. [69,70,71,72] und 3 weitere nutzten 200 mg Celecoxib 2‑mal täglich für 6 Wochen postoperativ. In den restlichen Studien wird kein Statement zur Ossifikationsprophylaxe abgegeben. In der Umfrage setzten lediglich 15 % der Befragten Indometacin ein. Zum aktuellen Zeitpunkt besteht keine Empfehlung einer oralen Medikation zur bestmöglichen Prophylaxe einer heterotopen Ossifikation nach Frakturen bzw. Operationen [73,74,75], wobei einzelne Studien den additiven Nutzen von NSAR zur Prophylaxe anzweifeln [76] und Indometacin mittlerweile nicht mehr auf dem deutschen Markt erhältlich ist.

Postoperative Bewegungstherapie

Auch in Bezug auf Physiotherapie, die Verwendung von Orthesen und den Einsatz von CPM-Schienen besteht ein uneinheitliches Bild. Nach arthroskopischer Arthrolyse findet die CPM-Therapie in 11 von 16 Studien Erwähnung. Angaben zu Frequenz und Dauer werden nicht in allen Studien detailliert getroffen. Während Cefo et al. [77] und Achtnicht et al. [48] die Therapie auf 24 h postoperativ bzw. den stationären Aufenthalt beschränkten, führten Rai et al. [22] und Willinger et al. [23] die Beübung 3 × 30 min mit unklarer Dauer bzw. 8 × 20 min täglich für 3 Wochen durch.

In den 28 Studien zur offenen Arthrolyse mit 1245 Patienten wird der Einsatz von Motorschienen in 18 Artikeln beschrieben (Rai 2019 [30], Higgs 2012 [33], Nguyen 2006 [46], Mansat 2011 [53], Lubiatowski 2018 [56], Cikes 2006 [57], Sharma 2007 [59], Lahoda 1999 [60], Blauth 1990 [72], Marti 2002 [73], Phillips 1998 [74], Tan 2006 [75], Lindenhovius 2010 [85], Park 2004 [86], Isa 2018 [87], Lindenhovius 2007 [88], Dávila 2006 [89], Everding 2013 [90], Schindler 1991 [91], Breitfuss 1991 [92], Amillo 1992 [93], Hertel 1997 [94], Heirweg 2003 [95], Kolb 2008 [96]). Während zwei Arbeitsgruppen gänzlich auf die CPM-Therapie verzichteten [62, 78], fand sie in den übrigen Studien keine Erwähnung. Auch bei offener Arthrolyse wird häufig keine Angaben zu Dauer und Frequenz gemacht, wobei der Zeitraum – sofern in der Studie dokumentiert – von 1 Tag [44] bis zu 42 Tage [54] reicht und manchmal sogar 12 h pro Tag eingesetzt wird [50]. Im Rahmen der Umfrage wir die CPM-Therapie von 52,6 % der Befragten während des stationären Aufenthalts angeboten. Nach Entlassung setzten nur noch 16 % der Experten auf die Bewegungstherapie mittels Schiene. Die Frequenz der Nutzung lag bei 36 % bei 2–3 h, bei 18 % bei 3–4 h und bei 4 % bei mehr als 4 h pro Tag. In Bezug auf den Zeitraum setzten 13 % der Befragten, welche die CPM-Therapie nutzen, diese für 1–2 Wochen, 29 % für 3–4 Wochen und 25 % für 5–6 Wochen ein. Die aktuelle Beschlusslage des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) sieht eine ambulante Verordnung einer CPM als Standard jedoch nicht vor (Tab. 2).

Die Physiotherapie gehört im deutschsprachigen Raum zum Standard nach arthroskopischer Arthrolyse. Die Experten der DVSE verordneten diese in 30 % mit einer Frequenz von 2‑mal/Woche, in 42 % von 3‑mal/Woche und in 25 % mit mehr als 3‑mal/Woche.

Auch in der Literatur wird die postoperative krankengymnastische Behandlung in nahezu allen Studien erwähnt. Details über Art und Umfang bleiben die Arbeiten aber in der Regel schuldig. Die beiden Arbeiten aus München führten die Physiotherapie postoperativ für 6 Wochen durch [23, 48], bei Lubiatowski et al. [49] und Ayadi et al. [79] lag der Zeitraum bei 6 bzw. 9 Monaten. Lediglich in 2 Studien wurde der Einsatz von Krankengymnastik explizit verneint [39, 52].

Weniger eindeutig verhält es sich mit Lymphdrainage. Diese wurde nur von 39 % der Befragten regelhaft rezeptiert. 53 % gaben allerdings an, dass sie eine Lymphdrainage abhängig vom Schwellungszustand des Arms in Betracht ziehen. Sofern Lymphdrainage verordnet wurde, wurde diese in 33 % für 1–2 Wochen, in 41 % für 3–4 Wochen und in 13 % über 5 Wochen hinaus verordnet. Die manuelle Lymphdrainage zur Schwellungsreduktion findet in der Literatur wenig Erwähnung (Tab. 3).

Postoperative Hilfsmittel

In insgesamt 30 Studien ist eine Verwendung von temporär angelegten Wechselgips‑, Streck- oder Flexionsschienen dokumentiert (21-mal nach offener und 9‑mal nach arthroskopischer Arthrolyse; [22, 23, 44,45,46, 50, 56, 61,62,63, 65, 67, 68, 78, 80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95]). Tan et al. [68] legten nach offener Arthrolyse z. B. eine Extensionsschiene für 24 h an. In einer älteren Studie von der Arbeitsgruppe um Hertel [96] wurde eine Lagerungsschiene für 8 Wochen postoperativ empfohlen, wobei am Tag stündlich zwischen Extension und Flexion gewechselt und nachts eine Extensionslagerung durchgeführt wurde.

In unserer schnelllebigen Gesellschaft scheint eine derartige Compliance heutzutage schwierig. Eine klare Empfehlung zur postoperativen Gips- bzw. Orthesenbehandlung existiert nicht, vielmehr entscheidet hier die Präferenz und Erfahrung des Operateurs. In der Expertenumfrage gaben 55 % an, dass sie keinerlei Wechsellagerung durchführen. Immerhin 17 % bestätigten allerdings den regelmäßigen Einsatz dynamisch-progressiver Quengelschienen über einen Zeitraum von 2 bis 42 Tagen, z. T. auch nur zur Nacht.

Fazit für die Praxis

  • Es existiert kein Goldstandard zur Nachbehandlung nach Arthrolyse des Ellenbogens.

  • Auch in der durchgeführten Umfrage zeigen sich variable Vorgehensweisen.

  • Tendenziell scheinen Arthrolysen überwiegend in einem stationären Setting durchgeführt zu werden. In den meisten Fällen wird eine postoperative Schmerztherapie mit Schmerzkatheter und additiven NSAR (nicht-steroidale Antirheumatika) durchgeführt.

  • Eine Empfehlung zum Einsatz einer Ossifikationsprophylaxe kann anhand der Umfrage und Literaturrecherche nicht abgegeben werden.

  • Physiotherapie wird in nahezu allen Fällen verordnet, um die gewonnen Beweglichkeit zu erhalten, wobei die Dauer der Therapie variiert und sicherlich individuell auf den Patienten abgestimmt werden sollte.

  • Das Arbeiten mit Lagerungsschienen scheint keinen signifikanten Einfluss auf das postoperative Ergebnis zu haben und wird daher ebenfalls individuell und nach Entscheidung des Operateurs eingesetzt.

  • Die CPM-Beübung („continuous passive motion“) findet in den meisten Studien Verwendung, wenn auch die Dauer und Intensität stark differieren.