Vor nunmehr zwei Dekaden sind die Disease-Management-Programme (DMP) als evidenzbasierte Monitoring- und Behandlungsstrukturen im deutschen Gesundheitswesen eingerichtet worden. Insbesondere für den niedergelassenen Sektor sind sie von beträchtlicher Relevanz, indem sie klare Vorgaben für das Management chronischer Erkrankungen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit machen. Eine qualitative Interviewstudie hat sich der Frage angenommen, wie Hausärzt*innen heute auf DMP blicken, welche Erfahrungen sie gemacht haben und inwieweit sie Optimierungspotenzial für die Zukunft sehen.

Der Ausbau von effektiven Strukturen für die bessere Diagnostik, Therapie und Prävention von chronischen Erkrankungen stellt eine wichtige Zielsetzung im Gesundheitssystem dar [5, 22, 34]. Um diese zu adressieren, wurden im Jahr 2003 in Deutschland die DMP als gesetzlich vorgeschriebene Behandlungsprogramme im ambulanten Bereich etabliert [3, 6]. DMP basieren auf der evidenzbasierten und leitliniengerechten Standardisierung von diagnostischen bzw. Behandlungsabläufen und sollen die sektorenübergreifende Kooperation (Versorgungskette) verbessern [35]. Hierzu bestehen verordnungsrechtliche Aufgaben- bzw. Therapiebeschreibungen sowie festgelegte Untersuchungsintervalle und eine stringente Dokumentation sämtlicher Untersuchungs- und Behandlungsergebnisse [3, 6].

Fester Bestandteil von DMP sind regelmäßig stattfindende Pflichtfortbildungen sowie Praxisanforderungen für partizipierende Ärzt*innen [7, 10,11,12]. Abhängig vom Programm werden auch strukturierte Patient*innenschulungen zur therapeutischen Unterstützung und/oder Prävention angeboten. Eine fortlaufende Evaluation, die auf zentral erfassten Behandlungsdaten basiert, dient der Qualitätssicherung [6, 14, 29].

Inzwischen sind über 8 Mio. Versicherte in die bestehenden DMP eingeschrieben, davon 1,5 Mio. als Teilnehmer an mehr als einem Programm [3, 5]. Obwohl eine systematische Beforschung von DMP in Bezug auf die konkrete Wirksamkeit bislang nicht erfolgte [16], liefern diverse Studien deutliche Hinweise auf verschiedene Mehrwerte und Verbesserungen im Versorgungsgeschehen. Dies gilt zunächst für die Therapieadhärenz und Aufklärung eingeschriebener Patient*innen, was ihre eigenen Präventionsanstrengungen maßgeblich unterstützt [25]. Zudem zeigt eine Reihe von Studien insbesondere für die DMP Diabetes mellitus Typ 2, KHK sowie Asthma bronchiale und COPD teils günstige Effekte für Mortalität und Prozessparameter bzw. Kostenentwicklung und leitlinienbasierter Medikation, aber auch Rückgang kritischer Hospitalisierungen [1, 4, 13, 16, 17, 19, 24, 27]. Im Gegensatz zu Deutschland, wo belastbare Wirksamkeitsnachweise zu DMP noch nicht konsequent ermittelt werden, konnten im Ausland nützliche Effekte vergleichbarer Programme im Rahmen klinisch randomisierter Studien bereits belegt werden [15, 21, 23, 25]. Vor allem durch Vermeidung von Doppeluntersuchungen und Parallelbehandlungen sowie einer stringenten multiprofessionellen Kooperation lassen sich Effizienzvorteile generieren.

Ohne die maßgebliche Beteiligung der hausärztlichen Versorgung mit Zugang zu einer breiten, unselektierten Patientenschaft sind die DMP-Zielsetzungen nicht erreichbar [7, 10, 19, 20]. Insofern haben Allgemeinmediziner*innen bei der Patient*innenrekrutierung, der Sicherstellung der Compliance und der Koordination des Behandlungsgeschehens eine Schlüsselfunktion inne. Innerhalb der Hausärzteschaft gab es in den Jahren nach der Einführung der DMP eine kontroverse Diskussion über Sinn und Nutzen der strukturierten Behandlungsprogramme [2, 26, 28]. Vielfach bestanden dabei Befürchtungen vor zu starken Eingriffen und kompromittierenden Einschnitten in die hausärztliche Versorgung [30].

Trotz der bedeutsamen Rolle, die die hausärztliche Versorgung im DMP-Kontext spielt, haben empirische Studien ihr nur sporadisch Aufmerksamkeit gewidmet. Insbesondere über Fragen der Akzeptanz, Zufriedenheit und damit verbundenen Einstellungs- und Erfahrungswerten hinsichtlich DMP im Versorgungsalltag fehlen belastbare Erkenntnisse. Zwei Jahrzehnte nach Einführung der strukturierten Behandlungsprogramme widmet sich die nachfolgende Studie einer Bilanz aus hausärztlicher Sicht. Beleuchtet wird, welche Standpunkte Hausärzt*innen in Bezug auf DMP vertreten, welche Erfahrungen sie in der Versorgung gemacht haben, wie sie den konkreten Nutzen von DMP beurteilen und welche Verbesserungen sie sich wünschen.

Methodik

Um ein Einstellungs- und Erfahrungsbild aus hausärztlicher Perspektive zu DMP zu gewinnen, wurde in Ergänzung zu einer früheren quantitativen Befragung [30] eine qualitative Studie mit halbstandardisierten, leitfadengestützten Interviews durchgeführt.

Leitfaden

Der entwickelte Interviewleitfaden wurde im Zuge einer Literaturrecherche sowie auf Grundlage mehrerer von den Autoren realisierter Vorstudien erstellt, deren Schwerpunkt auf hausärztlichen Einstellungen, Handlungsmustern und Kompetenzindikatoren in Bezug auf evidenzbasierte Instrumente liegt [u. a. 30, 31].

Das Instrument besteht aus 25 übergeordneten Fragestellungen mit verschiedenen Unterfragen. Bei den Befragungsdimensionen handelte es sich v. a. um: Einstellungen und Standpunkte in Bezug auf DMP; positive und negative Erfahrungen im Praxisalltag bzw. Veränderungen aufgrund der DMP-Teilnahme; Beurteilung und Bilanzierung von Effekten; prospektive Aspekte und Optimierungspotenziale.

Rekrutierung und Durchführung

Die zu befragenden Hausärzt*innen haben ihren Praxisstandort in Baden-Württemberg, Hessen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland und Thüringen. In Anbetracht eines qualitativ-explorativen Vorgehens wurde eine begrenzte Zahl von Praxen in den genannten Bundesländern systematisch rekrutiert.

In einem ersten Schritt wurde ein Pool von insgesamt 123 potenziellen Kontaktadressen erstellt, der eine große Bandbreite von hausärztlichen Praxen in den genannten Bundesländern enthielt. Daraufhin erfolgte die Rekrutierung des Samples. Zur Gewinnung eines heterogenen Samples wurde für bestimmte Merkmale mit einer Quotierung gearbeitet (u. a. Geschlecht, Niederlassungsform, Praxisumgebung). Ferner wurde bei der Rekrutierung der Ärzt*innen Wert darauf gelegt, dass diese nicht jünger als 45 Jahre und bereits seit mindestens 8 Jahren in der hausärztlichen Versorgung aktiv sind, um eine höhere Wahrscheinlichkeit zu haben, sodass ein qualifizierter Rückblick auf DMP und deren Entwicklung erfolgen kann. Ebenfalls eine Voraussetzung war, dass die zu gewinnenden Ärzt*innen an mindestens einem DMP teilnehmen oder in der Vergangenheit teilgenommen haben.

Insgesamt wurden 61 Hausärzt*innen in den Bundesländern Baden-Württemberg, Hessen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Saarland und Thüringen kontaktiert, wobei 44 Interviews geführt wurden (6–8 Ärzt*innen pro Bundesland).

Im Vorfeld erhielten die Interviewten eine Aufklärung über das Gesprächsthema sowie eine schriftliche Einverständniserklärung. Die Interviews fanden zwischen März und September 2023 statt und wurden in 19 von 44 Fällen telefonisch durchgeführt (45 bis 75 min).

Auswertung

Die theoretische Sättigung wurde nach 30 Interviews erreicht, sodass auf weitere Interviews verzichtet werden konnte. Von theoretischer Sättigung wird in der qualitativen Forschung gesprochen, wenn die Erhebung weiterer Daten und deren Analyse keine neue Aspekte an einer Kategorie oder einem Kategoriensystem und somit keine neuen Erkenntnisse mehr zutage fördert.

Die im Anschluss an die Datenerhebung erstellten Transkripte wurden im Team mithilfe einer qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring [18] ausgewertet (Software MAXQDA, VERBI Software, Berlin, Deutschland). Zunächst wurden die bedeutungstragenden Grundaussagen herausgearbeitet, anschließend weiter abstrahiert und zusammengefasst und schließlich ein Kategoriensystem erstellt, das sich eng am Leitfaden orientierte und mit Fortgang der Auswertung wiederholt geprüft und ggf. modifiziert wurde. Im Mittelpunkt stand, die unterschiedlichen Sichtweisen und Erfahrungen logisch zu kategorisieren.

Ergebnisse

Sample

Im Zuge der Rekrutierung konnte eine heterogene Stichprobe gewonnen werden (vgl. Tab. 1). Sämtliche Befragte nehmen zurzeit an mindestens 2 DMP teil, wobei die Mehrheit an ≥ 3 Programmen partizipiert. Die meisten Teilnehmer*innen finden sich im DMP Diabetes mellitus Typ 2 (n = 40), gefolgt vom DMP KHK (n = 38). Dahinter folgen die DMP COPD (n = 37) und Asthma bronchiale (n = 35). Am DMP Diabetes mellitus Typ 1 nehmen 16 Interviewte teil, was sich mit den speziellen Voraussetzungen dieses Programms erklärt. Andere DMP sind nur bei einer Minderheit der Interviewten vertreten. Geschultes Personal wird in sämtlichen Praxen mit einbezogen. Hierbei wurde das Personal entweder durch die Ärzt*innen oder durch externe (DMP-assoziierte) Fortbildungen geschult. Keine/r der Interviewten hat sich laut eigener Aussage bisher schon einmal in grundsätzlicher Weise aus den DMP herausgeschrieben; lediglich in 3 Einzelfällen wurden bestimmte Programme (vorübergehend) wieder verlassen.

Tab. 1 Soziodemografie des Samples (n = 44)
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Grundlegende Standpunkte in Bezug auf DMP

Nahezu alle Interviewten sehen die Etablierung von DMP rückblickend als positiven Beitrag zum Management chronisch Erkrankter an – das Gesundheitswesen insgesamt habe hiervon profitiert. Dabei wird in der Retrospektive von einigen Ärzt*innen eingeräumt, dass sie zum Zeitpunkt der DMP-Einführung oder wenige Jahre danach nicht immer von selbiger überzeugt waren, doch habe sich über die letzten 2 Dekaden eine positive Entwicklung, Ausdifferenzierung und kontinuierliche Verbesserung der Programme erwiesen.

„Ich bin einer von den älteren ‚Hasen’ und entsprechend schon länger dabei. Als das damals eingeführt wurde, gab es von uns hier und da den Anwurf, hier würde eine Art stille Entmachtung und Fremdsteuerung der niedergelassenen Ärzteschaft seinen Lauf nehmen. Das würde ich heute so nicht wiederholen.“ (I-13m)

Analog zu solchen Äußerungen bekundet die Hälfte der Interviewten, ihre Ansicht und Bewertung von DMP habe sich in den zurückliegenden Jahren deutlich oder stark verbessert; lediglich 4 Gesprächspartner*innen konstatieren eine verschlechterte Sicht auf DMP. Entsprechend dieser artikulierten Wertschätzung ist die Mehrheit des Samples der Auffassung, dass DMP – trotz differenzierter Betrachtung einzelner Programme und Maßnahmen sowie unterschiedlicher Erfahrungsschwerpunkte – einen signifikanten Nutzen für die Patient*innenversorgung erfüllen und insoweit zum „zur Adressierung eines lange brachliegenden Versorgungspotenzials“ (I-11w) beigetragen haben. Dies zumal für Patient*innenklientele, die in üblicherweise zu großen Teilen in der hausärztlichen Versorgung auflaufen, dort primär betreut werden und einen nicht unerheblichen Anteil an der Zeit- und Ressourcenbindung im Praxisalltag ausmachen.

Dabei fällt auf, dass gerade die Ärzt*innen im Sample mit ländlichem oder mittelstädtischem Praxisstandort hervorheben, dass sich aus ihrer Erfahrungsperspektive die Versorgungssituation besagter Patient*innengruppen aufgrund der Präsenz und kontinuierlichen Optimierung von DMP spürbar verbessert habe oder „jedenfalls nun besser plan- und stabilisierbar“ sei (I-22m). Dies wird von den betreffenden Interviewten vorwiegend mit einer strukturierteren, klareren und effizienteren Handhabung chronisch Erkrankter begründet.

„Als Arzt auf dem platten Land bist Du weit draußen und dadurch bei vielem auf Dich selbst gestellt. Es gibt wenige fachärztliche Kapazitäten im Umland, und Du musst genau überlegen, was Du selbst machst und wo Du den Kollegen von der anderen Seite dazu holst. Natürlich ist nicht alles Gold, was glänzt. Aber durch die Programme würde ich sagen, dass es zu einer kommoderen Zusammenarbeit gekommen ist, vor allem was so Plan- und Erwartungshorizonte angeht. […] Als Arzt weiß ich ganz genau, was ich zu tun habe und wann ich Spezialisten einschalte. Die Vermeidung von Doppeluntersuchungen ist da beispielsweise etwas, das einem viel Hin und Her erspart und für klarere Verhältnisse sorgt.“ (I-27m)

Erfahrungswerte im Versorgungsgeschehen

Die Auswertung der Interviews zeigt, dass die Vorzüge von DMP aus Sicht der befragten Hausärzt*innen deutlich überwiegen (vgl. Tab. 2). So wird das Konzept einer evidenzbasierten, strukturierten und entsprechend klar geregelten, verbindlichen Betreuung chronisch erkrankter Patient*innengruppen als sinnvoll und nützlich erachtet. Dies gilt nicht nur für die festen Untersuchungsintervalle, die Patient*innen eine feste Struktur vorgeben und eine systematische Observation des Krankheitsverlaufs ermöglichen. Aus hausärztlicher Sicht dienen die Programme mit ihren jeweiligen Elementen auch als Unterstützung, um Awareness zu schaffen. Explizit angesprochen wird hier der Wert der Patient*innenschulungen, die aus Sicht vieler Interviewter dazu beigetragen haben, dass Patient*innen über die eigene Erkrankung zu lernen und ihren Lebensstil entsprechend förderlich anzupassen. Neben der Struktur der Patient*innenführung (Therapieadhärenz) und klaren Compliance-Effekten konstatiert die deutliche Mehrheit der Ärzt*innen spürbare Fortschritte bei der Diagnostik, Verlaufsbegleitung und Therapie. Ebenfalls zeigt sich ein großer Teil der Befragten zufrieden mit einer besseren Leitlinienkenntnis. Eine Reihe von Ärzt*innen wurden nach eigener Aussage durch DMP angeregt, sich vermehrt mit evidenzbasierten Instrumenten für den hausärztlichen Praxisalltag zu beschäftigen und diese in die Versorgung einzubeziehen. Davon hat die Behandlungskompetenz bzw. -sicherheit profitiert. Ferner bekundet ein merklicher Teil des Samples, dass DMP zu einer Stärkung der hausärztlichen Rolle beigetragen haben. Knapp jeder Zweite nennt Qualitätssicherung und -kontrolle als Vorzug von DMP. Im Übrigen weist ein Teil der Ärzt*innen darauf hin, dass DMP heute zur Sicherstellung einer gesicherten Praxisfinanzierung beitragen und auch insoweit kaum verzichtbar sind.

Tab. 2 Erlebte Veränderungen und Effekte aufgrund der DMP(Disease-Management-Programm)-Teilnahme
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Obwohl die positive Wahrnehmung der Programme dominiert, fallen dennoch verschiedene Kritikpunkte und Herausforderungen im Zusammenhang mit DMP auf, die die Interviewten als limitierend und einschränkend in ihrem Praxisalltag erleben. So wird vielfach von „ausgeprägten Startschwierigkeiten“ (I-33w) berichtet, die mit praxisinternen Anpassungsprozessen an die DMP-Vorgaben einhergingen (u. a. Veränderungen von Strukturen und Abläufen, Schulungen von Assistenzpersonal). Dies bewirkte nach Schilderung von Zweidritteln der Interviewten kleinere bis größere Verzögerungen oder anderweitige Schwierigkeiten.

„Zu Beginn hat es bei uns ordentlich geruckelt. Dieser Anfangsphase ist kritisch und determiniert ein bisschen, wie man auf DMP schauen könnte. Es müsste deutlich niedrigschwelliger und passgenauer für die hausärztliche Versorgung sein.“ (I-25m)

Neben dem hohen Dokumentationsaufwand werden Schwierigkeiten im Verwaltungsablauf problematisiert, wenn etwa Patient*innen, die einmalig nicht in der Sprechstunde erschienen sind, direkt aus dem Programm entfernt werden und daraufhin umständlich wieder eingeschrieben werden müssen. Moniert wird weiter die verspätete Rückmeldung über den Teilnahmestatus von Patient*innen oder der Umstand, dass Evaluationsreporte und Feedbackberichte deutlich zeitverzögert eingehen. Auch eine oftmals unberechenbare Anpassung der Rahmenbedingungen der Programme (z. B. wechselnde Bestimmungen und Formulare, EDV-Umstellungen) erschweren die kontinuierliche Arbeit. Gegenstand von Kritik ist zudem eine weitgehende Unflexibilität des DMP-Konzepts, das Hausärzt*innen zu wenige situative Handlungsspielräume lasse (z. B. Einbestellungsintervalle, Medikations- und Therapievorgaben).

„Die Leitlinien sind ziemlich starr und bieten nicht viele Wege an. Das ist ein Problem für die individuelle Therapie. Wir sind Hausärzte und keine Leute, die militärisch Folge leisten. Damit ist es für den Job, den wir machen, nicht getan.“ (I-7w)

Als großes Problem wird erlebt, dass zusammen mit den Strukturen und Vorgaben der DMP eine ausreichend funktionierende Verzahnung mit anderen Versorgungsebenen, insbesondere ambulanten Fachärzten, nicht im nötigen Umfang mitgewachsen ist. So nehmen nur wenige Befragte eine substanziell bessere Zusammenarbeit mit fachärztlichen Kolleg*innen aufgrund der Teilnahme an einem oder mehreren Programmen wahr. Überdies gibt es Kritik an den Krankenkassen, die zum einen erhöhten Druck auf Patient*innen ausübten, an DMP teilzunehmen, was Hausärzt*innen oftmals kaum eine Wahl lasse, als selbst an den Programmen zu partizipieren. Zum anderen vertreten viele Befragte die Ansicht, dass im Rahmen von DMP teilnehmende Patient*innen nicht gut genug informiert und längerfristig motiviert würden. Weitere Kritikpunkte betreffen eine Honorierung, die aus Sicht vieler Befragter nicht im Verhältnis zum erbrachten Aufwand und zur Belastung im Praxisalltag stehe, sowie nicht immer praxisnahe und auf den Informationsstand der Ärzt*innen eingehende Schulungen. Die Schulungen werden auch im Zusammenhang mit nur geringer Delegationsfähigkeit von Aufgaben kritisiert.

Komponenten, Programme und Bilanzierung

Beim Blick auf die verschiedenen DMP-Bausteine zeigt sich ein insgesamt hoher, allerdings abgestufter Akzeptanzgrad. Nahezu alle Befragten beurteilen die regelmäßige, in den Programmen vorgegebene Einbestellung von Patient*innen als positiv. Ähnliches gilt – analog zu den obigen Ausführungen – für die angebotenen Patient*innenschulungen. Zweidrittel begrüßen die Pflichtfortbildungen für Ärzt*innen und geben an, diese haben einen Einfluss auf die Qualität der Versorgung. Demgegenüber zeigt sich nur ein Drittel des Samples mit der externen Erfassung der Behandlung sowie der Ausgestaltung der Dokumentation zufrieden.

„DMP sind mir bislang zu sehr am Reißbrett konzipiert. Die Kernidee ist gut, aber sie müsste mehr atmen und Spielräume lassen. Denn wie heißt es so schön: Unterschiedliche Wege führen nach Rom.“ (I-14w)

Aus der oftmals jahrelangen Erfahrung der Befragten wird das DMP Diabetes mellitus Typ 2 am erkennbar positivsten beurteilt. Unter den Interviewten, die am DMP Diabetes mellitus Typ 1 partizipieren, findet sich ebenfalls großer Zuspruch. Anschließend folgen die DMP KHK, COPD und Asthma bronchiale, die aufgrund geringerer Hausarztkonformität eher kritisiert werden (Weitere DMP werden hier nicht aufgeführt, da an diesen bislang nur wenige Personen aus dem Sample teilnehmen.).

Die weiteren Ergebnisse legen nahe, dass die Interviewten ihr Engagement im DMP-Kontext rückblickend positiv bewerten. So gehen mehr als Zweidrittel der Befragten davon aus, die Therapie der einbezogenen Patient*innen habe durch DMP (eher) stark profitiert.

Anhand einer Batterie von Aussagen, mit denen die Interviewten bewusst konfrontiert wurden, wird die DMP-Teilnahme klar positiv bilanziert (vgl. Tab. 3). Dabei wird deutlich, dass der Großteil der Befragten Komplikationen und Belastungen, die durch die Programmteilnahme entstehen, in Kauf nehmen, weil der Nutzen ihrer Einschätzung nach überwiegt. Zudem wird ersichtlich, dass die DMP-Teilnahme nach Ansicht der Hausärzte günstige Folgewirkungen in Bezug auf das diagnostische sowie therapeutische Vorgehen und die Behandlungssicherheit hat.

Tab. 3 Konfrontation mit Aussagen zur DMP(Disease-Management-Programm)-Teilnahme
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Verbesserungspotentiale

Ein beträchtlicher Teil der Interviewten steht einer Teilnahme an zuletzt eingeführten oder derzeit in der Entwicklung bzw. Implementierung befindlichen DMP aufgeschlossen gegenüber. Besonderes und langfristiges Interesse besteht am DMP Herzinsuffizienz, chronischer Rückenschmerz und Adipositas.

Das Gros der Interviewten wünscht sich für die Zukunft bei DMP einen substanziellen Abbau von Dokumentationspflichten (z. B. Abschaffung der Formulare für Neueinschreibung), eine Erleichterung bei der Interaktion mit der DMP-Datenstelle (auch in Bezug auf zeitnahe Informationen) und mehr organisatorische Kontinuität in den Behandlungsprogrammen. Andere häufig genannte Aspekte betreffen die Ermöglichung von mehr ärztlicher Entscheidungsflexibilität (z. B. bei der Patient*inneneinbestellung und therapiebezogenen Entscheidungen); individuelle Voraussetzungen und Erfordernisse sollten stärker in die Programme einfließen.

„Bei Patienten im Altenheim kann ich z. B. keine Lungenfunktion machen oder man benötigt ein mobiles EKG. Das ist dann für mich nicht ausgewogen, denn hier braucht es mehr individuelle Entscheidungsmöglichkeiten.“ (I-15w)

Insgesamt, so viele Befragte, sollten DMP noch niedrigschwelliger für Ärzt*innen und Patient*innen angelegt werden, sodass sie bei der Versorgung vulnerabler Gruppen eine noch größere Rolle spielen können. Ferner sollten Schulungen passgenauer sein, breiter angeboten werden, stärker als bislang auch das Praxispersonal einbeziehen und möglichst kostenlos sein. Der Delegationsgedanke sollte sich nach Dafürhalten der Befragten auch in der Honorierung niederschlagen.

„Es muss insgesamt noch deutlich mehr von der Delegation her gedacht werden. Also, wie DMP im Team funktionieren wie dabei mehrere an einem Strang ziehen können. Einbindung, professionelle Schulung und Lastenverteilung ist meines Erachtens das Gebot der Stunde.“ (I-38m)

Aus den Antworten geht hervor, dass die Relevanz der Hausärzt*innen innerhalb des DMP-Konzepts weiter gestärkt werden sollten. Wege, dies zu erreichen, werden grundsätzlich in einer ausgeprägteren Hausarztkonformität, größerer Alltags- und Anwendungsnähe und einem stärkeren Einbezug hausärztlicher Leitlinien gesehen. Hausärzt*innen sollten die Möglichkeit haben, im Sinne eines Bottom-up-Verfahrens zu einer erfahrungs- und praxisbasierten Verbesserung und Anpassung der Programme beizutragen. Entsprechend geben mehr als drei Viertel aller Interviewten an, dass es Ihnen wichtig wäre, wenn Allgemeinmediziner*innen stärker als bislang bei der Entwicklung neuer bzw. Aktualisierung bestehender DMP einbezogen würden.

Angeregt wird nicht zuletzt die Stärkung und bessere Strukturierung der Kommunikation bzw. Kooperation an den Schnittstellen mit anderen Versorgungsakteuren. Zwar nehmen gerade Landärzt*innen einen tieferen Sinn und Mehrwert des DMP-Konzepts wahr. Dennoch erweist sich hier die Verfügbarkeit von Fachärzt*innen und die Anbindung der Patient*innen als limitierender Faktor.

„Man muss darüber nachdenken, wie man in Zeiten des Ärztemangels, den es überall gibt, diese Programme am Laufen halten kann, ohne dass es zu Behinderungen zu Verzögerungen kommt.“ (I-19w)

Diskussion

Zusammenfassung und Befunde anderer Studien

Unmittelbar nach Einführung der DMP gab es innerhalb der Hausärzteschaft eine kontroverse Debatte über Sinn und Nutzen der strukturierten Behandlungsprogramme. So bestanden Befürchtungen, DMP könnten einer individuellen Patient*innenbehandlung und der ärztlichen Therapiefreiheit entgegenstehen [9, 32, 33].

Die Interviewreihe von Hausärzt*innen belegt, dass DMP heute in der ambulanten Versorgungsrealität eine breite Durchsetzung erlangt haben und zu einem zentralen Element in der Versorgung chronisch kranker Patient*innen geworden sind. Eine Mehrheit der Hausärzteschaft nimmt inzwischen an unterschiedlichen DMP teil; auch richtet sich eine Mehrheit nach den DMP-Empfehlungen zur Therapie und weist damit eine ausgeprägte Leitlinienorientierung auf. Damit zeigt sich, dass hausärztlich tätige Mediziner heute vorrangig den Mehrwert und die Potenziale von DMP wahrnehmen, wenn es um die Diagnostik, Verlaufsbegleitung und Therapie von chronisch kranken und multimorbiden Patient*innen geht. Zudem wird der Gedanke der Strukturierung, Bündelung und Standardisierung von Vorgehens- und Kollaborationsmustern sowie die Unterstützung der Patient*innenführung, Lebensqualität und Compliance begrüßt [13, 14, 17, 20]. Infolgedessen vertritt eine nicht unerhebliche Zahl der Befragten die Ansicht, dass die hausärztliche Rolle im Bereich der chronischen Erkrankungen durch die Etablierung von DMP aufgewertet wurde. Damit liegt die Studie auf Linie der quantitativen Vorstudie, die analoge Befunde erbrachte.

Zugleich lassen die Ergebnisse der Befragungen weiteres Optimierungspotenzial mit Blick auf die Passgenauigkeit von DMP für die ambulante Versorgung ausmachen. So sollten Dokumentationspflichten geprüft und möglichst enggeführt werden. Zugleich sollten die Interaktion mit der DMP-Datenstelle und die (Wieder)einschreibung von Patient*innen in Behandlungsprogramme vereinfacht bzw. beschleunigt werden. Ferner sollten Anpassungen an DMP so vorgenommen werden, dass Hausärzte im zeitkritischen Praxisalltag keine großen Umstellungsproblematiken zu bewältigen haben [6]. Die Ermöglichung einer größeren hausärztlichen Handlungsfreiheit steht nicht per se im Widerspruch zum DMP-Konzept. Vielmehr würde die Einräumung von mehr (Entscheidungs)flexibilität für Hausärzte helfen, besser auf individuelle Patient*innenbedürfnisse einzugehen. Eine bessere Strukturierung und Effektivierung der Zusammenarbeit mit anderen Versorgungsebenen erscheint ebenfalls ratsam [2, 9, 10, 20, 32, 33]. Wenn die bestehenden Schnittstellenproblematiken gelöst werden, wird sich das erklärte Ziel einer ineinander greifenden Versorgungskette dauerhaft erreichen lassen.

Ein breiteres und differenzierteres Angebot an Pflichtschulungen würde helfen, präziser auf die hausärztlichen Herausforderungen im Versorgungsalltag einzugehen. Zudem wäre es im Sinne einer Entlastung des Hausarztes und einer Effektivierung der hausärztlichen Versorgung günstig, die Schulungen stärker als bislang für Praxispersonal zu öffnen und kostenlos anzubieten [8]. Die Möglichkeit zu verstärkter Delegation könnte ein Schlüssel sein, um die Akzeptanz von DMP im hausärztlichen Setting weiter zu stärken und ihre Anwendung zu effektivieren. Um perspektivisch mehr Hausarztkonformität von DMP sicherzustellen, praktische Versorgungsprobleme zu minimieren und Praxen besser in den Prozess der Qualitätskontrolle einzupassen, sollten Programme unter verstärkter Einbeziehung hausärztlicher Erfahrungen evaluiert und verbessert werden [5, 7, 10, 35].

Die Ergebnisse können insgesamt als Beleg dafür gewertet werden, dass DMP in der Hausarztmedizin angekommen sind und als wichtige Instrumente zur kontinuierlichen und systematischen Betreuung chronisch kranker und multimorbider Patient*innen fungieren. Darauf aufbauend, lassen sich DMP mit Blick auf eine stärkere Konformität mit dem ambulanten Versorgungssetting weiter systematisch und bedarfsorientiert optimieren [8].

Stärken und Schwächen

Die Studie weist trotz des heterogenen, verschiedene Bundesländer umfassenden Samples verschiedene Limitationen auf. Neben der klar begrenzten Fallzahl handelt es sich um regionale Rekrutierungsschwerpunkte. Hinsichtlich der Mitwirkungsbereitschaft der Gesprächspartner*innen sollte berücksichtigt werden, dass verstärkt Hausärzt*innen teilgenommen haben könnten, bei denen ein thematisches Interesse vorliegt. Ferner wurde ein Teil der Interviews telefonisch geführt, was gegenüber Face-to-face-Befragungen Einschränkungen für die Aussagekraft der Ergebnisse mit sich gebracht haben kann.

Ferner ist anzumerken, dass sich die Befragung mit Einstellungen und Erfahrungswerten in Bezug auf DMP befasst hat. Dies kann konkrete Interventions- und Begleitstudien, die den konkreten Nutzen einzelner Programme und Programmbestandteile im Praxisalltag evaluieren, nicht ersetzen [25].

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse können als Beleg dafür gewertet werden, dass DMP in der Hausarztmedizin angekommen sind und von Hausärzten als wichtige Instrumente zur kontinuierlichen und systematischen Betreuung chronisch kranker und multimorbider Patient*innen befürwortet werden. Jenseits dieser positiven Grundeinstellung benennen die Befragten eine Reihe von Schwachpunkten, die einer effizienten und reibungslosen Vereinbarung von DMP mit dem Praxisalltag nicht selten entgegenstehen. Vor diesem Hintergrund erscheinen kontinuierliche, hausarztorientierte Verbesserungen als wichtiger Ansatzpunkt.

Fazit für die Praxis

  • Vor zwei Jahrzehnten wurden die Disease-Management-Programme (DMP) als gesetzlich vorgeschriebene Behandlungsprogramme im ambulanten Bereich eingerichtet. Damit sie ihren vollen Nutzen entfalten können, kommt es insbesondere auf die Mitwirkung von Hausärzt*innen an.

  • Die Interviewreihe von Hausärzt*innen belegt, dass DMP heute in der ambulanten Versorgungsrealität eine breite Durchsetzung erlangt haben und zu einem zentralen Element in der Versorgung chronisch kranker Patient*innen geworden sind. Hausärzt*innen äußern eine hohe Zufriedenheit mit dem DMP-Konzept und haben verschiedene positive Mehrwerte in der Versorgung beobachtet.

  • Zugleich sollte weiter an der Optimierung der Programme gearbeitet werden, sodass diese noch unkomplizierter in der Primärversorgung Einsatz finden können. So gilt es mit Blick auf die DMP-Rahmenbedingungen und -Vorgaben, eine umfassende Hausarztkonformität sicherzustellen.