Dosierung von Antiinfektiva bei CKD (5D)

Zusammenfassung

Hintergrund

Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosierung von Medikamenten, insbesondere von Antiinfektiva, eine Herausforderung, da hier der schnell messbare biologische Effekt der Medikation (wie Blutzucker bei Antidiabetika oder Blutdruck bei Antihypertensiva) nicht vorhanden ist. Besteht dann noch die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie, übersteigt die Komplexität der Einflüsse häufig die Kompetenz der Verordnenden. Hieran sind jedoch neben einem Mangel an pharmakodynamischen Grundkenntnissen auch vielfach überholte Dosierungsempfehlungen schuld. Viele der Dosierungstabellen, die auf unseren Schreibtischen liegen, beruhen häufig, auch in der aktuellen Auflage, auf Studien mit Nierenersatzverfahren, Dialysemembranen und Dialyseeffektivitäten, die nicht mehr zeitgemäß sind. Dies ist durch den „Vancomycintest“ einfach festzustellen. Empfiehlt eine Dosierungstabelle für den chronischen Hämodialysepatienten „1 g Vancomycin alle 7 Tage“, ist dieses Nachschlagewerk in Bezug auf Nierenersatzverfahren auf dem Stand von vor 1989.

Ziel

Ziel der vorliegenden Übersicht ist, dem geneigten Leser das notwendige pharmakokinetische und pharmakodynamische Grundwissen sowie entsprechende Dosierungshilfen zur Verfügung zu stellen, um die antimikrobielle Therapie von Patienten unter Nierenersatzverfahren zu verbessern.

Material und Methoden

Dieser Review basiert auf gezielten Literaturrecherchen in der Publikationsdatenbank „Pubmed“ sowie den persönlichen Erfahrungen der Autoren. Im Rahmen der Recherche wurden als Suchkriterien der Name des jeweiligen Antibiotikums, ergänzt um die Stichworte „cRRT“, „iRRT“, „hemodialysis“, „hemofiltration“, und „CVVH“, verwendet.

Ergebnisse und Diskussion

Da Nierenersatzverfahren wegen unterschiedlicher Blut- und Dialysatflüsse, einer breiten Variabilität in Oberfläche und Material der Dialysatoren und nicht zuletzt aufgrund differierender Behandlungszeiten erhebliche Unterschiede in der Elimination von Antiinfektiva aufweisen, werden wir bei Antiinfektiva mit geringer therapeutischer Breite oder hohem Preis langfristig um eine Ausweitung des „therapeutischen Drug-Monitorings“ (TDM) in dieser Patientenpopulation nicht herumkommen. Substanzen mit geringen Kosten und großer therapeutischer Breite sollten wir im Zweifelsfall immer höher als niedriger dosieren, denn es gilt der Grundsatz, dass ein Infekt nur bei ausreichender Dosierung eines Antibiotikums erfolgreich behandelt und einer Resistenzentwicklung vorgebeugt werden kann.

Abstract

Background

The dosing of drugs in patients with chronic kidney disease (CKD) is a challenging task. While for some drugs the measurable biological effects (e.g. blood pressure for antihypertensive drugs and blood glucose for antidiabetic drugs) can guide dosing, this is not possible for anti-infective agents. The complexity of the task increases even more if renal replacement therapy comes into play. This is not only due to the frequent lack of basic knowledge on pharmacodynamics but also due to sometimes outdated dosing guidelines whereby many dosing tables contain recommendations derived from extracorporeal treatment patterns from the 1960s and 1970s. As a consequence they do not provide correct guidance for patients undergoing modern methods of renal replacement therapy. One example is the rapid utility assessment for drug dosing reference tables and online resources by the vancomycin test. If a dose of 1 g vancomycin per week is recommended for chronic hemodialysis patients, the reference has not been updated since before 1989.

Aim

The aim of this manuscript is to provide the reader with basic knowledge on pharmacokinetics and pharmacodynamics as well as dosing proposals to improve antimicrobial treatment in patients receiving renal replacement therapies.

Material and methods

The review is based on a literature search in PubMed as well as the personal experiences of the authors. The literature search was performed using the name of the respective antimicrobial agent combined with the following keywords: cRRT, iRRT, hemodialysis, hemofiltration and CVVH.

Results and discussion

As renal replacement therapy varies in nearly all coordinates, such as blood and dialysate/hemofiltrate flow, membrane material and surface as well as treatment time, the elimination of drugs for dialysis varies considerably. In the long run we will need to establish therapeutic drug monitoring (TDM) for more anti-infective drugs as part of the clinical routine. Until then, if in doubt we should aim for higher doses of anti-infective drugs with a large therapeutic window and low costs. Only adequate dosing of anti-infective drugs can treat possibly life-threatening infections and reduce the risk of emerging resistant pathogens.