Diabetes mellitus ist ein wesentlicher Risikofaktor und Treiber für kardiovaskuläre Erkrankungen und Notfälle. Die Symptomatik ist oft durch die autonome Neuropathie und Polyneuropathie verschleiert, sodass die Betroffenen bis zur notwendigen sofortigen lebenserhaltenen Diagnostik und Therapie Zeit verlieren. Menschen mit Diabetes haben nicht nur ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Notfälle, sondern auch eine deutlich schlechtere Prognose. Welche Faktoren bei kardialen Notfällen bei Diabetes zu beachten sind sowie die wichtigsten Krankheitsbilder werden im Folgenden aufgezeigt.

Die Inzidenz und Prävalenz des Diabetes mellitus (im Folgenden teilweise abgekürzt als Diabetes) nahmen in den letzten Dekaden in Deutschland deutlich zu. Mehr als 7 Mio. Menschen hierzulande sind an Diabetes erkrankt. Bei 500.000 Neuerkrankungen im Jahr (1,2 % der erwachsenen Bevölkerung) schätzen Experten, dass im Jahr 2040 bis zu 12 Mio. Menschen erkrankt sein werden. Diese haben ein bis zu 2,6fach höheres Risiko für einen frühzeitigen Tod. Die Lebenserwartung ist beispielsweise für einen 50-jährigen männlichen Diabetespatienten um etwa 5–6 Jahre geringer als bei Menschen ohne Diabetes. Dies gilt für Typ-1- und Typ-2-Diabetes gleichermaßen [7, 16].

Als mögliche Ursachen für die zunehmende Inzidenz kommen steigende Zahlen für bekannte Risikofaktoren wie z. B. Übergewichtigkeit, körperliche Inaktivität und Rauchen in Frage.

In Anbetracht der steigenden Inzidenz und Prävalenz des Diabetes mellitus steht das Gesundheitssystem einer großen Herausforderung bezüglich dessen Prävention und Versorgung gegenüber [10, 23].

Diabetes ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen

Diabetes ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für das Auftreten von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bestimmt wesentlich die Prognose und Lebenszeit. Kardiovaskuläre Begleiterkrankungen sind bei Menschen, insbesondere bei Frauen, mit Diabetes deutlich häufiger als bei denjenigen ohne diese Stoffwechselerkrankung [7]. Denn durch den Diabetes kommt es zu einem Missverhältnis von Energiebedarf und -angebot und dadurch bei mehr als 15 % der Patientinnen und Patienten zu Mikrozirkulationsstörungen z. B. der Niere, bei ca. 13 % zu einer Polyneuropathie sowie in gleichem Maße zu kardialen Mikrozirkulationsstörungen [7]. Bis zu 75 % der an Diabetes mellitus Erkrankten sterben an einem Herzinfarkt und/oder Schlaganfall.

Die Mortalität bei Menschen mit Diabetes ist nach einem Herzinfarkt trotz verbesserter Diagnostik und Therapie weiterhin hoch, sowohl für Nicht-ST- (NSTEMI) als auch für ST-Hebungsinfarkt (STEMI). Dabei fördert der Diabetes nach einem Myokardinfarkt den durch inflammatorische Prozesse eingeleiteten bindegewebigen Umbau des Herzmuskels mit der Folge einer Herzinsuffizienz sowie den Atheroskleroseprozess/-progress der Herzkranzgefäße und der Mikrovaskulatur [7, 16]. Zudem begünstigt er die kardiale autonome Neuropathie und führt so zu einer vermehrten Rate an Rhythmusstörungen und zu einer gefährlich veränderten oder gar reduzierten Wahrnehmung von Symptomen [7, 12, 28].

Diabetes und akuter Myokardinfarkt

Myokardinfarkte verlaufen in 20–25 % der Fälle stumm, d. h. unbemerkt [6, 27]. In diesen Fällen handelt es sich meist um kleinere Herzinfarkte mit oft nur geringer Narbenbildung und subendokardialer Ausdehnung. Die Rate der stummen Herzinfarkte ist insbesondere bei Diabetes aufgrund der autonomen Neuropathie und der damit einhergehenden geringeren Schmerzempfindlichkeit deutlich erhöht. So empfinden Menschen mit Diabetes die typischen Warnsymptome eines Herzinfarktes wie thorakales Druck- und Engegefühl mit Ausstrahlung in den Kiefer und den linken Arm häufig nicht. Vielmehr deuten sich Durchblutungsstörung des Herzens und ein drohender Herzinfarkt durch Leistungsschwäche, Luftnot und unspezifische Symptome an. Diese atypischen Beschwerden treten auch bei Frauen häufiger auf, auch unabhängig vom Vorhandensein eines Diabetes mellitus. Es ist daher besonders wichtig, dass Patientinnen und Patienten mit atypischen und unspezifischen Beschwerden, die an Diabetes mellitus erkrankt sind, in der Notaufnahme einer entsprechend sorgfältigen Anamnese und Diagnostik unterzogen werden. Denn bei einem Menschen mit Diabetes mellitus kann ein drohender oder manifester Herzinfarkt leicht übersehen werden. Daher bedarf es einer besonderen Awareness und klinischen Erfahrung, Patientinnen und Patienten, die in die Praxis oder Klinik kommen, der richtigen notwendigen Diagnostik und Therapie zuzuführen und Fehldiagnosen zu vermeiden.

Als funktionelle Untersuchung zur Ischämiediagnostik ist das Kardio-MRT konkurrenzlos

Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung sowie der Durchsicht des mitgeführten Medikationsplans stehen Ruhe-EKG (EKG: Elektrokardiographie), eine schnelle Blutabnahme für Laborbestimmungen inklusive Troponintest sowie die transthorakale Echokardiographie im Vordergrund. Im 12-Kanal Ruhe-EKG finden sich oftmals unspezifische Veränderungen mit präterminalen T‑Negativierungen, die dann mit einem erhöhten Troponintestergebnis – unter Berücksichtigung zusätzlicher Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Nikotinkonsum, Übergewicht und Nierenfunktionsstörung – auf die Diagnose eines NSTEMI hinweisen [6]. Besteht echokardiographisch eine regionale Wandbewegungsstörung, ist bei anhaltenden, wenn auch atypischen Beschwerden eine sofortige Herzkatheteruntersuchung einzuleiten [27, 29]. Sind EKG-Veränderungen im Sinne eines ST-Hebungsinfarktes vorhanden, ist ebenfalls die sofortige Herzkatheteruntersuchung indiziert [27]. Herausfordernd ist die Differenzialdiagnose, wenn zusätzlich eine Niereninsuffizienz vorliegt und vielleicht dadurch das hochsensitive Troponin leichtgradig erhöht ist [6]. Hier verbleiben die Echokardiographie zur Detektion oder zum Ausschluss von regionalen Wandbewegungsstörungen als zusätzliche Diskrimination sowie der Verlauf des hochsensitiven Troponins zur Indikationsstellung einer zeitnahen Herzkatheteruntersuchung [6]. Da die Gefäße bei Diabetes häufig arteriosklerotisch verändert sind (Abb. 1), sind Menschen mit dieser Stoffwechselerkrankung bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Nikotinkonsum und Fettstoffwechselstörung keine idealen Kandidaten für eine CT-Angiographie (CT: Computertomographie) der Koronararterien [15, 25]. In den meisten Fällen werden ein hoher Kalkscore diagnostiziert und entweder die Angiographie aufgrund dessen erst gar nicht durchgeführt oder die Auswertbarkeit ist so beeinträchtigt, dass keine valide Aussage getroffen werden kann. Eine bessere Alternative ist bei geringer und mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit die Durchführung einer Stressechokardiographie oder eines Stress-MRT (MRT: Magnetresonanztomographie; Abb. 2). Für Letzteres existieren in Deutschland noch immer kein flächendeckendes Angebot und keine Vergütungsstruktur für gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten. Die Durchführung und Befundung sollten dort stattfinden, wo eine entsprechende Expertise vorhanden ist. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie bietet entsprechende Curricula an, die die Weichen für eine breite Anwendung dieser Methode stellen. Als funktionelle Untersuchung zur Ischämiediagnostik und Detektion von Fibrosen und Narben sowie zur Differenzialdiagnose von Herzerkrankungen unterschiedlicher Genese ist das Kardio-MRT konkurrenzlos und wird international in allen Leitlinien mit Klasse I empfohlen [9, 21]. So ist es nicht nur an der Zeit, die sektorübergreifende Medizin im stationären und ambulanten Bereich zu fördern, sondern auch zwischen den Fachgebieten, wie beispielsweise der Radiologie und Kardiologie. Wenn akute Beschwerden, eindeutige EKG- und Laborwertveränderungen oder eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit eine sofortige Herzkatheteruntersuchung nicht notwendig machen, wird diese nach Ischämienachweis mittels Stressechokardiographie oder Stress-MRT, wie in Abb. 2 dargestellt, durchgeführt und die nachgewiesene Stenose mittels Stentimplantation, ggf. nach vorheriger Ballondilatation, behandelt (Abb. 3).

Abb. 1
figure 1

Herzkatheteruntersuchung (invasive Koronarangiographie): a Patient mit diffuser Koronarsklerose und multiplen, teils hochgradigen Stenosen (Sterne) im RIVA (R. interventricularis anterior), RCX (R. circumflexus, peripher) und PLA („posterolateral artery“, R. posterior ventriculi sinistri); b Patient mit diffusen Stenosierungen im RIVA (Sterne); Befunde typisch für Menschen mit Diabetes mellitus

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Abb. 2
figure 2

Stress-Perfusions-MRT („stress imaging“ nach i.v. Gabe von Regadenoson, Kurzachsenschnitt): anteriore Ischämie (a, dunkles/schwarzes Areal zwischen 11:00 Uhr und 13:00 Uhr; Raute), in der Ruheperfusionsuntersuchung (b) nicht nachweisbar; Verdacht auf hochgradige Stenose des R. interventricularis anterior (RIVA)

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Abb. 3
figure 3

Herzkatheteruntersuchung, invasive Koronarangiographie: a hochgradige Stenose des R. interventricularis anterior (RIVA; Pluszeichen), b Stentplatzierung (Pfeil), c Stentimplantation mit vollständiger Wiederherstellung von Gefäßlumen und Blutfluss (Oval)

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Nach Intervention sind eine dauerhafte Gabe von Azetylsalizylsäure (ASS, 100 mg täglich) und bei STEMI oder NSTEMI eine bis zu 12-monatige Thrombozytenaggregationshemmung mittels Prasugrel oder Ticagrelor notwendig, bei Menschen ohne nachgewiesenen Herzinfarkt eine Clopidogrelgabe für 6 Monate. Komplexer wird es bei zusätzlich vorliegendem Vorhofflimmern. Hier wird Azetylsalizylsäure für 1 Woche zusätzlich zur 6‑ bis 12-monatigen Clopidogrel- und NOAK-Therapie (NOAK: neue orale Antikoagulanzien) verabreicht [11].

Diabetes und akute Herzinsuffizienz

Menschen mit Diabetes leiden häufiger an ischämischen und nichtischämischen Formen der Herzinsuffizienz. Dies umfasst sowohl die systolische als auch die diastolische Herzinsuffizienz und laut der im Herbst 2021 publizierten Leitlinie zur Herzinsuffizienz der europäischen Gesellschaft für Kardiologie die Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion, leicht reduzierter Pumpfunktion und höhergradig eingeschränkter Pumpfunktion [18]. Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus finden sich in allen Gruppen der Herzinsuffizienz wieder und haben durch häufig vorhandene zusätzliche Risikofaktoren und die erhöhte Wahrscheinlichkeit von Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern auch eine hohe Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer akuten Herzinsuffizienz. Nicht zuletzt aufgrund von ohnehin häufigeren Krankenhausaufenthalten und Notwendigkeiten von Arztbesuchen halten Menschen mit Diabetes häufig ihre Beschwerden und Symptome länger zurück und tolerieren z. B. Beinödeme und Gewichtszunahme durch Wassereinlagerungen sowie zunehmende Luftnot zu lange, bis sie eine Ärztin, einen Arzt oder das Krankenhaus aufsuchen. Schließlich bleibt häufig nur noch der direkte Weg über die Hausärztin oder den Hausarzt in die Notaufnahme des Krankenhauses oder aber direkt in Letztere.

Menschen mit Diabetes suchen die Ärztin, den Arzt bzw. die Notaufnahme häufig erst verspätet auf

Dort präsentieren sie sich mit Ruheluftnot oder Luftnot bei leichter Belastung, oft ausgeprägten Beinödemen und Rasselgeräuschen über der Lunge, dem Vollbild einer akuten kardialen Dekompensation. Im Ruhe-EKG finden sich unspezifische EKG-Veränderungen, häufig auch ein Linksschenkelblock, manchmal auch die Zeichen eines bereits abgelaufenen Myokardinfarkts mit Q‑Zacken und T‑Negativierungen. Im Labor werden oft ein sehr hoher NT-proBNP-Wert („N-terminal pro b‑type natriuretic peptide“), als Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz, eine Erhöhung des hochsensitiven Troponins und eine häufig eingeschränkte Nierenfunktion aufgrund der chronischen diabetischen und oft auch begleitenden hypertensiven Nephropathie festgestellt.

Im Röntgenbild imponieren dann ein verbreiteter Herzschatten, Pleuraergüsse und eine zentrale Stauung (Abb. 4). Echokardiographisch besteht häufig eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion mit Insuffizienz der Atrioventrikularklappen (Mitral- und Trikuspidalklappe). Bei Linksschenkelblock kommen eine asynchrone Septumbewegung hinzu, nach abgelaufenem Herzinfarkt zusätzlich regionale Wandbewegungsstörungen. In der Regel ist die diastolische Funktion des Herzens gestört. Auch hier spielt in der Diagnostik und Differenzialdiagnose der Herzinsuffizienz die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie eine Rolle [8, 17]. In Abb. 5 findet sich ein Beispiel für eine ischämische Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion und linksventrikulärem Spitzenthrombus bei einem Patienten mit Diabetes mellitus.

Abb. 4
figure 4

Röntgenuntersuchung des Thorax a.‑p. eines Patienten mit kardialer Dekompensation, pulmonaler Stauung, Pleurarandwinkelergüssen und verbreitertem Herzschatten

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Abb. 5
figure 5

Kardio-MRT („cine imaging“) eines Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie und hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion, dilatiertem linkem Ventrikel (LV), leichtgradiger sekundärer Mitralklappeninsuffizienz (Pluszeichen) und linksventrikulär apikalem Spitzenthrombus (Sternchen), vergrößertem linkem Vorhof (LA); rechtes Herz normal dimensioniert, MRT Magnetresonanztomographie

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Bei vorhandenem Vorhofflimmern (Abb. 6) ist dies häufig tachykard und durch eine Zunahme der Einschränkung der linksventrikulären Funktion sowie der Insuffizienzen der Herzklappen mit ausschlaggebend für eine akute kardiale Dekompensation. Oft ist auch die Sauerstoffsättigung eingeschränkt, sodass eine sofortige Sauerstoffgabe über die Nasensonde notwendig ist, zusätzlich bereits in der Notaufnahme eine i.v. Gabe von Schleifendiuretika und eine Monitorüberwachung von Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz. Bei tachykardem Vorhofflimmern sind eine rasche Frequenzregulierung und im Verlauf, nach Ausschluss intrakardialer Thromben durch eine transösophageale Echokardiographie, eine elektrische oder alternativ medikamentöse Kardioversion notwendig bzw. zu empfehlen. Bei bestehenden EKG-Veränderungen, erhöhten Troponinwerten und bisher nicht geklärtem Koronarstatus sowie bestehender hoher Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung empfiehlt sich im Verlauf nach Rekompensation die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung. Wichtig ist insbesondere der frühe Einsatz von Dapagliflozin [19] oder Empagliflozin [2] bei Patientinnen und Patienten mit reduzierter linksventrikuläre Pumpfunktion – Klasse-I-Empfehlung nach den neuen Herzinsuffizienzleitlinien [18]. Idealerweise werden Menschen mit akuter Herzinsuffizienz in einer zertifizierten HFU („heart failure unit“; https://hfu.dgk.org/zertifizierungsdatenbank/) überwacht und therapiert. Dabei unterscheidet sich die Therapie der akuten und der chronischen Herzinsuffizienz bei Diabetes nicht und richtet sich nach den aktuellen Leitlinienempfehlungen zur Behandlung der Herzinsuffizienz [18]. In der Regel findet bei akuter kardialer Dekompensation eine initiale i.v. Gabe von Schleifendiuretika statt, gefolgt von einer Umstellung auf eine orale diuretische Therapie. Klasse-I-Empfehlungen nach den aktuellen Leitlinien bestehen für eine ACE-Hemmer-Therapie (ACE: Angiotensinkonversionsenzym), alternativ die Gabe von Sacubitril/Valsartan (Entresto®), Betablockern, Mineralokortikoiden (Spironolacton oder Eplerenon) und SGLT-2-Hemmern (SGLT-2: „sodium glucose linked transporter 2“, Empagliflozin oder Dapagliflozin), den 4 Basismedikamenten zur Behandlung der Herzinsuffizienz [18]. Dabei werden die 4 Arzneimittel nicht nacheinander und zeitlich versetzt eindosiert, sondern möglichst gleichzeitig. Zusätzlich kann bei wiederholter kardialer Dekompensation und eingeschränkter linksventrikuläre Pumpfunktion Vericiguat (Verquvo®) gegeben werden. Hier wird mit einer Initialdosis von 2,5 mg 1‑mal täglich begonnen und die Dosis in 2‑wöchigen Abständen auf maximal 10 mg täglich gesteigert. Vericiguat zeichnet sich insbesondere dadurch aus, dass es sehr nebenwirkungsarm ist und relativ blutdruckneutral. Es kann also auch bei denjenigen verabreicht werden, bei denen eine medikamentöse Herzinsuffizienztherapie mit ACE-Hemmern, Sacubitril/Valsartan oder Betablockern aufgrund ihrer zusätzlichen blutdrucksenkenden Wirkung nicht möglich ist. Vericiguat führte in der VICTORIA-Studie zu einer signifikanten Verminderung der Kombination aus kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierung [3].

Abb. 6
figure 6

Elektrokardiogramm mit absoluter Arrhythmie bei Vorhofflimmern

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Bei schwerer akuter Herzinsuffizienz können neben der i.v. Diuretikatherapie auch inotrope Medikamente und Vasopressoren wie Norepinephrin oder Nierenersatzverfahren notwendig werden [18]. In diesem Fall ist eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich. Bei ausgeprägtem Lungenödem und kardiogenem Schock sind eine invasive Beatmung und ggf. eine Versorgung mit einem Links- oder einem Rechtsherzunterstützungssystem notwendig [18].

Prognose bei Herzinsuffizienz und Diabetes

Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus und Herzinsuffizienz haben eine deutlich höhere Sterblichkeit als Menschen mit Herzinsuffizienz ohne Diabetes mellitus. Dies gilt sowohl für den Typ-1- als auch für den Typ-2-Diabetes [7]. Hierbei spielen neben der Erkrankungsdauer insbesondere die durch den Diabetes induzierten Begleiterkrankungen wie die Niereninsuffizienz eine Rolle. Die Diagnose der Herzinsuffizienz wird bei Diabetes oft zu selten gestellt, insbesondere wenn es sich bei dieser um eine diastolische Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Funktion (HFpEF [„heart failure with preserved ejection fraction“]) handelt. Diese geht der systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF [„heart failure with reduced ejection fraction“]) oft voraus und kann echokardiographisch gut nachgewiesen werden [18]. Ebenfalls erhöht sich bei der diastolischen Herzinsuffizienz das NT-proBNP. Insbesondere die Behandlung mit SGLT-2-Inhibitoren wird bei Diabetes mit bestehender Herzinsuffizienz in den aktuellen Leitlinien empfohlen [2, 18, 19].

In verschiedenen epidemiologischen Studien wurde nachgewiesen, dass das Vorliegen eines Diabetes mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz assoziiert ist [31]. Die Prävalenz des Diabetes bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz liegt zwischen 25 und 40 %.

Menschen mit Diabetes und Herzinsuffizienz sollten eine SGLT-2-Inhibitor-Therapie erhalten

Die klinisch bedeutsamsten Endpunkte bezüglich der Prognose von Menschen mit Herzinsuffizienz sind die Mortalität und die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz [18], die bei Diabetes deutlich erhöht sind. So beträgt das Risiko für eine Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskulären Tod bei dieser Klientel 12–17 % innerhalb 1 Jahr [7].

Akute Herzklappenerkrankungen

Das Auftreten von Herzklappenerkrankungen ist bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus häufiger als bei solchen ohne diese Stoffwechselerkrankung [30]. Damit einher gehen auch die Gefahr einer Herzklappenendokarditis im Rahmen einer bereits vorgeschädigten Herzklappe (v. a. Mitral- oder Aortenklappe) sowie das Risiko, durch den durch den Diabetes mellitus geförderten atherosklerotischen Prozess Verengungen oder Insuffizienzen der Herzklappen zu entwickeln. Betroffen sind häufig Aorten- und Mitralklappe (Abb. 7). Im Rahmen von hochgradigen Stenosen oder Insuffizienzen der Herzklappen kann es zur akuten kardialen Dekompensation mit Luftnot und dem Vollbild einer dekompensierten Herzinsuffizienz kommen (Abb. 4). Diagnostik und Akuttherapie richten sich nach den Empfehlungen der akuten Behandlung einer Herzinsuffizienz [18]. Für die Diagnostik von Herzklappenerkrankungen ist die Durchführung einer Echokardiographie entscheidend, häufig sind auch eine transösophageale Echokardiographie sowie eine Links- und eine Rechtsherzkatheteruntersuchung erforderlich, um zu klären, ob eine interventionelle oder operative Therapie der Herzklappenerkrankung notwendig ist [30]. Die Entscheidung darüber fällt im interdisziplinären Herzteam zusammen mit Herzchirurginnen und Herzchirurgen, Kardiologinnen und Kardiologen sowie Kardioanästhesistinnen und Kardionanästhesisten.

Abb. 7
figure 7

a Transösophageale Echokardiographie mit verkalkter und hochgradig verengter Aortenklappe (Pluszeichen) und b,c Kardio-MRT („cine imaging“), b Kurzachsenansicht: verkalkte und hochgradig verengte Aortenklappe (Pluszeichen), c Dreikammerblick: hochgradig verengte Aortenklappe (Pluszeichen) und mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz (Sternchen) eines Patienten mit multivalvulärem Vitium cordis, Kardiomyopathie und beidseitige Pleuraergüsse (Raute), deutlich vergrößerter linker Vorhof (LA), MRT Magnetresonanztomographie

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Hypertensive Entgleisung/Krise

Menschen mit Diabetes mellitus leiden häufig an weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren, wie einem Bluthochdruck. Zudem sind viele von ihnen übergewichtig und haben ein metabolisches Syndrom. Insgesamt kommt es bei dieser Klientel auch zu Bluthochdruckentgleisungen und hypertensiven Notfällen [32]. Symptome sind Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrengeräusche, starkes Herzklopfen, ggf. zusätzlich Herzrhythmusstörungen durch vermehrte Extrasystolen im Rahmen der Bluthochdruckkrise oder durch das Auftreten von Vorhofflimmern. Oft ist bereits eine Mehrfachkombination von blutdrucksenkenden Medikamenten verordnet. Wichtig ist eine sofortige Blutdrucksenkung, z. B. durch die sublinguale Gabe von Glyzeroltrinitrat (0,41 mg pro Sprühstoß) oder die i.v. Verabreichung von 2,5 mg Urapidil als Bolus. Diese sofort wirksamen antihypertensiven Medikamente führen zu einer raschen Blutdrucksenkung [29, 32]. Wichtig ist eine initiale Überwachung des Betroffenen mit Blutdruckmonitoring, sodass die Medikation engmaschig angeglichen werden kann.

Insbesondere bei Menschen mit Diabetes mellitus ist eine optimale Blutdruckeinstellung mittels RAAS-Blockade (RAAS: Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) durch ACE-Hemmer oder AT1-Inhibitoren (AT1: Angiotensin-II-Rezeptor Typ 1) entscheidend, um den Progress einer meist bereits vorliegenden Niereninsuffizienz mit Mikroalbuminurie zu minimieren. Kommen zu dem Diabetes mellitus noch der Bluthochdruck und eine langjährige schlechte Blutdruckeinstellung hinzu, erhöht sich das Risiko einer fortschreiten diabetogenen und hypertensiven Nephropathie bis hin zur Dialysepflichtigkeit [5]. Selbstverständlich ist daneben auch auf eine optimale Einstellung des Diabetes zu achten, um die Folgeerkrankungen und Organschäden zu verzögern oder zu verhindern. Ein Beispiel eines Patienten mit hypertensiver Herzerkrankung und deutlicher konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie ist in Abb. 8 dargestellt. Differenzialdiagnostisch ist hier auch an eine hypertrophe Kardiomyopathie zu denken. Der Nachweis von Fibrosen im Myokard ist die Domäne des Kardio-MRT. Sie können Ursache von Arrhythmien bis hin zum plötzlichen Herztod sein. Das MRT dient zur Risikostratifizierung und hilft diagnostisch und differenzialdiagnostisch bei der Entscheidung zur Indikation einer Defibrillatorimplantation [8].

Abb. 8
figure 8

Kardio-MRT („cine imaging“), a Zweikammerblick, b Kurzachsenschnitt; deutliche konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, Bluthochdruckherz, Differenzialdiagnose: hypertrophe Kardiomyopathie, c „late gadolinium enhancement imaging“ mit Nachweis einer interstitiellen Fibrose im Bereich der mittventrikulären bis apikalen Vorderwand nach Kontrastmittelgabe, LV Linker Ventrikel

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Akute Herzrhythmusstörungen

Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung von Patientinnen und Patienten mit zunehmendem Alter [11] und bei zusätzlich vorhandenen kardiovaskulären Risikofaktoren und Erkrankungen, so auch bei Diabetes mellitus: So ist es bei Herzkranken mit dieser Stoffwechselerkrankung die häufigste Arrhythmie. Bei Vorhofflimmern ist das Schlaganfallrisiko deutlich erhöht, und es wird für jede dritte Hospitalisierung verantwortlich gemacht.

Vorhofflimmern ist die häufigste Arrhythmie bei Herzkranken mit Diabetes mellitus

Insbesondere das schnell übergeleitete Vorhofflimmern, die Tachyarrhythmia absoluta, kann eine kardiale Notfallsituation bei Diabetes darstellen. Durch das schnell übergeleitete Vorhofflimmern kommt es zu Luftnot, einem niedrigen Blutdruck und damit verbunden rasch zu einer kardialen Dekompensation. Wichtigstes Ziel ist es, die Pulsfrequenz zu senken und schnell eine Antikoagulation durchzuführen [11]. Hierzu eignen sich insbesondere Betablocker, die zunächst auch i.v. verabreicht werden können, zusätzlich ggf. Digitalis, bei bestehender Niereninsuffizienz, die bei Menschen mit Diabetes häufig ist, vorzugsweise Digitoxin. Eine schnelle Konversion in den Sinusrhythmus ist nach Ausschluss kardialer Thromben durch eine transösophageale Echokardiographie mittels elektrischer oder medikamentöser Kardioversion anzustreben [11]. Eine Alternative und in den Leitlinien empfohlene Therapie des symptomatischen Vorhofflimmerns ist auch die Katheterablation – paroxysmal: IIa-, persistierend: IIb‑, Vorhofflimmern in Kombination mit reduzierter Ejektionsfraktion: IA-Empfehlung [11]. Eine sofortige und konsequente Antikoagulation mittels direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK), alternativ Marcumar, ist zur Schlaganfallprophylaxe entscheidend und indiziert (Klasse-IA-Empfehlung nach den Leitlinien, [11]). Dabei werden DOAK gegenüber Marcumar unter Berücksichtigung der Kontraindikationen bevorzugt. Wird das Vorhofflimmern frequenzreguliert oder gelingt eine rasche Konversion in den Sinusrhythmus, ist die Situation schnell beherrschbar und die kardiale Dekompensation durch die vorbeschriebenen Maßnahmen bei akuter Herzinsuffizienz zu behandeln [18]. Bei Menschen mit Diabetes mellitus und Vorhofflimmern ist meist, nach Berechnung des CHA2DS2-VASc-Scores (C: Herzinsuffizienz, H: Hypertension, A2: Alter≥ 75 Jahre, D: Diabetes mellitus, S2: vorangegangener Schlaganfall/transitorische ischämische Attacke oder Thrombembolie, V: periphere arterielle Verschlusskrankheit, A: Alter 65–74 Jahre, Sc: weibliches Geschlecht). eine dauerhafte, lebenslange Antikoagulationstherapie notwendig [11]. Bei Blutungskomplikationen ist die Implantation eines Vorhofohrokkluders sinnvoll und in den Leitlinien empfohlen – Evidenzgrad IIb [11].

Vorhofflattern

Vorhofflattern tritt ebenfalls bei Menschen mit Diabetes mellitus gehäuft auf. Die Behandlung erfolgt ähnlich der bei Vorhofflimmern. Auch hier sind eine frühe Antikoagulation (DOAK sind zu bevorzugen) und eine Konversion in den Sinusrhythmus wichtig. Vorhofflattern kann in den meisten Fällen durch eine Katheterablation gut behandelt werden [11].

Kammerrhythmusstörungen

Menschen mit Diabetes mellitus und oftmals vorhandenen Zusatzerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Herzrhythmusstörungen.

Kammerextrasystolen

Menschen mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von ventrikulären Extrasystolen. Dabei spielen möglicherweise erhöhte kardiale sympathische neuronale Aktivitäten und autonome Dysregulationen bei diabetischer Polyneuropathie eine Rolle. Bei sehr häufigem Auftreten von ventrikulären Extrasystolen kann es zu einer Einschränkung der linksventrikuläre Pumpfunktion und zu einer manifesten Herzinsuffizienz mit Leistungsschwäche, Luftnot, Aggravierung vorbestehender Herzklappeninsuffizienzen und einer erheblichen subjektiven Beeinträchtigung der Betroffenen kommen. Treten mehr als 10.000 ventrikuläre Extrasystolen pro 24 h auf und führen diese zu einer erheblichen subjektiven Beeinträchtigung oder einer zunehmenden Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion, wird eine Katheterablation empfohlen – Klasse-I-Empfehlung der Leitlinien [1].

Maligne Herzrhythmusstörungen

Maligne Herzrhythmusstörungen können zum plötzlichen Herztod führen und stellen absolute kardiale Notfälle mit sofortigem Handlungsbedarf dar. Entscheidend ist eine sofortige suffiziente Herzdruckmassage, insbesondere auch durch Laien, um diesen Menschen das Leben zu retten [1]. Beim Auftreten von Kammerrhythmusstörungen wie Kammertachykardien oder Kammerflimmern dauert das Eintreffen der Notärztin oder des Notarztes zu lange, um den Betroffenen das Leben zu retten oder neurologische schwere Defizite bis hin zum Hirntod zu verhindern. Es ist daher wichtig, Angehörige von Menschen mit Diabetes und anderen kardiovaskulären Risikofaktoren oder Erkrankungen darauf hinzuweisen, dass im Falle einer plötzlichen Bewusstlosigkeit unverzüglich mit einer suffizienten Reanimation begonnen werden muss (Laienreanimation).

Der plötzliche Herztod wird bei Diabetes deutlich unterschätzt und ist eine häufige Todesursache [7]. Das Risiko hierfür steigt v. a. mit dem Ausmaß der Reduktion der linksventrikulären Ejektionsfraktion. Allerdings ist es bei Menschen mit dieser Stoffwechselerkrankung auch bei erhaltener Pumpfunktion der linken Herzkammer erhöht. Als Ursache sind die mit der Insulinresistenz zusammenhängende elektrische Instabilität und autonome Neuropathie wahrscheinlich [7].

Weitere eventuell als kardiale Notfälle imponierende und differenzialdiagnostisch zu berücksichtigende Ursachen

Als weitere Ursachen für unspezifische Thoraxschmerzen, Luftnot, Leistungsschwäche und thorakalen Druck‑/Engegefühl bei in der Notaufnahme vorstellig werdenden Menschen mit Diabetes kommen Mikrozirkulationsstörungen („small vessel disease“, [13, 24]) und endotheliale Dysfunktion [14, 26] in Frage. Beide Erkrankungen treten gehäuft bei Diabetes mellitus und öfter bei Frauen auf. Die Beschwerden können wie ein akuter Herzinfarkt imponieren und führen Betroffene dann in die Notaufnahme von Krankenhäusern. Aufgrund der bei Diabetes häufig vorhandenen Polyneuropathie und veränderten Schmerzwahrnehmung und -empfindlichkeit können diese Symptome aber auch leicht verkannt werden, sodass keine endgültige Diagnose gestellt wird. Finden sich doch bei den Betroffenen oft eine gute links- sowie rechtsventrikuläre Pumpfunktion ohne regionale Wandbewegungsstörungen, unauffällige Herzklappen und unauffällige epikardiale Herzkranzgefäße [20]. Nicht selten wird bei dieser Klientel unter dem Verdacht einer relevanten koronaren Herzerkrankung eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Hier finden sich dann häufig eine endotheliale Dysfunktion oder Zeichen einer Mikrozirkulationsstörung.

„Small vessel disease“ (Mikrozirkulationsstörung, Mikroangiopathie, mikrovaskuläre Dysfunktion)

Die Mikrozirkulationsstörung beschreibt eine Mikroangiopathie, eine Erkrankung der kleinsten Blutgefäße – der Arteriolen und Kapillaren [13, 24]. Sie tritt häufig bei Menschen mit Diabetes mellitus, aktuellem Hypertonus und anderen Stoffwechselerkrankungen auf, die zu Ablagerungen und Veränderungen der kleinsten Gefäße führen. Oftmals bleiben Mikroangiopathien lange unentdeckt, die Beschwerden sind häufig unspezifisch, können aber im Verlauf bei zunehmender Störung der Mikrozirkulation denen eines Infarkts oder akuten Koronarsyndroms ähneln. Therapeutisch stehen die Gabe von ASS und Statinen im Vordergrund, zudem Kalziumantagonisten, ACE-Hemmer und Ranolazin.

Diagnostiziert werden können Mikrozirkulationsstörungen durch eine Herzkatheteruntersuchung. Hier kann die Unfähigkeit der kleinen Gefäße zur angemessenen Vasodilatation mittels spezieller Verfahren, wie der intrakoronaren Doppler-Untersuchung, nachgewiesen werden. Nimmt der Blutfluss unter Adenosin nicht ausreichend zu, spricht dies für eine mikrovaskuläre Dysfunktion [4]. Mikrozirkulationsstörungen können auch mittels des Stress-Perfusions-MRT sichtbar gemacht werden [22].

Endotheliale Dysfunktion

Die endotheliale Dysfunktion beschreibt eine Funktionsstörung der Gefäßinnenwand, des Endothels, als Frühform der Atherosklerose [14, 26]. Hier kommt es zu einer verstärkten Thrombozytenadhäsion und -aggregation und zu einer Regulationsstörung der Gefäßweite und -permeabilität. Dies fördert die Bildung von atherosklerotischen Ablagerungen und Plaques. Die endotheliale Dysfunktion begünstigende Faktoren sind Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung, Rauchen, Herzinsuffizienz, Bewegungsmangel, Alter und familiäre Disposition sowie auch die Postmenopause, weshalb die endotheliale Dysfunktion auch eine gehäuft bei Frauen vorkommende Erkrankung ist.

Insbesondere bei Menschen mit Diabetes mellitus oder Bluthochdruck werden vermehrt radikalbildende Enzyme aktiviert, die die Stickstoffmonoxidbioverfügbarkeit verringern und dadurch eine endotheliale Dysfunktion auslösen können. Zur Behandlung werden CSE- (Cholesterinsynthesehemmer) und ACE-Hemmer empfohlen, Nitrate wirken ebenfalls positiv [26]. Zudem erscheint, mit Blick auf die Pathophysiologie, ein möglicher Nutzen von Vericiguat in der Zukunft denkbar.

Fazit für die Praxis

  • Aufgrund der bei Menschen mit Diabetes häufig vorhandenen Polyneuropathie und dem verminderten Schmerzempfinden treten oft keine typischen kardialen Beschwerden im Rahmen von kardialen Notfällen auf, so z. B. beim Herzinfarkt. Somit kommt es häufiger vor, dass Menschen mit Diabetes zu spät in die Klinik und Notaufnahme kommen, was Auswirkungen auf die Prognose und das Outcome hat.

  • Die Beschwerden bei Diabeteserkrankung können aber auch infarktähnlich sein, ohne dass die Betroffenen einen Infarkt haben, z. B. bei Mikrozirkulationsstörungen und „small vessel disease“. Dieses Krankheitsbild kommt insbesondere bei Frauen mit und ohne Diabetes häufiger vor.

  • Zusätzlich zum Diabetes liegen meist noch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren vor, die insgesamt zu Herzkranzgefäßerkrankungen, Herzklappenerkrankungen und Herzschwäche führen und somit auch zu Notfällen in Verbindung mit Diabetes.

  • Menschen mit Diabetes haben häufiger stumme Herzinfarkte.