Operative Therapie proximaler Humerusfrakturen

Zusammenfassung

Die proximale Humerusfraktur stellt eine der großen Herausforderungen der Unfallchirurgie dar. Bei dislozierter instabiler Fraktur besteht die Indikation zur operativen Therapie. Die Differenzialindikation zwischen offener Reposition und Osteosynthese mit einer winkelstabilen Platte sowie der primären Endoprothesenimplantation wird kontrovers diskutiert. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die aktuelle Literatur mit besonderem Fokus auf das funktionelle Behandlungsergebnis der operativ versorgten Patienten. Wir versuchen Probleme in der Indikationsstellung zu identifizieren und damit eine Entscheidungshilfe bei der Wahl eines geeigneten Operationsverfahrens zu geben. Im Wesentlichen zeigt die Literaturübersicht einen vorherrschenden Trend zur kopferhaltenden Therapie mit winkelstabilen Plattenosteosynthesen bei einfachen Frakturen. Andere Osteosyntheseverfahren wie etwa die perkutane Bohrdrahtosteosynthese werden von einzelnen Kliniken durchgeführt. Instabile und grob dislozierte Frakturen mit schmalen Kalottenfragmenten werden sowohl mit offener Reposition und Osteosynthese als auch mit Humeruskopfendoprothesen sowie inversen Frakturendoprothesen versorgt. Valide randomisierte prospektive Studien liegen nicht vor. Es zeigt sich jedoch ein Trend, dass Patienten nach Implantation einer Endoprothese weniger Schmerzen haben und seltener Komplikationen erleben, während durch Osteosynthese versorgte Patienten tendenziell mehr Schmerzen, aber eine bessere Funktion haben. Ein Problem der schlechten Datenlage ist sicherlich der Tatsache geschuldet, dass es kaum Einrichtungen gibt, in denen Osteosynthesen und Endoprothesen in gleicher Qualität implantiert werden. Die Entscheidung über das Therapieregime ist sehr abhängig vom spezifischen Frakturtyp sowie von der Erfahrung des Operateurs mit den einzelnen Verfahren. Weiterhin gehen der Anspruch des Patienten und die Prognose gewichtig in die Entscheidung ein.

Die Ergebnisse der hier verglichenen Studien sind in guter Übereinstimmung mit den publizierten Arbeiten der letzten Jahre und zeigen im Wesentlichen zwei Tendenzen auf. Zum einen ist das funktionelle Behandlungsergebnis nach Osteosynthese tendenziell besser als nach Implantation einer Humeruskopfendoprothese. Auf der anderen Seite sind Komplikationen und Folgeeingriffe sowie persistierende Schmerzen deutlich ausgeprägter in der Gruppe der osteosynthetisch versorgten Patienten. Wir schlussfolgern, dass die Endoprothesenimplantation eine gute Alternative bei schwer oder kaum rekonstruierbarer proximaler Humerusfraktur ist, wenn die vordringlichen Therapieziele ein komplikationsarmer Verlauf und eine zügige Schmerzreduktion sind. Steht der funktionelle Anspruch des Patienten im Vordergrund und wird eine hohe Beweglichkeit bei guter Kraftentwicklung unter Inkaufnahme einer erhöhten Komplikationsrate gewünscht, sollte eher eine Osteosynthese durchgeführt werden.

Abstract

Fractures of the proximal humerus are one of the largest challenges in orthopedic surgery. Dislocated fractures should generally be treated operatively. The decision whether open reduction and internal fixation (ORIF) using an angle-stable plate or primary implantation of a fracture prosthesis is difficult and controversially discussed. The aim of this work is to provide a literature overview, focusing on the functional outcome of patients treated with either procedure. We try to identify problems during the process of differential indication and, thereby, try to give support in the decision-making process.

The recent literature shows an undeniable trend for humeral head-retaining procedures, whenever possible, in dislocated fractures with large head fragments. Individual institutions have reported good results using various osteosynthesis procedures, e.g., percutaneous pin fixation, but osteosynthesis is mostly realized using angle-stable proximal humeral plates. Non-angle-stable plates are clearly not being used, because loss of reduction is a common problem.

Instable dislocated fractures with thin head fragments and head split fractures are the subject of our research since the guidelines for these fractures are controversial and contradictory. These fractures are mostly treated by angle-stable osteosynthesis or primary implantation of a prosthesis. Valid prospective randomized trials are not yet published. There is a trend showing that patients seem to report less pain and complication rates are significantly lower after implantation of a primary prosthesis. Patients after ORIF seem to have significantly better functional outcome, but report more pain and suffer from higher complication rates.

The poor database and lack of randomized trials seems to be due to the situation in most hospitals. Only a few hospitals are able to perform both procedures, ORIF and prosthesis implantation, at the same level of quality. Most surgeons favor one of these operations. Thus, the indication depends not only on the experience of the individual physician but also on the type of fracture. The patient’s health status and expectations are also factors in the decision-making process.

The results of the studies being compared are in good agreement with most recent studies and show two major trends. First, the functional outcome after ORIF is significantly better compared to prosthetic procedures. On the other hand, complication rates, revision operations, and persisting pain are much more common in ORIF patients. We conclude that the implantation of a prosthesis is a good alternative for fractures that are difficult to reduce or are at high risk for necrosis, if rapid reduction of pain and treatment without complications are the primary goals. For patients who need function, range of motion, and strength, a head-retaining procedure should be favored, accepting the risk of potential complications such as secondary dislocation or fragment necrosis.