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Interdisziplinäre Therapie des Rektumkarzinoms

Interdisciplinary treatment of rectal cancer

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Der Gastroenterologe Aims and scope

Zusammenfassung

Das Adenokarzinom des Rektums stellt das interdisziplinäre Behandlungsteam vor diagnostische und therapeutische Herausforderungen. Die multimodale Therapie steht dabei im Mittelpunkt, denn gerade durch ihren zunehmenden Einsatz bei lokal fortgeschrittenen Tumoren konnte die Effektivität der onkologischen Therapie gesteigert werden. Die Therapieentscheidung wird anhand des Tumorstadiums sowie der Tumorlokalisation getroffen. Zusätzliche Risikofaktoren werden im Rahmen des primären Tumorstagings identifiziert, um das entsprechende Therapieregime darauf abzustimmen. Aus diesem Grund kommt dem primären Tumorstaging die zentrale Bedeutung zu. Darüber hinaus führt die detaillierte Darstellbarkeit der anatomischen präoperativen Verhältnisse zu einer verbesserten Planung des therapeutischen Vorgehens bei Tumoren im Bereich des Sphinkterapparats und dadurch zu einer Steigerung kontinenzerhaltender Operationen. Mit der totalen mesorektalen Exzision (TME) hat sich ein operativer Qualitätsstandard etabliert, der das Langzeitergebnis der Patienten entscheidend beeinflusst. Zunehmende Akzeptanz findet in diesem Zusammenhang der Einsatz minimalinvasiver Techniken. (Neo)adjuvante Therapiekonzepte befinden sich weiterhin in Validierung, um insgesamt die Effektivität der onkologischen Therapie des Rektumkarzinoms zu verbessern.

Abstract

Due to improved interdisciplinary staging, rectal cancer can be treated in a more individualized manner. Over the last decade, high-quality resection has reduced the incidence of local recurrence. In locally advanced situations, patients receive multimodal treatment, based on preoperative RTx/RCTx, which is completed with chemotherapy after the operation. Further studies concerning dose effects, changing chemotherapeutic agents, adding antibodies, and extending the total mesorectal excision (TME) technique to rectal cancer in the upper third to improve the efficiency of the multimodal therapy are in progress.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Allgemein-, Viszeral- und minimalinvasive Chirurgie, Isar Klinikum, Sonnenstraße 24–26, 80331, München, Deutschland

    C. Rimkus, W. Heiland &  F. G. Bader

  2. Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Gastroenterologische Onkologie, Isar Klinikum, Sonnenstraße 24–26, 80331, München, Deutschland

    H. Seidl

Authors
  1. C. Rimkus
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  2. H. Seidl
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  3. W. Heiland
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  4. F. G. Bader
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Corresponding author

Correspondence to F. G. Bader.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Rimkus, H. Seidl, W. Heiland und F. G. Bader geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Die rektale Endosonographie …

ist gleichwertig der CT.

gibt sicher Auskunft über den Lymphknotenbefall.

ist nicht notwendig, wenn bereits eine MRT-Untersuchung durchgeführt wurde.

eignet sich auch für stenosierende Tumoren.

ist eine kostengünstige dynamische Untersuchungsmethode, die eine gute Einschätzung der Infiltrationstiefe insbesondere von Frühkarzinomen zeigt.

Die Höhenlokalisation des Tumors wird bestimmt durch:

Eine flexible Rektoskopie oder Koloskopie.

Das MRT.

Eine starre Rektoskopie mit Angabe der Entfernung zur Linea anocutanea sowie Linea dentata.

Die rektal-digitale Untersuchung.

Das CT.

Bei T1-Rektumkarzinomen …

entfällt ein Primärstaging.

kann auf die Bestimmung eines histopathologischen Profils verzichtet werden, wenn der Tumor < 3 cm misst.

ist beim Vorliegen einer histopathologischen High-risk-Situation keine radikal-onkologische Operation notwendig, da auch bei dieser Tumorentität nicht mit einem Lymphknotenbefall zu rechnen ist.

ist eine kurative Resektion bei histologischen Low-risk-Kriterien < 3 cm mittels TEO oder TAMIS oder alternativ eine endoskopische Mukosaresektion oder Submukosaresektion bei entsprechender Expertise möglich.

kann eine endoskopische Abtragung oder eine lokale chirurgische Vollwandexzision nur bei Frühkarzinomen im unteren Rektumdrittel durchgeführt werden.

Welche Aussage hinsichtlich der Strahlentherapie des Rektumkarzinoms triff zu?

Aufgrund der Reduktion der Lokalrezidivrate sollte auch bei Tumoren im UICC-Stadium I eine neoadjuvante Bestrahlung erfolgen.

Eine Kurzzeitbestrahlung mit 5 × 5 Gy hat keine Langzeitfolgen.

Eine Strahlentherapie wird bei T2-Karzinomen unabhängig vom Nodalstatus durchgeführt.

Nach einer Kurzzeitbestrahlung sollte das Intervall bis zur chirurgischen Resektion weniger als 2 Wochen betragen.

Eine Strahlentherapie sollte immer dann durchgeführt werden, wenn ein Downsizing des Tumors erreicht werden soll.

Welche Aussage zur Radiochemotherapie des Rektumkarzinoms triff zu?

Nach einer neoadjuvanten Radiochemotherapie ist ein Restaging erforderlich. Nach einer Kurzzeitbestrahlung ist dies nicht erforderlich.

Nur die RCTx wird für Patienten im UICC-Stadium II–III in der S3-Leitlinie empfohlen.

Eine neoadjuvante RCTx erhöht das Gesamtüberleben der Patienten.

Die Radiochemotherapie hat keinen Einfluss auf den Sphinktererhalt.

Sie sollte nur bei T4-Karzinomen durchgeführt werden.

Bei der aktuellen histopathologischen Beurteilung beim Rektumkarzinom …

wird am Präparat das Ausmaß und die Qualität der TME beurteilt.

kann auf die Angabe des Gradings bei der Tumorbiopsie verzichten werden.

wird die Submukosainvasion in mm gemessen.

ist die Angabe des tumorfreien, insbesondere zirkumferenziellen Resektionsrands nicht notwendig.

ist eine Untersuchung von mehr als 10 Lymphknoten am Präparat ist nicht notwendig.

In der modernen Rektumchirurgie mit kurativem Anspruch gilt:

Die laparoskopische Chirurgie ist evidenzbasiert etabliert und sollte daher jedem Patienten angeboten werden.

Bei einem laparoskopischen Vorgehen kann auf eine TME und protektive Stomaanlage verzichtet werden.

Ein Sphinktererhalt kann immer erzielt werden.

Bei einem bereits resezierten Karzinom (T1, „low-risk“ G1, L0, V0, N−, R1) sollte aufgrund der postoperativen Morbidität auf eine radikal-onkologische Resektion innerhalb von 4 Wochen verzichtet werden.

Bei ausreichender Expertise und Erfahrung des Operateurs sollte ein laparoskopisches Vorgehen favorisiert werden, bei gleichwertigen onkologischen Langzeitergebnissen.

Die MRT-Bildgebung …

dient v. a. zur Höhenlokalisation des Tumors.

sollte im Rahmen des Restagings nach neoadjuvanter Radiochemotherapie wiederholt werden.

kann keinen exakten Hinweis hinsichtlich des zirkumferenziellen Resektionsrands (CRM) liefern.

kann entfallen, wenn bereits eine Endosonographie durchgeführt wurde.

kann durch eine CT-Bildgebung ersetzt werden.

Für die radikal-chirgurgische Therapie gilt:

Auf eine TME im oberen Rektumdrittel kann verzichtet werden.

Durch die Technik der TME steigt die Rate an Verletzungen des autonomen Nervensystems.

Eine technisch vollständige TME liegt vor, wenn die entsprechenden Grenzlamellen am Resektat erhalten geblieben sind.

Durch Erhalt der Hüllfaszien nach TME zeigen sich weniger Anastomoseninsuffizienzen, sodass auf eine protektive Stomaanlage verzichtet werden kann.

Es können durch die Technik der TME Lokalrezidive nicht reduziert werden.

Beim Rektumkarzinom …

sollte im UICC-Stadium I eine adjuvante Strahlentherapie erfolgen.

müssen T1-Frühkarzinome nur lokal abgetragen werden.

ist eine Tumornachsorge bei Frühkarzinomen des Rektums nicht nötig, da eine lymphogene und hämatogene Metastasierung ausgeschlossen werden kann.

besteht keine Indikation nach R0-Resektion zur adjuvanten Radiochemotherapie im Stadium UICC I.

erfolgt die Radiochemotherapie entweder neoadjuvant oder postoperativ.

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Rimkus, C., Seidl, H., Heiland, W. et al. Interdisziplinäre Therapie des Rektumkarzinoms. Gastroenterologe 11, 55–69 (2016). https://doi.org/10.1007/s11377-015-0031-y

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