Zusammenfassung
Das Krankenhauswesen in Deutschland unterliegt derzeit tiefgreifenden Umstellungen, deren Charakter und Tragweite von der sozialwissenschaftlichen Literatur bislang nicht hinlänglich durchleuchtet worden sind. In diesem Beitrag wird die These entfaltet, dass Krankenhäuser – unter den Vorzeichen des seit einigen Jahren vollzogenen institutionellen Wandels hin zu einer stärker marktförmigen Regulierung, sowie mit dem als Reaktion darauf einsetzenden Prozess des Organisationswandels – in ein Orientierungsdilemma geraten, welches sich von ihnen stets nur lokal und provisorisch bearbeiten lässt. Dies dürfte nicht folgenlos bleiben, insbesondere mit Blick auf das, was in dem Beitrag als Infrastrukturcharakter des Krankenhaussektors bezeichnet wird und sich in einem besonderen wohlfahrtsstaatlichen wie berufsprofessionellen Zuschnitt dieses Organisationstyps manifestiert. Dieser Infrastrukturcharakter wird zwar institutionell nicht aufgegeben, aber auf der Organisationsebene doch permanent durch konkurrierende Orientierungen strapaziert, – was auf Dauer zu seiner faktischen Unterhöhlung führen könnte.
Abstract
Currently, the hospital sector is undergoing far-reaching changes, the character and range of which have not been sufficiently elucidated in the wider social-scientific literature. This paper argues that hospitals—against the background of recent institutional change, as well as the ensuing movements of organizational change—see a dilemma of orientation they can deal with only locally and in a provisional manner. This tends to have a notable impact, particularly concerning what this paper addresses as infrastructural character, manifested by a distinctive welfare-state-related and professional design of this type of organization. While the infrastructural character is not called into question institutionally, it is set under permanent stress at organization level,—which in the long run is prone to undermine this character factually.
Notes
In diesem Aufsatz wird der Einfachheit halber die männliche Form zur Bezeichnung beider Geschlechter verwendet.
Im Rahmen eines breiten, sämtliche relevanten Verbände des Sektors vereinenden „Aktionsbündnisses zur Rettung der Krankenhäuser“.
Die Debatte über den „großen Patientendeal“ (Berliner Zeitung 21.9.2009) bzw. „blühenden Patientenhandel“ (Frankfurter Rundschau 3.9.2009) folgte Verlautbarungen der „Deutschen Gesellschaft für Urologie“, denen zu Folge ein nennenswerter Anteil von Einweisungen unsachgemäß sei (die Bundesärztekammer sprach von gut 20 %, vgl. Die ZEIT 10.9.2009). Jenseits der informellen „Fangprämien“ ging es auch um die den Kliniksektor einbeziehenden (derzeit ca. 3200) Verträge zur integrierten Versorgung, welche häufig – ganz legal – „Zuweisungsvergütungen“, bzw. Honorare für Prädiagnostik und Nachversorgung vorsehen.
Darauf, dass öffentlich bereitgestellte oder kontrollierte Infrastruktur zur Kernausstattung eines modernen Gemeinwesens gehört, ja dass Infrastruktur konzeptionell als „Konstitutionsbegriff des Wohlfahrtsstaates“ zu begreifen ist, hat jüngst Vogel (2009, S. 57–65) nachdrücklich aufmerksam gemacht.
Wobei die faktische Einbeziehung anderer Bevölkerungsgruppen (z. B. privat versicherte Beamte und Selbstständige) ebenfalls rasch voranschritt.
In vielerlei Hinsicht liegen diese Umbauten im internationalen Trend, wobei es nationale Eigenheiten gibt (vgl. Dent 2003; Mattei 2009 oder Mosebach 2009). In Großbritannien hat es beispielsweise kaum Privatisierungen gegeben, dafür jedoch „interne Märkte“ innerhalb des staatlichen Gesundheitsdienstes; demgegenüber wird in Frankreich, wo traditionell ein größerer privater Kliniksektor existiert, die quasi-marktförmige Finanzierung von Krankenhausdienstleistungen bislang eher zurückhaltend betrieben. Das deutet im Übrigen darauf hin, dass der Einfluss europäischer Regulierungen bis dato als insgesamt marginal betrachtet werden muss.
In dem von dieser Einrichtung (genannt Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, kurz: InEK) entwickelten Katalog gibt es derzeit ca. 1200 eingespeiste Diagnosen. Die Kalkulation der Behandlungskosten beruht auf Daten von 221 repräsentativ ausgewählten Kliniken sowie 2,8 Mio. Fällen.
Dabei kommen derzeit noch für verschiedene Bundesländer spezifische Bewertungskoeffizienten (Landesbasisfallwerte) zum Einsatz.
Unter dem Eindruck der 2008 vereinbarten Tariflohnsteigerungen wurde im sogenannten Krankenhausfinanzierungsreformgesetz eine Aufweichung dieses Budgetdeckels beschlossen. Bis 2011 soll ein neuer Orientierungswert gefunden werden.
Geht es nach den Vorstellungen der Krankenkassen, sollen Kliniken, die eine gewisse Mindestmenge an Operationen nicht vorweisen können, Leistungsangebote aufgeben – einmal aus Qualitätsgründen, aber auch und nicht zuletzt, um das Ziel einer räumlichen Konzentration von Versorgungskapazitäten zu erreichen. Die Festlegung einer Mindestanzahl von Fällen gilt jedoch unter Gesundheitsökonomen zugleich als Wettbewerbshindernis, weil Anbieter ihr Angebot nicht frei entfalten können. Sie sind bislang nur marginal implementiert – etwa im Bereich der Krebsvorsorge. Empirisch ist unklar, wieweit Leistungsqualität und die Überschreitung von Mindestmengen positiv miteinander korrelieren.
Bundesweit sind die Mittel für Krankenhausinvestitionen seit 1991 um etwa die Hälfte zurückgefahren worden; die ‚systemwidrig‘ aus Betriebsmitteln vorgenommenen Investitionen wurden (Mitte dieses Jahrzehnts) auf etwa 25 % der Gesamtkosten geschätzt.
Der Verkauf öffentlicher Krankenhäuser an private Unternehmen ist in Deutschland weit häufiger als in den meisten anderen EU-Staaten vollzogen worden. Die Privatisierung ganzer Universitätskliniken ist ebenfalls eine ‚deutsche Spezialität‘. Nicht zufällig gehören deutsche Krankenhauskonzerne zu den größten Europas (Mosebach 2009).
Allerdings standen 2008 nur knapp 16 % der Krankenhausbetten unter der Regie privater Konzerne – diese betreiben in der Mehrzahl kleinere und spezialisierte Einheiten; bei der Universalversorgung dominieren hingegen noch immer kommunale Häuser.
Im Vorfeld des bereits genannten Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes war eine Ausweitung solcher ‚Einkaufsoptionen‘ bereits fest eingeplant; sie scheiterte jedoch am Veto der Bundesländer – wohl nicht zuletzt deshalb, weil sie, da sie gesetzlich mit dem Sicherstellungsauftrag betraut sind, für etwaige Verfehlungen, die sich aus dem Vertragswettbewerbs ergeben, gerade stehen müssten.
Dies ist beispielsweise – in großem Stil – der Fall bei den Universitätskliniken Eppendorf und Kiel.
Wenn es um Problemzustände von Seele und Körper geht, korrespondiert die ‚Kundenoffensive‘ also (bislang) kaum mit dem realen Patientenverhalten. Nur 15 % der Einweisungen gehen auf den Wunsch von Patienten zurück (Bruckenberger et al. 2006), und nur wenige Bürger nutzen Qualitätsberichte und ähnliche Informationsquellen für die eigenständige Auswahl von Kliniken (Geraedts 2008). Wie neuere Befragungen zeigen (vgl. etwa Handelsblatt 6.1.2009), rekurrieren viele eher auf den Rat von Freunden und die Zweitmeinung von Ärzten. Von einer flächendeckenden Ausbreitung der Marktmentalität auf Seiten der Patienten kann mithin nicht die Rede sein – vielmehr erscheint das Kundenmodell, derzeit noch, vorwiegend als „politisch-pädagogische(s) Konzept“ gesellschaftlicher und politischer Eliten (Stollberg 2008, S. 357).
Zwischen 1991 und 2007 von 2600 auf 3500 € (alle Angaben aus der Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamts). Die Zahl der Kliniken ist im gleichen Zeitraum um 13 % zurückgegangen, ebenso wie die Auslastungsquote (84/77 %). Das stationäre Fallvolumen nahm hingegen deutlich zu (14,6/17,2 Mio.).
Eine neuere Studie (Boldt u. Schöllhorn 2008) zur Praxis der Intensivbettenbelegung erhärtet diese Hinweise.
Hierzu existieren indes nur vage Daten – etwa die Zunahme von Beschwerden bei Patientenbeauftragten, von Nachbehandlungen etc. Interessant sind Vergleiche zur Häufigkeit bestimmter Interventionen (laut WHO werden in Deutschland doppelt so viele Kaiserschnitte vorgenommen wie im internationalen Durchschnitt, wobei die Fallpauschale für Geburten sich bei Anwendung des Kaiserschnitts um ca. 70 % erhöht).
Bartholomeyczick (2010, S. 212) führt solche Phänomene auch auf die „Unsichtbarkeit der Pflege in der Systematik der DRG-basierten Krankenhausfinanzierung“ zurück – also darauf, dass faktische Unterschiede beim pflegerischen Aufwand zur Behandlung eines spezifischen Krankheitsbildes dort kaum berücksichtig werden.
Eine Umfrage des Marburger Bunds im Jahr 2007 ergab bei 80 % der Krankenhausärzte eine Arbeitszeit von 50 bis 80 Wochenstunden – trotz einiger Veränderungen auch im Gefolge des damaligen Ärztestreiks hat sich das Problem seitdem kaum entschärft.
Wieweit der „Marktgedanke“ bereits vorgedrungen ist, zeigen Äußerungen von Akteuren, die ihm gewöhnlich eher distanziert gegenüberstehen: So fordert auch die der Linkspartei angehörende Gesundheitssenatorin von Berlin „mehr Freiheit für unternehmerisches Handeln“ im Kliniksektor (Tagesspiegel 14.11.2008).
Dazu gehören die – unsystematisch auf „Fallwissen“ rekurrierende – managementorientierte Literatur (Dietz et al. 2007; Franke 2007; Kurscheid u. Schulz-Nieswandt 2008; Klusen u. Meusch 2008) sowie neuere Untersuchungen zu Veränderungen in den Arbeitsprozessen und ihren Auswirkungen (Braun u. Müller 2006; Vogd 2006; Braun et al. 2010).
Internet-Präsentationen, Geschäfts- und Qualitätsberichte, andere zur Selbstdarstellung genutzte Medien.
Also Kommunikationen, wie sie sich aus der Berichterstattung von Qualitätszeitungen sowie gesundheitspolitischen Informationsdiensten (GID, dfg, Gelber Dienst etc.) erschließen. Für den vorliegenden Beitrag konnte zudem auf erste Befunde eines Ende 2009 an der Universität Kassel gestarteten Forschungsprojekts („Governance im Krankenhaussektor zwischen Marktorientierung und Bedarfsverpflichtung“) zurückgegriffen werden.
Zum Beispiel unterbreiten Krankenhäuser Schulen Präventionsangebote oder halten öffentliche Informationsveranstaltungen zu diversen Gesundheitsfragen ab.
Dies erfolgt über sogenannte Routinedaten, über die Krankenkassen (ganz legal) im Zuge der Abwicklung ihrer Refinanzierungspflichten verfügen (Behandlungen, Einweisungen, Nachversorgungen, erneute Einweisungen etc.) und welche für die Qualitätsstudien anonymisiert werden.
Vgl. Financial Times Deutschland (3.4.2008).
Zum Beispiel behandelte das Klinikum Stuttgart im Jahre 2007 ca. 100 Fälle und erzielte dadurch einen zusätzlichen Umsatz in Höhe von 1,4 Mio. €. Auf der Gesundheitsmesse in Dubai wetteifern im Übrigen 150 deutsche Krankenhäuser um die Gunst zahlungskräftiger Klientel.
Ende 2008 gab es 1200 solcher Zentren mit gut 5500 Ärzten. Laut Koalitionsvereinbarung der neuen Bundesregierung sollen die Möglichkeiten der Zentrumsgründung für Krankenhäuser allerdings deutlich eingeschränkt werden.
Dem gleichen Zweck dienen Angebote an die eigene Belegschaft: So offerieren manche Kliniken Mitarbeitern die Vorteile der Privatbehandlung im eigenen Haus bzw. entsprechende Zusatzversicherungsarrangements als Gehaltsbestandsteil.
Ein anschauliches Beispiel ist das Uniklinikum Aachen mit seinem Konzept „Planen, Buchen, Bezahlen“; die unterschiedlichen Abteilungen legen Preise für ihre eigenen Leistungen fest und bilden dann ihre Budgets aus intern erzielten ‚Erlösen‘ (vgl. Franke 2007, S. 100 ff.).
Dieses Konzept wurde zunächst von der Privatkette Helios entwickelt; mittlerweile findet man es auch bei vielen Häusern in öffentlicher Trägerschaft.
Ca. ein Zehntel der deutschen Krankenhäuser operiert derzeit mit solchen Notverträgen.
Schätzungen zufolge werden gegenwärtig in jeder vierten deutschen Klinik Leiharbeiter eingesetzt.
Diese Standardisierung von Versorgungsprozessen wird auch durch die wachsende Bedeutung der „evidence-based“-Orientierung des gesundheitspolitischen Steuerungssystems angereizt (vgl. Pfaff u. Scheibler 2006). Als besonders innovativ gilt darüber hinaus die Einrichtung eines „Flußsystems“, mit einer Differenzierung von Versorgungsstufen zwischen Intensiv- und Low-Care-Stationen, wobei letztere eine geringere personelle Ausstattung erhalten.
So das Ergebnis einer von der Bundesärztekammer in Auftrag gegebenen Feldstudie (AS aktuell 25.7.2007).
Potenzielle Investoren waren unter anderem Unternehmen aus dem Bereich Medizintechnik, die die Kliniken auch als Absatzmarkt für eigene Produkte begreifen konnten. So gehört der Helioskonzern zur Fresenius AG, die Medizintechnik und Krankenhausbedarfsgüter herstellt. Auch Pharmaunternehmen, die Kliniken als Patentierungsinstrument nutzen wollten, zählen zu den Eignern (Lohmann 2007).
Im privaten Kliniksektor herrscht bezüglich der Vergütungssysteme eine zersplitterte Tariflandschaft vor; die Mitgliedschaftsregeln im zuständigen Arbeitgeberverband (BDPK) sind locker, teilweise wurden Haustarifverträge oder Vereinbarungen mit Minderheitsgewerkschaften wie dem CGB abgeschlossen (Lohmann 2007). Allerdings haben sich zuletzt mehrere private Klinikbetreiber auf ‚normale‘ Tarifstrukturen zu bewegt.
Z. B. Entbindungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs, Rheuma, Bewegungsapparatskrankheiten und psychische Erkrankungen.
Insbesondere kleinere öffentliche oder gemeinnützige Träger haben zudem Probleme bei der Kapitalausstattung, auch weil die Regeln zur Kreditvergabe (durch das Basel II-Abkommen) verschärft worden sind (Manzeschke 2007, S. 73). Zu den o. g. Renditen der Privaten vgl. Handelsblatt (10.10.2008).
Also die gezielte Einstufung von Krankheitsbildern zur Maximierung der von der Krankenversicherung gezahlten Pauschalen – die Krankenkassen setzen hier elaborierte Verfahren zur Ermittlung von unkorrekten Fallpauschalenzuordnungen ein, was in den Medien häufig als Aufdeckung von „Abrechnungsbetrug“ bezeichnet wird.
Praktisch handelt es sich um ein „Gewichtungsproblem“ (ebd. S. 124), wobei jedoch das Verfolgen von einer dieser Orientierungen das Gesamtziel der Organisation bzw. der durch sie beabsichtigten Intervention substanziell beeinträchtigen kann. Im Bereich der Sozialen Arbeit wird dieses Problem dort angesprochen, wo der Versuch der Aktivierung von Selbststeuerungskompetenzen bei Klienten qua Kontrolle von oben dem Risiko ausgesetzt ist, dass sich diese Klienten vollends dem Zugriff helfender Instanzen entziehen (Galuske 1993).
Obwohl funktional häufig erforderlich: Wie Haas et al. (2007, S. 49) zu Recht anmerken, ist Medizin „kein homogenes Produkt“, auch weil Ko-Morbiditäten interindividuell sehr unterschiedlich ausfallen.
oder aber in (vermeintlich) weniger ‚restriktive‘ Krankenhaussysteme auszuwandern (etwa nach Nordeuropa).
Dies ist eine geläufige Interpretationsfolie in den Politikwissenschaften, aus deren Perspektive es in der Natur der Sache – nämlich eines pluralistisch organisierten Gesundheitswesens – liegt, dass mit allen Mitteln um die Zuteilung von knappen Ressourcen gerungen wird, die para-fiskalisch aufgebracht und sozialpolitisch umverteilt werden (für viele Bandelow 2006).
Dabei ist indes ungeklärt, in welchem Ausmaß dieser Verlust auftritt und ob er die von der traditionellen Medizinsoziologie als für den Sektor grundlegend begriffenen Erwartungsstrukturen – vor allem die Informationsasymmetrie zwischen Arzt und Patient und die Vertrauensbasis des Gesprächs mit dem Arzt (Lupton 1996) – tatsächlich aus den Angeln hebt.
Die wenigen empirischen Untersuchungen zu den Folgen des DRG-Systems liefern Belege für eine solche Immunität (Braun u. Müller 2006, S. 81–119).
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Bode, I. Die Malaise der Krankenhäuser. Leviathan 38, 189–211 (2010). https://doi.org/10.1007/s11578-010-0082-x
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Schlüsselwörter
- Gesundheitswesen (in Deutschland)
- Organisationen der Krankenversorgung
- Vermarktlichung
- Wohlfahrtsstaatsentwicklung
- Medizin und Pflege