In der kommunalen Gesundheitsförderung (KGF) von Kindern kooperieren Akteure aus verschiedenen Settings und Sektoren und auf unterschiedlichen Steuerungsebenen mit dem gemeinsamen Ziel, die Gesundheit von Kindern zu verbessern. Mit einem qualitativen Forschungsdesign wurden die Perspektiven von Experten in der Landeshauptstadt Düsseldorf auf intersektorale Kooperationen untersucht und Schlüsse für die Weiterentwicklung integrierter Strategien gezogen.

Hintergrund

Die Kommunen mit ihren verschiedenen Akteuren spielen eine zentrale Rolle in der Gesundheitsförderung (GF) der Bevölkerung. Sie sind für die allgemeine Daseinsvorsorge zuständig und können auf vielfältige Art die Rahmenbedingungen, in denen Menschen leben, gesundheitsförderlich gestalten [3]. Bereits in der Ottawa Charta der World Health Organization (WHO) wurde für den Ansatz der Gesundheitsförderung ein koordiniertes Zusammenwirken aller Beteiligten gefordert [30]. Kooperationen finden zum einen innerhalb eines Settings, also dem Ort, an dem Menschen lernen, arbeiten, leben und spielen, statt. Intersektorale Kooperationen sind als Weiterentwicklung des Settingansatzes zu sehen, da hier Settinggrenzen überwunden werden, um komplexere Projekte oder Netzwerke zu entwickeln [9].

Besonders im Bereich der KGF für Kinder und Jugendliche gibt es in den letzten Jahren Bemühungen, kommunale Akteure auf horizontaler Ebene (über verschiedene Settings und Sektoren hinweg) und vertikaler Ebene (über verschiedene Hierarchieebenen hinweg) zu vernetzen. Der Begriff der Präventionsketten wurde geprägt als integrierte Gesamtstrategien, in deren Rahmen sich auf kommunaler Ebene alle Akteure settingübergreifend engagieren, um ein koordiniertes Vorgehen zu erreichen [25]. Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) betonte in einem Positionspapier die Wichtigkeit der kommunalen Integration von Gesundheitsförderung in Lebenswelten und definiert erstmals die Kommune als „Dachsetting“, in deren Rahmen intersektorale Strategien anzusiedeln sind [17].

Zwei beispielhafte Initiativen sind in NRW angesiedelt: „Teilhabe ermöglichen – Kommunale Netzwerke gegen Kinderarmut“ des Landschaftsverbandes Rheinland (LVR, [16]) und „Kommunale Präventionsketten – Kommunen in NRW beugen vor“ der Landesregierung [4, 15]. Die größten Hindernisse für eine erfolgreiche Umsetzung bestehen bislang in der schlechten Finanzsituation der Kommunen, der fehlenden gesetzlichen Verpflichtung derselben zu GF und den praktischen Hindernissen bei der Zusammenarbeit zwischen verschiedenen Verwaltungssektoren. In die Initiative der Koordinationsstelle Kinderarmut der LVR-Landesjugendamtes sind aktuell 35 Kommunen und 4 Kreise einbezogen und ein unveröffentlichter Abschlussbericht zieht insgesamt ein positives Fazit [12]: Es sind stabile Netzwerke entstanden, deren Effektivität höher ist, wenn eine Koordinationsstelle auf einer höheren Hierarchieebene angesiedelt ist; hinderlich sind eine mangelnde politische Unterstützung, begrenzte personelle, finanzielle und zeitliche Ressourcen. Perspektivisch sollte die Einbindung von Schulen und Ärzten und die Schaffung nachhaltiger Strukturen gefördert werden; kommunale Steuerung ist nötig, eine Verortung im Jugendamt sinnvoll. Mit dem Programm „Kommunale Präventionsketten“ des Ministerium für Kinder, Jugend, Kultur und Sport (MFKJKS NRW) arbeiten Mitte 2019 bereits 40 Kommunen am „Auf- und Ausbau passgenauer Präventionsketten und stellen so die Weichen für gelingendes Aufwachsen von Kindern und Jugendlichen“ [14]. Düsseldorf gehört seit 2012 zu den 18 Modellkommunen [15]. Die Begleitforschung wurde durch die Bertelsmann Stiftung veranlasst und in vielen Einzelberichten und einem Abschlussbericht 2017 veröffentlicht [7]. Kommunale Präventionsketten können demnach eine nachhaltige Präventionspolitik durch einen Paradigmenwechsel fördern, und besonders die Einbindung des Gesundheits- und Schulsektors in diese, primär vom Jugendhilfesektor dominierten Kooperationen, ist zielführend.

Ein vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) beauftragter Forschungsverbund „Gesund Aufwachsen“ [23] evaluiert in fünf Forschungsmodulen vernetzte kommunale Gesundheitsförderung für Kinder [11], erste Ergebnisse aus den Modulen „Soziale Teilhabe und Ernährung“, „Psychische Gesundheit“ und „Gesundheit bei Schuleingang“ sind bereits veröffentlicht: Kernerkenntnisse weisen hier auf die starke personelle und finanzielle Belastung von Einrichtungen in benachteiligten Quartieren hin, die besondere Ressourcen erfordern [10]. Ernährung ist im Kita- und Grundschulalltag ein wichtiges, aber zwischen Eltern und Fachkräften konfliktbeladenes Thema, dessen Stellenwert im Kontext integrierter Gesundheitsförderungsansätze noch nicht ausgereizt ist [24]. Angebote der kommunalen Gesundheitsförderung werden selten von Eltern der primären Zielgruppe (Migrationshintergrund, niedriger Bildungsstand und niedriges Einkommen) genutzt [6, 29].

Die Evaluationen kommunaler Kooperationen zur GF von Kindern auf internationaler Ebene weisen darauf hin, dass höhere Positionen der Akteure und eine längere Amtszeit der Leitung sich positiv auf die Zusammenarbeit auswirken [1]. Auch die persönlichen Beziehungen zwischen den Kooperationspartnern, die erhöhte Ansprechbarkeit innerhalb des Systems und politische Unterstützung werden als förderlich beschrieben [19]. In Dänemark zeigte die Evaluation eines nationalen intersektoralen Gesundheitscurriculums für Schulen [26], dass trotz der Anerkennung der Wichtigkeit des Themas in Schulen (82 % Zustimmung), die Umsetzung auf lokaler Ebene (11 %) gering ist und begleitende Lehrerfortbildungen fehlen. Als zentrale Probleme werden die fehlende Passung zwischen der Bildungsaufgabe von Schule und der Integration von Gesundheitsförderung, sowie die mangelnde lokale politische Unterstützung identifiziert. Als weitere wichtige Gelingensfaktoren für eine erfolgreiche intersektorale Zusammenarbeit, bei der Schulen beteiligt sind, werden die Anpassung von Programmzielen an die Kernaufgaben der Partner und die Berücksichtigung der spezifischen Besonderheiten des schulischen Settings gesehen [27]. Ein Führungsstil, bei dem eine übergeordnete Koordination Stakeholder umfassend einbezieht, fördert den Kooperationsprozess [22]. Es zeigt sich zusammenfassend, dass sowohl national als auch international ein intersektorales Vorgehen bei Strategien zur Gesundheitsförderung von Kindern eingesetzt und als vorteilhaft beurteilt wird. Es liegen bislang jedoch nur wenige Studien zur Wirksamkeit dieser Strategien vor.

Ziel und Methodik

Ziel dieser Arbeit war es, die Perspektiven von verschiedenen Experten, die in der KGF von Kindern in Düsseldorf tätig sind, zu analysieren und allgemeine Rückschlüsse für eine Verbesserung der intersektoralen Zusammenarbeit zu ziehen. Es wurde ein qualitatives Vorgehen gewählt und 8 offene leitfadengestützte Experteninterviews geführt [2]. Das Sampling der Experten ergab sich aus der Durchführung eines Ernährungsworkshops, welcher in Anlehnung an das schulische Gesundheitsförderungsprogramm Klasse2000 [28] entwickelt wurde. Auf der Basis der Gesundheitsberichterstattung der Stadt Düsseldorf [13] wurde eine am Programm Klasse2000 teilnehmende Grundschule in einem belasteten Sozialraum sowie die benachbarte Jugendfreizeiteinrichtung (JFE) ausgesucht. Unmittelbar in die Planung und Durchführung des Workshops waren neben der Autorin die Schulleiterin, die Schulsozialarbeiterin und der Leiter der JFZE eingebunden. Neben diesen 3 direkt beteiligten und auf der operativen Steuerungsebene tätigen Experten wurden im Sinne eines Schneeballsamplings 5 weitere, auf einer höheren, strategischen Steuerungsebene in der KGF tätige Experten gewonnen. In Anlehnung an Ehlen können in der KGF zwei verschiedenen Steuerungsebenen differenziert werden: 1. eine operative Steuerungsebene (OpS) aus Akteuren, die an der Basis tätig sind und 2. eine strategische Steuerungsebene (StS) aus Akteuren, die auf einer höheren kommunalen Verwaltungsebene angesiedelt sind ([11]; Tab. 1).

Tab. 1 Experten und Zuordnung zu den Steuerungsebenen
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Als Experte wurde für diese Studie ein Akteur definiert, der eine besondere fachliche Qualifikation aufweist und seit mindestens einem Jahr seine Position innehat.

Der Interviewleitfaden wurde auf dem Boden des theoretischen Modells „Bergen model of collaborative functioning“ (BMCF) von Corbin entwickelt [8], welches die drei Aspekte 1. Input, 2. Kooperationsprozess und 3. Output als zentral für intersektorale Kooperationen beschreibt. Die Interviewdauer betrug zwischen 21 und 51 min (ø 34 min), die Gewichtung der einzelnen Punkte lag in der Hand der Experten. Schriftliche Einwilligungserklärungen der Experten lagen vor, und die erhobenen Daten wurden anonymisiert (Tab. 2).

Tab. 2 Beispielfragen Interviewleitfaden
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Bei der Analyse des Materials wurde, unterstützt durch die Analysesoftware f4 [20], die Methode der Qualitativen Inhaltsanalyse nach Mayring eingesetzt [18]. Am Text wurde ein induktives Kategoriensystem entwickelt, welches im 2. Schritt deduktiv den auf der Basis des BMCF gebildeten Hauptkategorien zugeordnet wurde. Je ein Kodehandbuch für die OpS und die StS wurde erstellt. Am Kodierprozess war nur die Autorin beteiligt.

Ergebnisse

Im Folgenden werden die Ergebnisse auf beiden Steuerungsebenen dargestellt. Auf der Ebene der OpS wurden 9 Unterkategorien gebildet, die wie folgt den Hauptkategorien zugeordnet wurden:

  • Input: Kooperationspartner, thematische Bereiche, Auftrag/Mission.

  • Kooperationsprozess: systemische Perspektive, Bedeutung des sozialen Kontextes, Kommunikation.

  • Output: Effekte für die eigene Arbeit, Effekte für die Zielgruppe, Zukunftsperspektiven.

Die mannigfaltigen bestehenden Kooperationen werden einhellig überwiegend positiv beschrieben.

Für den Kooperationsprozess wirkt sich hemmend aus, dass sich die kooperierenden Systeme und ihre differenten Strukturen zu wenig kennen, insbesondere der schulische Ablauf ist externen Partnern zu wenig bekannt. Es stellt eine Herausforderung dar, den eigenen Kernauftrag mit dem Thema Gesundheitsförderung zu vereinbaren.

Okay, ich habe aber auch noch einen Lehrplan. Wie kriege ich das jetzt alles noch rein? … Aber man hat eben dann auch zu wenig Zeit, Und ich habe ja nun mal, wie gesagt, auch Bildungsinhalte noch außerhalb davon, die ich ja machen muss. (OpS, Schulleitung)

Zeitmangel beeinträchtigt die Zusammenarbeit. Soziale Faktoren wie niedriger Sozial- und Bildungsstatus und hoher Migrationsanteil erschweren die Arbeit. Settingübergreifende Kooperationen erleichtern jedoch eine sonst schwierige Kontaktaufnahme zur Zielgruppe Familie und befruchten die für die Experten wichtige Beziehungsarbeit. Gelingende Kommunikation, sowohl mit der Zielgruppe Familie als auch unter Kollegen ist von zentraler Bedeutung in Kooperationen.

Ja, ich erlebe die Familien und Kinder ja mal in einem ganz anderen Rahmen als Schule. Und vielleicht erlebe ich auch Eltern, mit denen ich hier im Schulsystem noch gar nichts zu tun hatte. … Also für mich persönlich verbuche ich das unter Beziehungsarbeit. (OpS, Schulsozialarbeit)

Wichtige Ergebnisse der intersektoralen Zusammenarbeit sind Unterstützung und Bestätigung der eigenen Arbeit, Qualitätssteigerung, das Entstehen neuer Kreativität und einer ganzheitlichen Perspektive. Die Kontakte zur Zielgruppe sind intensiver, durch gemeinsame Projekte wird die Zusammenarbeit zwischen den Settings gestärkt. Auch für die Zielgruppe ergeben sich vielfältige positive Aspekte. Kinder und Eltern werden als Familieneinheit erreicht, sie erweitern ihren Horizont, erleben soziale Unterstützung und ihre gesellschaftliche Integration profitiert.

Also ich empfinde es persönlich als sehr bereichernd für die Schule, als auch für die Kinder selbstverständlich, weil die Angebote, die durch die externen Partner noch mal entstehen, auch mit den Blickwinkeln und den Erfahrungen, die hier reingebracht werden, noch mal ganz anders sind, als wenn ich das nur über den Lehrplan, initiiere letztendlich. Umgekehrt aber auch, dass sich Schule und eben Partnerschaften von außerhalb auch in ihren Ideen ergänzen können. (OpS, Schulleitung)

Auf der Ebene der StS wurden folgende Unterkategorien gebildet und den genannten Hauptkategorien zugeordnet:

  • Input: Kooperationspartner, finanzielle Ressourcen, Rolle der Krankenkassen (KK), Auftrag/Mission.

  • Kooperationsprozess: Bewertung der Zusammenarbeit, formale Strukturen, Leitungsstrukturen, Bedeutung der Politik, Kommunikation, Hindernisse.

  • Output: Vernetzung/Unterstützung, Kenntniszugewinn, Erfolge, Profitieren von Multiprofessionalität, Stärkung der eigenen Themen nach außen, Verlässlichkeit der Beziehungen, Zukunftsperspektiven.

Von den vielfältigen bestehenden Kooperationen auf der StS wird die schon lange bestehende Kooperation zwischen Gesundheitsamt und Jugendamt von den interviewten Experten als am engsten beschrieben. Die Vielfalt der von den Experten auf dieser Steuerungsebene genannten Kooperationen zwischen den verschiedenen Akteuren ist in Abb. 1 dargestellt.

Abb. 1
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Kooperationen auf der strategischen Steuerungsebene (StS) auf Basis der Expertenaussagen. RIN Regionales Innovationsnetzwerk, PH „public health“

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Das persönliche Engagement einzelner Akteure ebenso wie die Länge einer Kooperation sind wichtige Faktoren für das Gelingen. Finanzielle Ressourcen sind von politischen Entscheidungen und Schwerpunkten abhängig, eine wissenschaftliche Begründung von finanziellen Bedarfen ist hilfreich. Den KK kommt durch das Präventionsgesetz eine besondere Bedeutung bei der Finanzierung von GF für Kinder zu. Besonders aus Sicht der Experten des Gesundheits- und Jugendamtes ist die praktische Umsetzung des Präventionsgesetzes jedoch noch unzureichend und die Kommunikation mit den KK unbefriedigend.

…, wie erschrocken wir darüber sind, dass da so wenig, ja, auch von Seiten der Krankenkasse an uns herangetragen wird. … Warum nimmt man dann nicht die Kommune auch ernst in ihrer Fähigkeit einzuschätzen: Wie können wir denn hier gut das Geld aus dem Präventionsgesetz … hier in der Kommune nutzen? (StS, Jugendamt)

Wunsch ist die Einrichtung einer koordinierenden Stelle und ein größeres Engagement der KK für die KGF.

Also … es muss … koordinierende, steuernde Stellen geben, die sich mit den Maßnahmen der Prävention und Gesundheitsförderung auskennen …. Ich bin der Überzeugung durch das Präventionsgesetz wäre es gut, wenn die Krankenkassen hier jetzt tatsächlich eine Option ziehen würden, das gemeinsam mit den Kommunen entwickeln würden, so eine koordinierende Stelle, dann hat es eine Win-win-Situation nämlich für beide. (StS, Gesundheitsamt)

Für die insgesamt positiv beurteilten Kooperationsprozesse auf dieser StS gibt es verschiedene formale Strukturen von der gesetzlich verankerten Kommunalen Gesundheitskonferenz bis zu zahlreichen thematischen Gremien und Arbeitsgruppen auf verschiedenen Hierarchieebenen. Die Leitungen der Gremien wie Gesundheitskonferenz und Bildungskonferenz haben eine politische Bindung und die Politik hat grundsätzlich eine große Bedeutung was die Schwerpunktsetzung der Kommunalverwaltung im Bereich der GF angeht. Die Doppelbesetzung an der Spitze von Arbeitsgruppen durch Gesundheitsamt und Jugendamt ist ein Versuch der Gleichberechtigung von Interessen unterschiedlicher Kooperationspartner. Gemeinsame Themen haben gegenüber Politik und anderen Sektoren ebenso wie gegenüber der Zielgruppe ein größeres Gewicht.

Also, das Thema einfach noch mal stärker setzen, weil es natürlich dann auch in parallel in einigen Ausschüssen läuft und Politik das natürlich auch noch mal anders wahrnimmt. … Man ist stärker natürlich gemeinsam (StS, Jugendamt)

Regelmäßige und v. a. persönliche Kommunikation ist einhellig von zentraler Bedeutung. Diese ist besonders effektiv, wenn sie gleichberechtigt, sachlich und umfänglich ist. Als mögliche Hindernisse des Kooperationsprozesses werden besonders durch das Gesundheitsamt die durch unterschiedliche berufliche Hintergründe differente Sicht- und Herangehensweise an Aufgaben gesehen, ebenso wie strukturelle Grenzen, die durch die Versäulung der Verwaltung entstehen.

das Erlernen einer gemeinsamen Sprache, wo will man hin, was will man erreichen, das ist manchmal nicht ganz einfach herzustellen. (StS, Gesundheitsamt)

Auch auf dieser Ebene werden intersektorale Kooperationen als unterstützend, die Planung erleichternd und die eigenen Möglichkeiten, auch finanzieller Art, erweiternd erlebt.

Diskussion

Aus Perspektive der interviewten Experten gibt es in Düsseldorf bereits vielfältige und gut funktionierende intersektorale Kooperationen in der KGF für Kinder. Auf der OpS steht die Schule mit ihren Kooperationspartnern im Zentrum, hier können wegen der bestehenden Schulpflicht alle Kinder der entsprechenden Altersgruppe erreicht werden. Die Schulleitung beschreibt den anspruchsvollen Organisationsrahmen von Schulen, der besondere Anforderungen an Kooperationspartner stellt. Eine australische Studie bestätigt diese Erfahrungen [27]. Die Akteure auf der OpS beschreiben einhellig, dass soziale Randgruppen durch settingübergreifende Projekte leichter erreicht werden können. Personelle und finanzielle Ressourcen sind aus Sicht der Experten teilweise knapp. Der Bedarf an diesen Ressourcen ist jedoch in sozialen Aktionsräumen erhöht [4, 10], was bei der Planung berücksichtigt werden muss. Grundsätzlich müssen die Kernaufgaben verschiedener Sektoren vereinbar sein und es sollte eine gemeinsame Mission definiert werden [8, 22].

Auf der StS verbindet Gesundheitsamt und Jugendamt eine enge Kooperation. Wie dargestellt sind darüber hinaus viele weitere Akteure an sektorübergreifenden Kooperationen in Düsseldorf beteiligt und bereichern bestehende multiprofessionelle Netzwerke mit ihren Kompetenzen und Ressourcen. Andere Studien empfehlen eine engere Anbindung des Sektors Schule auf der StS [7, 12, 26] und befürworten ein dauerhaftes Einbinden eines möglichst breiten Feldes an Partnern [5, 8]. Die Experten dieser Studie monieren die bislang unzureichende Beteiligung der KK an Maßnahmen der KGF. Die Zusammenarbeit und der Austausch zwischen den verschiedenen Akteuren in den Kommunen und den KK sollte intensiviert werden, mit dem Ziel die Kommunen in die Planung von kassenfinanzierten Maßnahmen der KGF mit klarem Soziallagenbezug stärker einzubeziehen [5]. Auch das Beschreiten neuer Wege der Finanzierung, z. B. die Einrichtung von sozialraumbezogenen, ressortunabhängigen Finanztöpfen, wird beschrieben [5]. Nicht nur die Experten der StS in dieser Studie, sondern auch andere Autoren halten das Einrichten einer dezernatsübergreifenden oder dezernatsunabhängigen Koordinierungsstelle, evtl. in Form einer Stabsstelle, die eine vermittelnde Rolle zwischen allen Partnern und Sektoren einnimmt, für vorteilhaft [5, 7, 12]. Die Entwicklung nachhaltiger Strukturen für Kooperationen sollte angestrebt werden, um Beeinträchtigungen durch Personal- oder Politikwechsel zu verhindern [12]. Um die horizontale Vernetzung der hier beschriebenen vertikal versäulten Kommunalverwaltung zu verbessern, sollten neue Wege und strukturelle Veränderungen, wie z. B. neue Dezernatszuschnitte erwogen werden [5]. Entscheidungsträger werden hier bereits und sollten grundsätzlich in Netzwerken wegen ihrer Entscheidungskompetenz mit eingebunden werden [12, 19]. Die doppelte Besetzung an Spitzen von Gremien hat sich aus Sicht der Experten bewährt, um die Gleichberechtigung verschiedener Sektoren zu fördern, und sollten wo möglich implementiert werden [5]. Maßnahmen der KGF sollten einen Soziallagenbezug haben. Die Berücksichtigung der Daten verschiedener Sektoren und der Daten aus der Gesundheitsberichterstattung der Kommunen bilden für die Experten und ganz grundsätzlich eine wertvolle Planungsgrundlage [21], ebenso wie Erkenntnisse aus lokal durchgeführten Studien in Kooperation mit Forschungseinrichtungen [29]. Ein Prozess hin zu einem politischen Beschluss auf Ebene der Kommune zur Entwicklung von integrierten kommunalen Strategien zur GF, der unabhängig von politischen und personellen Veränderungen Bestand hat, sollte initiiert werden [5, 19].

Die Ergebnisse dieser Studie bestätigen bereits bestehende Erkenntnisse über sektorübergreifende Kooperationen. Darüber hinaus fordern sie besonders ein stärkeres Einbinden der KK in soziallagenbezogene Maßnahmen der KGF.

Bei der Auswahl der Experten für diese Studie ist trotz des Querschnitts durch verschiedene Settings und Sektoren einschränkend festzustellen, dass ein Bias durch die Rekrutierung aufgrund persönlicher Kontakte der Autorin im Rahmen eines Projekts besteht. Außerdem ist die Fallzahl n = 8 relativ klein. Weitere Untersuchungen sollten folgen.

Aufgrund der großen Chancen von intersektoraler Zusammenarbeit in der KGF sollten bestehende Projekte fortgeführt, evaluiert und neue Projekte entwickelt werden.

Fazit für die Praxis

  • Intersektorale Kooperationen bereichern die kommunale Gesundheitsförderung (KGF).

  • Über die zentralen Sektoren Gesundheit und Jugend hinaus sollten möglichst viele weitere Sektoren einbezogen werden.

  • Der Kooperation mit den Krankenkassen kommt eine besondere Rolle in der KGF zu, die noch verbessert werden muss.

  • KGF muss soziallagenbezogen ausgerichtet sein und braucht in diesem Bereich besondere Ressourcen, bietet aber auch besondere Chancen.

  • Wissenschaftliche Evaluation von KGF ist nicht nur für deren Weiterentwicklung, sondern auch für die Argumentation gegenüber Politik wichtig.