Hintergrund und Fragestellung

Sozioökonomische Determinanten wie Bildung, Einkommen und Beschäftigung sowie Migrationshintergrund sind Risikofaktoren in Bezug auf die Kariesentstehung bei Kindern [2, 4, 19]. Aufgrund der hohen Prävalenzen von behandlungsbedürftiger Karies, dem starken sozialen Gradienten sowie der schlechten Datenlage der Altersgruppe der Volksschulkinder wird in dieser Studie die gesundheitliche Ungleichheit in Bezug zu behandlungsbedürftiger Karies von Volksschulkindern in Vorarlberg untersucht.

Ziel der Arbeit war es, den Zusammenhang zwischen regionalen sozioökonomischen Determinanten, dem Migrationshintergrund der Kinder und behandlungsbedürftiger Karies bei Volksschulkindern in Vorarlberg im Schuljahr 2016/17 zu untersuchen.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Zahnprophylaktische Gruppenuntersuchung

Zugrunde liegen die Daten der zahnprophylaktischen Gruppenuntersuchungen an Vorarlberger Kindergärten und Schulen, bei welchen die Zähne von Kindern zwischen 4 und 14 Jahren in Vorarlberg jährlich und kostenfrei von Zahnärzt*innen auf Karies und Zahnfehlstellungen untersucht werden. Die Gruppenuntersuchungen sind Teil des Präventionsprogramms „Max Prophylax“, welches noch weitere zahnprophylaktische Maßnahmen umfasst [22]. Die Studie schließt dabei nur die Daten der 6‑ bis 12-jährigen Volksschulkinder ein. Die zahnärztliche Untersuchung wird mit Hilfe eines Spiegels und bei Bedarf unter Zuhilfenahme einer Sonde bzw. eines Luftpusters durchgeführt [21]. Altersspezifische Mittelwerte und Standardabweichungen (SD) bei der Bestimmung der Schwere der Karies werden mittels dt-Index (Anzahl der unbehandelten kariösen Milchzähne) und Dt-Index (Anzahl der unbehandelten kariösen bleibenden Zähne) nach WHO-Methodik [13] angegeben. Der Behandlungsbedarf beschreibt die aktuelle Kariesprävalenz, dabei gelten Kinder mit einem und mehr unbehandelten kariösen Zähnen als behandlungsbedürftig. Bei der Auswertung wurde nur Dentinkaries und nicht die Kariesvorstufen eingeschlossen. Demnach wird Karies erst im Stadium der Kavitation, d. h. wenn ein Hohlraum bereits im Zahnschmelz sichtbar ist, diagnostiziert [10]. Da die Untersuchung gesetzlich nicht verpflichtend ist, ist davon auszugehen, dass nicht alle Kinder erfasst wurden. Von 13.022 erfassten Untersuchten wurden jene mit fehlenden und unplausiblen Werten ausgeschlossen (n = 56). Wenn Kinder am Tag der Untersuchung nicht anwesend waren oder die Untersuchung verweigert haben, wurden diese nicht erfasst. Es wurde angenommen, dass diese Kinder zufällig fehlten.

Auswahl der regionalen Sozialindikatoren

Da bei den zahnprophylaktischen Gruppenuntersuchungen keine individuellen Indikatoren zum sozioökonomischen Status (SES) erhoben werden, wurden diese über regionale Indikatoren abgebildet. Die Auswahl der Indikatoren auf Gemeindeebene orientiert sich an dem deutschen regionalen sozioökonomischen Deprivationsindex, der sozioökonomische Ungleichheiten in Bezug zu Gesundheit auf regionaler Ebene abbildet [7]. Als regionale Indikatoren auf Gemeindeebene wurden das durchschnittliche Jahresbruttogehalt, die Arbeitslosenquote (in %) und der Anteil der Personen mit Tertiärabschluss herangezogen. Die Sozialindikatoren für das Jahr 2017 wurden den amtlichen Statistiken der Statistik Austria entnommen. Der Migrationshintergrund der Kinder wurde mittels des Anteils der Volksschulkinder mit nicht-deutscher Umgangssprache auf Schulebene aus der Schulstatistik 2016/17 einbezogen. Als potenzielle Störfaktoren wurden das Alter in Jahren und der Urbanisierungsgrad der Gemeinden vom Jahr 2017 berücksichtigt. Zur Erfassung des Urbanisierungsgrades wurde die Klassifizierung der Gemeinden nach der Rural-Urban-Typologie der Statistik Austria [3] verwendet.

Statistische Methoden

Für die Analyse des Zusammenhangs zwischen sozioökonomischen Determinanten, dem Migrationshintergrund und Karies bei Volksschulkindern wurde ein logistisches gemischtes Regressionsmodell mit den Odds Ratios (OR) und deren 95 %-Konfidenzintervallen (95 %-KI) geschätzt. Nach Überprüfung der Kollinearität mittels einer Korrelationsmatrix und des Varianz-Inflations-Faktors konnten alle Indikatoren in das Modell aufgenommen werden. Die Linearität wurde durch die Ergänzung quadratischer Terme überprüft und diese zeigten sich als nicht signifikant. Um die Ebenen zu berücksichtigen wurde in diesem Modell ein Zufallseffekt auf Schulebene (n = 92) einbezogen. Eine Besonderheit des gemischten Modells ist der Intraklassenkorrelationskoeffizient (IKK). Dieser misst den Grad, zu welchem die Zielvariable für Individuen, die zu derselben Gruppe gehören, ähnlich ist [19] und beschreibt damit den Anteil der Varianz der Zielvariablen der übergeordneten Ebene [5]. Für die Berechnung des IKK wird bei einer dichotomen abhängigen Variable folgende Formel verwendet:

$$IKK=\frac{\textit{Varianz}\,auf\,\textit{Schulebene}}{\textit{Varianz}\,auf\,\textit{Schulebene}+3,29}$$

wobei

$$3,29=\frac{\pi ^{2}}{3}$$

Für die Varianz zwischen den Schulen wird in diesem Fall die (standard)logistische Verteilung mit dem Mittel von 0 und einer Varianz von 3,29 angenommen [19]. Durch Devianztests wurden die Interaktionseffekte zwischen den Ebenen als nicht sinnvoll erachtet. Für multiples Testen wurde aufgrund der geringen Anzahl der unabhängigen Variablen nicht adjustiert und stattdessen die Signifikanz über die 95 %-KI überprüft. Zur Auswertung wurde SPSS (Statistical Package Social Sciences), Version 26 (SPSS Inc., Chicago, IL) genutzt. Für die Durchführung des gemischten logistischen Modells wurde der Befehl GENLINMIXED verwendet.

Ergebnisse

Studienpopulation

Die Studienpopulation umfasste 12.974 von 16.996 gemeldeten Volksschulkindern im Schuljahr 2016/17. Damit wurden 76,3 % der Volksschulkinder in Vorarlberg erfasst. Die Kinder waren im Schnitt 8,03 Jahre alt (SD: 1,32). Bei 35,1 % (n = 4550) der untersuchten Volksschulkinder lag ein Behandlungsbedarf vor, d. h. mindestens ein unbehandelter kariöser Zahn wurde diagnostiziert. Bei den Milchzähnen lagen bei 66,9 % (n = 8682) und bei den bleibenden Zähnen bei 95,1 % (n = 12.336) der Kinder keine behandlungsbedürftige Karies vor. Im Durchschnitt hatten die Untersuchten 0,90 unbehandelte kariöse Zähne. Kinder, bei denen ein Behandlungsbedarf vorlag, hatten im Schnitt 2,56 aktuell kariöse Zähne. In Tab. 1 ist ersichtlich, dass an den zahnprophylaktischen Gruppenuntersuchungen v. a. Gemeinden mit mehreren Schulen und einer größeren Anzahl von Schüler*innen teilgenommen haben.

Tab. 1 Darstellung der Gemeinden nach Teilnahmestatus an der zahnprophylaktischen Gruppenuntersuchung nach Anzahl der Volksschulen und Volksschulkinder in Vorarlberg, Österreich
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Einflussgrößen

Alle eingeschlossenen Ziel- und Einflussvariablen werden in Tab. 2 dargestellt. Die Gemeinden, die nicht an den zahnprophylaktischen Gruppenuntersuchungen teilgenommen haben, hatten im Schnitt ein geringeres Jahresbrutto (Mittelwert: 39.218 €; SD: 3141) und einen geringeren Anteil an Personen mit Tertiärabschluss (Mittelwert: 8,29 %; SD: 2,6). Fast die Hälfte (45 %; n = 40), der nicht untersuchten Gemeinden werden als ländlicher Raum im Umland von Zentren klassifiziert. Ebenso war ein deutlicher Unterschied bei dem Anteil der Volksschulkinder mit nicht-deutscher Umgangssprache zu beobachten (Mittelwert: 13,75 %; SD: 12,98). Damit zeigte sich, dass sich die Gemeinden auch in ihren sozioökonomischen Merkmalen und im Anteil der Kinder mit Migrationshintergrund unterschieden.

Tab. 2 Deskriptive Übersicht der Ziel- und Einflussvariablen auf Gemeinde‑, Schul- und Individualebene
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Hauptergebnisse

Die Tab. 3 zeigt die Ergebnisse der gemischten logistischen Regression mit den sozioökonomischen Determinanten auf Gemeindeebene, dem Migrationshintergrund auf Schulebene sowie dem Alter auf individueller Ebene mit der behandlungsbedürftigen Karies als abhängige Variable unter Einbezug der Varianz zwischen den Schulen. Auf Gemeindeebene waren das durchschnittliche Jahresbrutto (OR: 1,042; 95 %-KI: 1,008–1,078) und der Standort der Schule in einer ländlich zentralen Gemeinde (OR: 1,761; 95 %-KI: 1,433–2,164) positiv mit dem Behandlungsbedarf assoziiert. Zudem zeigte sich, dass Volksschulkinder, die in einer ländlich zentralen Gemeinde im Vergleich zu einer Gemeinde in urbanen Großzentren zur Schule gingen, eine 1,761fach erhöhte Chance einer behandlungsdürftigen Karies aufwiesen. Auf Schulebene war der Anteil der Kinder mit nicht-deutscher Umgangssprache signifikant mit dem Behandlungsbedarf assoziiert (OR: 1,020; 95 %-KI: 1,016–1,025). Die Varianz zwischen den Schulen war signifikant (Schätzer: 0,024; 95 %-KI: 0,012–0,049). Der IKK zeigte, dass sich nur 0,724 % der Gesamtvarianz bzgl. der behandlungsbedürftigen Karies auf die Varianzen zwischen den Schulen zurückführen lassen.

Tab. 3 Gemischte logistische Regression mit behandlungsbedürftiger Karies als abhängige Variable von Volksschulkinder im Schuljahr 2016/17 in Vorarlberg, Österreich
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Diskussion

Ergebnisse

Die Tatsache, dass über ein Drittel der untersuchten Volksschulkinder in Vorarlberg eine behandlungsbedürftige Karies aufwies, zeigt, dass weiterhin ein Bedarf an präventiven Maßnahmen und zahnärztlicher Versorgung besteht. Die Analyse zeigte deutlich, dass bei Volksschulkindern v. a. Milchzähne von Karies betroffen sind. Die Karieserfahrung der Milchzähne ist positiv mit dem Kariesaufkommen der bleibenden Zähne assoziiert [4] sowie auch die Karies der bleibenden Zähne von Kindern ein starker Prädiktor für eine zukünftige Karies ist [9]. Demnach kann der aktuelle Behandlungsbedarf auch in Vorarlberg als Hinweis für das weitere Kariesrisiko gewertet werden. Für Kinder im Volksschulalter könnte der aktuelle Zahnstatus zur Identifikation von Hochrisikogruppen bspw. für Intensivprophylaxeprogramme genutzt werden.

Es ist zu beachten, dass die Unterschiede in den Kariesprävalenzen zum Großteil über die sozioökonomischen Unterschiede erklärt werden können und nicht über die Merkmale des Stadtteils selbst [20]. Auch der in dieser Arbeit festgestellte sehr kleine IKK zeigte, dass < 1 % der Varianz der behandlungsbedürftigen Karies der Volksschulkinder auf die Varianz auf Schulebene zurückzuführen sind. Dies weist auf eine eher untergeordnete Rolle der Schulen hin und gibt ein Hinweis darauf, dass individuelle Risikofaktoren eine wichtige Rolle spielen könnten. Dies bestätigt sich auch in weiteren Studien, bei denen die gemeindebezogene Variabilität nur einen geringen Anteil an der Gesamtvarianz erklärte [1, 11].

Entgegen des aktuellen Forschungsstandes [4, 21] zeigte sich in dieser Arbeit, dass das Einkommensniveau der Gemeinde einen sehr geringen inversen Einfluss auf das Kariesaufkommen hat. Eine mögliche Erklärung ist, dass für Kinder unter 18 Jahren einige zahnärztliche Leistungen wie eine professionelle Zahnreinigung [12] übernommen werden und daher das Einkommen der Eltern keinen limitierenden Faktor darstellt. Insgesamt ist der Indikator als zu ungenau zu bewerten, da er nur die ganzjährig Beschäftigten einschließt und damit das Haushaltseinkommen der Studienpopulation nicht adäquat darstellt: In dem vom Tourismus geprägten Bundesland waren in der Tourismusbranche 2017 > 13 % der unselbstständig Beschäftigten angestellt [22]. Darunter auch viele, die als Saisonkräfte tätig sind und damit bei dem verwendeten Indikator nicht erfasst werden. Hier besteht noch weiterer Forschungsbedarf und ggf. die Validierung dieser Ergebnisse mit dem individuellen Haushaltseinkommen, um eine Aussage über die Volksschüler*innen treffen zu können.

Soziale und verhaltensbezogene Risikofaktoren haben einen nachgewiesenen Einfluss auf die Kariesentstehung [14]. Dies spiegelte sich im Migrationshintergrund der Kinder: Je höher der Anteil der Kinder mit Migrationshintergrund in der Schule, desto höher war die Chance für einen Behandlungsbedarf der Volksschulkinder. Auch wenn der Effekt (OR: 1,020) zunächst klein erscheint, ist zu berücksichtigen, dass in den Schulen der Anteil der Kinder mit nicht-deutscher Umgangssprache zwischen 0 und 70 % lag und damit große Unterschiede zwischen den Schulen bestanden. Da der Migrationsstatus sowie das Herkunftsland und die damit verbundenen Risikofaktoren wie erhöhter Zuckerkonsum [18] und Inanspruchnahme von zahnärztlichen Kontrollen [7] wichtige Determinanten in der Kariesentstehung darstellen, sollte in Vorarlberg der Migrationsstatus differenzierter betrachten und zielgruppenspezifische Präventionsmaßnahmen u. a. auch im Rahmen des Programm „Max Prophylax“ implementiert werden.

Für Vorarlberg zeigte sich, dass der Standort der Schule in einer ländlichen zentralen Gegend die Chance, dass Kinder behandlungsbedürftige Karies in der Gemeinde hatten im Vergleich zu einer Schule in urbanen Großzentren, um das 1,761fache erhöhte. Für Vorarlberg kann eine mögliche Erklärung der Ergebnisse in der schlechteren Versorgung liegen: Die Versorgung bei der Zahnbehandlung bei Kindern ist in Vorarlberg nur in zwei der vier Bezirke gegeben [15]. Außerdem wird von mangelnden OP-Kapazitäten, Wartezeiten bis zu 2 Jahren sowie Personalmangel berichtet [16]. Ein weiterer Erklärungsansatz wäre, dass Kinder in urbanen Gegenden mehr von Präventionsangeboten profitieren oder diese in Anspruch nehmen. Dies bestätigte sich in einer polnischen Region, in welcher sich die Schwere der Karies binnen 7 Jahren bei den 12-jährigen Kindern in der Stadt signifikant verbessert hatte, während dies bei den Kindern auf dem Land nicht der Fall war [17]. Es zeigte sich auch in dieser Untersuchung in Vorarlberg, dass v. a. Gemeinden mit mehreren Schulen und einer größeren Anzahl von Schüler*innen wie auch Schulen in urbanen Regionen an den zahnprophylaktischen Gruppenuntersuchungen teilnahmen und daher vermehrt von Präventionsangeboten profitieren könnten. Dies gibt einen Hinweis darauf, dass das Programm „Max Prophylax“ in Vorarlberg v. a. in den städtischen Gebieten erfolgreich war und Handlungsbedarf in den ländlichen Gegenden besteht. Um diesen Hinweis zu prüfen, sollten die Zahndaten in ländlichen Gegenden erfasst sowie Versorgungsstrukturen und eine evtl. regionale Unterversorgung in ländlichen Gegenden näher betrachtet werden. Außerdem ist eine Evaluation des Programms „Max Prophylax“ zu empfehlen.

Evaluation der angewandten Methode

Insgesamt sind die Stichprobe und die Datenqualität als sehr gut zu bewerten: Es wurde ein Großteil der Volksschulkinder erfasst und die Daten waren zum Großteil plausibel und vollständig. Darüber hinaus erfolgte die Erfassung von Fachpersonal nach derselben Methodik [6]. Ein limitierender Faktor war das Studiendesign, welches nur Einflussvariablen auf Schul- bzw. Gemeindeebene einbezog. Es ist darauf zu achten, dass solche regionalen sozioökonomischen Indikatoren die untersuchte Population nicht immer adäquat darstellen [8], wie dies auch für Vorarlberg bei dem Einkommen der ganzjährige Beschäftigten in dieser touristischen Region der Fall war.

Außerdem kann ein Selektionsbias nicht ausgeschlossen werden, da keine nähere Überprüfung der Kinder, die nicht teilgenommen haben, möglich war. Kritisch muss die Auswahl der Gemeinden betrachtet werden: Aussagen konnten nur über die untersuchten Gemeinden getroffen werden, welche ein verzerrtes Bild des Bundeslandes abgeben, da sich die Gemeinden, die teilgenommen haben, systematisch von jenen die nicht teilgenommen haben, unterschieden. Dies gilt v. a. für den Unterschied zwischen Stadt und Land und dem Anteil der Kinder mit Migrationshintergrund. Außerdem kann die Annahme der Homogenität innerhalb der Gemeinden nicht für alle Gemeinden gehalten werden, denn bspw. große Städte wie Dornbirn und Bregenz zeigten je nach Schule deutliche Unterschiede im Kariesaufkommen. Aufgrund der inkonsistenten Evidenzlage zum Einfluss des Geschlechts auf die Zahngesundheit ist dieses in Zukunft dringend mitzuerheben und für diese Untersuchung ein limitierender Faktor.

Schlussfolgerungen

Diese Studie konnte einen ersten Überblick über die gesundheitlichen Ungleichheiten in Vorarlberg geben. Aufgrund der eingeschränkten Datenlagen und der methodischen Limitationen, besteht weiterer Forschungsbedarf für Vorarlberg. Da sich die Ergebnisse dieser Arbeit aufgrund der Gemeinden, die nicht teilgenommen haben, nicht generalisieren lassen, sollten unbedingt weitere Bemühung unternommen werden, diese bei den zahnprophylaktischen Untersuchungen miteinzuschließen. Eine Erhebung der mit der Zahngesundheit korrelierten Einflussgrößen wie Geschlecht, Gesundheitsverhalten, SES der Eltern, Herkunftsland von Migrant*innen und weiteren soziodemographischen Variablen sind von Relevanz und sollten für Vorarlberg im Idealfall auf individueller Ebene erhoben werden. Dies würde zum einen das Planen von präventiven Maßnahmen v. a. für vulnerablen Gruppen effektiver machen und zum anderen eine Evaluation von bestehenden Präventionsprogrammen ermöglichen.

Fazit für die Praxis

  • In Vorarlberg hatten 35,1 % der Volksschulkinder im Schuljahr 2016/17 eine behandlungsbedürftige Karies und durchschnittlich 0,9 kariöse unbehandelte Zähne.

  • Die Datenlage zum Zahnstatus sowie den sozialen Indikatoren der Volksschulkinder in Vorarlberg ist bisher unzureichend und sollte daher verbessert und um weitere Variablen wie Geschlecht und sozioökonomischer Status erweitert werden.

  • Bestehende zahnprophylaktische Maßnahmen wie das Programm „Max Prophylax“ sollten evaluiert und weitere Schulen erreicht werden.

  • Weitere zielgruppenspezifische (intensiv)zahnprophylaktische Maßnahmen sowie die zahnärztliche Versorgung sollten für vulnerable Gruppen wie Volksschulkinder mit Migrationshintergrund geplant, implementiert und evaluiert werden.