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Diagnostik der Pleuraerkrankungen

Diagnosis of pleural disease

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Der Pneumologe Aims and scope

Zusammenfassung

Pleuraerkrankungen haben unterschiedlichste Ursachen und sind meist durch einen Pleuraerguss und/oder Schmerzen charakterisiert. Erste Orientierung geben klinische Untersuchung, Röntgenübersicht und Sonographie. Ein Pleuraerguss, der nicht durch offensichtliche Zusammenhänge erklärt werden kann, erfordert ohne wesentliche Verzögerung die weitere Abklärung. Die diagnostische Pleurapunktion ist der erste Schritt. Die grundlegende Einteilung der Pleuraergüsse richtet sich nach dem Eiweißgehalt. Daneben sind die Bestimmung von Laktatdehydrogenase (LDH), Glukose und Cholesterin erforderlich. Diese ermöglichen eine Zuordnung zum Transsudat oder Exsudat. Nicht nur beim parapneumonischen Erguss, auch beim malignen Erguss ist eine pH-Bestimmung sinnvoll. Die Bestimmung des Zellgehaltes und eine zytologische Analyse gestatten eine weitere Einordnung. Ergänzend wird die Computertomographie durchgeführt. Weitere Schritte sind Pleuranadelbiopsie und Thorakoskopie. Das dargestellte Procedere führt zu einer definitiven Diagnose in deutlich über 90%, abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung. Neben entzündlichen Prozessen kommen maligne Erkrankungen, sekundäre Beteiligungen und seltene andere Erkrankungen in Betracht.

Abstract

Pleural diseases have quite different causes and are as a rule characterized by pleural effusion and/or thoracic pain. Initial orientation is provided by clinical examination, chest X-ray and thoracic ultrasound. A pleural effusion, which is not self-evident on clinical considerations, has to be clarified by a diagnostic work-up without significant delay. The first diagnostic step is a thoracocentesis. Based on the analysis of total proteins, LDH and cholesterol, the effusion can be characterized as transudative or exudative. The determination of pH is not only helpful in parapneumonic effusions, but in malignant effusions too. Total and differential cell counts help as well as the finding of malignant cells to identify the cause for effusion. Additionally computed tomography has to be carried out. The next steps in unclear cases are blind pleural needle biopsy and thoracoscopy. The stepwise procedure leads to a diagnosis in more than 90% of the cases depending on the underlying disease. Besides inflammation as unspecific or specific pleuritis, the most important entities to consider are malignant effusions, secondary effusions or other rare causes.

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Danksagung

Herzlichen Dank an Frau Dr. Alicia Morresi-Hauf, Pathologisches Institut, Asklepios Fachkliniken München-Gauting, für die Überlassung von Abb. 1 und Abb. 3.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Pneumologie, Asklepios Fachkliniken München-Gauting, Robert-Koch-Allee 2, 82131, Gauting, Deutschland

    F. Stanzel

  2. Interventional Pulmonology/Thoracic Surgery, Beth Israel Deaconess Medical Center Associate, Harvard Medical School, Boston, USA

    A. Ernst

Authors
  1. F. Stanzel
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  2. A. Ernst
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Corresponding author

Correspondence to F. Stanzel.

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Zunächst Blick nach dorsal auf unveränderte Pleura. Ort der blinden Nadelbiopsie gut zu erkennen. Daneben kleine höckrige Läsionen, weiter nach ventral dann typische maligne Läsion mit unruhiger Verdickung und pathologischer Gefäßinjektion. Die Lunge ist auch mit typischer anthrakotischer Einlagerung zu sehen.

Video 1 – "Umschriebene maligne Infiltration" (8.039 KB)

Die parietale Pleura ist überwiegend unruhig und durch kleine Knötchen verändert. Daneben auch ein Areal mit grobknotiger massiver Infiltration. Auch die viszerale Pleura ist beteiligt. Dazwischen ist kuppelartig die diaphragmale Pleura zu erkennen.

Video 2 – "Knotige Infiltration Karzinose" (10.595 KB)

Typischer Befund mit fast ausschließlich kleinen Knötchen, teils weißlich, teils etwas bizarr. Auffällig die pathologische Gefäßinjektion. Dazwischen immer wieder gelbliches Fettgewebe, das teils reichlich an der Thoraxwand gefunden wird.

Video 3 – "Karzinose bunt" (10.495 KB)

Eher grobknotige bis flächige Areale, über die gesamte Pleura parietalis verteilt. Dom-artig ist immer wieder das Zwerchfell zu erkennen. Bei der Biopsie mit der starren Zange gelingt es nicht ganz einfach, adäquate Proben zu gewinnen. Die Biopsie "auf" der Rippe ist unproblematischer, da man nicht in die Interkostalgefäße gelangen kann.

Video 4 – "Karzinose" (6.215 KB)

Ganz grobe Knoten der Pleura mit Resterguss. Keine Plaques als Nebenbefunde bei Mesotheliom.

Video 5 – "Mesotheliom" (1.702 KB)

Fast unauffällige Lungenoberfläche mit nur wenig Anthrakose. Typische Plaques der parietalen Pleura. Ferner grobknotige Läsionen der Pleura. Einbringen des Talkum über das Rohr des Zerstäubers. Dabei möglichst optimale Verteilung über die gesamte Pleura angestrebt.

Video 6 – "Talkum-Pleurodese 1" (1.021 KB)

"Winterlandschaft" der gesamten Thoraxhälfte. Gute Verteilung des Talkumpuders nach Verstäuben mit dem entsprechenden Instrument. Die Knoten sind auch unter dem "Schnee" erkennbar.

Video 7 – "Talkum-Pleurodese 2" (607 KB)

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Stanzel, F., Ernst, A. Diagnostik der Pleuraerkrankungen. Pneumologe 5, 211–218 (2008). https://doi.org/10.1007/s10405-008-0247-3

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