Ungefähr ein Drittel aller Patienten mit fokalen Epilepsien wird mit einer medikamentösen Therapie nicht anfallsfrei. Für Patienten mit solchen pharmakoresistenten fokalen Epilepsien stellt die Epilepsiechirurgie eine Therapieoption dar [22]. Je nach Ätiologie werden ca. 50–80 % der Patienten anfallsfrei [10]. Zirka 25 % der operierten Patienten leiden unter einer Frontallappenepilepsie (FLE) [1]. Im Vergleich zu den Temporallappenepilepsien (TLE) sind die postoperativen Ergebnisse hier deutlich schlechter. Während ca. 70 % TLE-Patienten im Langzeitverlauf rezidivfrei bleiben, ist das bei Patienten mit FLE deutlich seltener der Fall [5, 7].

Lokalisation der FLE

Die Gründe für diese Diskrepanz liegen in der deutlich schwierigeren Lokalisation und vollständigen Resektion der epileptogenen Zone. Die Semiologie der FLE erlaubt allenfalls regionale Zuordnungen mit Ausnahme von Foci mit direkter Beziehung zu eloquenten Arealen [1]. Eben diese Lagebeziehungen können jedoch die Resektion einschränken und die postoperative Anfallskontrolle beeinträchtigen [7].

Das EEG kann bei FLE unspezifisch bleiben und bei Anfällen mit motorischer Komponente Artefakt-überlagert sein [1]. Die Interpretation wird zudem durch eine teilweise tangentiale Ausrichtung der zugrunde liegenden Neuronenpopulationen erschwert. Hier erscheint die maximale Negativität in Referenz- bzw. die Phasenumkehr in bipolaren Ableitungen nicht über der Quelle, sondern kann fern von ihr liegen [17]. Besonders bei mesialen Quellen kann dadurch die Seitenzuordnung verfälscht erscheinen. Kleine Änderungen in der Gesamtausrichtung, z. B. durch Ausbreitung in benachbarte Sulci, können leicht als Propagation oder bilaterale Ausbreitung fehlinterpretiert werden [1, 17]. Die ausgeprägte intra- und interlobäre Konnektivität der Frontallappen kann zudem zu einer schnellen tatsächlichen Propagation führen [3], die jedoch nicht regelhaft auftritt [2].

Schließlich hat der Nachweis bzw. das Fehlen einer epileptogenen Läsion einen wesentlichen Einfluss auf die postoperative Anfallskontrolle. Die FLE unterscheidet sich hier v. a. in der Art der Läsion von der TLE mit entsprechender Konsequenz für den Erfolg eines Eingriffs [10].

MEG

Die Magnetenzephalographie (MEG) bietet bei der Diagnostik extratemporaler Epilepsien (ETLE) und damit auch der FLE signifikante Vorteile [18]. MEG registriert das von neuronaler Aktivität generierte Magnetfeld unter Abschirmung externer Störungen der Umgebung. Die Technik basiert auf quantenmechanischen Phänomenen bei Supraleitung, die eine Kühlung mit flüssigem Helium erfordert.

Die Sensitivität des MEG ist für neokortikale Quellen besonders hoch, wenn diese eine stark tangentiale Ausrichtung haben. Im EEG kann sich im Fall umschriebener neuronaler Populationen nur ein subtiles Korrelat zeigen oder fehlen [16], wobei die Anzahl der verwendeten EEG-Elektroden eine gewisse Rolle spielt [17].

Ein wesentlicher Vorteil ist die weitestgehende Unempfindlichkeit gegenüber Leitfähigkeitsunterschieden. Die Ausbreitung elektrischer Signale wird durch die unterschiedlichen elektrischen Leitfähigkeiten von Liquor, Knochen etc. signifikant beeinflusst. Bei großen Läsionen, Knochenlücken z. B. nach einer Operation, kortikalen Malformationen etc. können diese Verhältnisse verändert sein und müssen für eine präzise Lokalisation berücksichtigt werden – sei es bei der Quellenanalyse oder der visuellen Interpretation. Magnetische Leitfähigkeiten biologischer Gewebe sind nahezu identisch und spielen für die Volumenleitung hier keine wesentliche Rolle. MEG-Signale werden in solchen Fällen nicht verzerrt, und die Lokalisation wird erleichtert [17].

MEG in der klinischen Anwendung

Diese theoretischen Vorteile finden sich auch in der klinischen Anwendung der MEG-Quellenlokalisation wieder. Die Abb. 1 zeigt ein Beispiel. In unserer retrospektiven Studie zum MEG in der prächirurgischen Diagnostik [18] war eine vollständige Resektion der MEG-Befunde bei TLE und ETLE signifikant mit Anfallsfreiheit auch nach 8 bis 10 Jahren verbunden; Patienten mit ETLE profitierten besonders. Weitere, auch prospektive Studien bestätigen sowohl die Rolle der vollständigen Resektion als auch den besonderen Beitrag bei ETLE bei Erwachsenen [4, 8, 13, 20, 21] und Kindern [6, 14].

Abb. 1
figure 1

MEG-Lokalisation (a) mit sog. CLARA- (gelb-rot, „Classical LORETA Recursively Applied“, eine Lokalisationsmethode mittels verteilter Quellenaktivierung) und Dipol-Verfahren (rote Markierung) bei einer Patientin mit hochfrontaler, mesialer FCD 2b (Pfeile, b). Keine interiktalen epilepsietypischen Potenziale im EEG. Anfallsfrei (Engel 1a, Follow-up 3 Jahre) nach Resektion

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In Mu et al. [12] untersuchten wir spezifisch 46 operierte Patienten mit FLE. Insgesamt 48 % waren 5 Jahre nach dem Eingriff anfallsfrei. Monofokale Befunde, Lokalisation in der nichtdominanten Hemisphäre und eine komplette Resektion der MEG-Befunde waren signifikant mit einer postoperativen Anfallsfreiheit assoziiert. Die Ergebnisse von Wu et al. [23] illustrieren die komplementäre Sensitivität des MEG [16]. In der Studie wurden 30 FLE-Patienten untersucht und Video-EEG-Monitoring mit MEG verglichen. Bei 6 von 20 Patienten mit Spikes im MEG fanden sich weder interiktal noch iktal epilepsietypische Muster im Video-EEG trotz der deutlich längeren Ableitungszeit. Analog dazu berichten Ossenblok et al. [15] häufigere Spike-Detektionen im MEG in simultanen MEG/EEG-Ableitungen in 18 von 24 Patienten mit FLE. Die MEG-Analyse war zudem bei 14 Patienten erfolgreich im Vergleich zu 7 Patienten im EEG.

Eine herausfordernde Gruppe nicht nur bei vermuteter FLE oder ETLE sind schließlich Patienten mit unauffälligem MRT [22]. Mohamed et al. [9] zeigen in einer prospektiven Studie mit 57 Patienten (32 ETLE), dass MEG in ca. 21 % die Planung einer invasiven Ableitung sowie des epilepsiechirurgischen Eingriffs signifikant verbessert hat. In einer früheren Studie [19] untersuchten wir die Kombination von MEG, Neuronavigation und intraoperatives MRT in einer Gruppe von 28 Patienten mit FLE. Patienten mit non-läsioneller FLE erreichten mit diesem multimodalen Ansatz Anfallsfreiheit in 64 %. Patienten mit klaren epileptogenen Läsionen zeigten mit 61 % ein vergleichbares Ergebnis. Schließlich können MEG-Befunde auf subtile Veränderungen hinweisen, die den sekundären Nachweis einer epileptogenen Läsion ermöglichen [11].

Schlussfolgerung

MEG bietet somit einen wesentlichen Beitrag zur prächirurgischen Diagnostik pharmakoresistenter Epilepsien. Patienten mit FLE profitieren durch den hohen diagnostischen Nutzen bei ETLE. Mit gegenwärtig ca. einem Dutzend über Deutschland verteilter Systeme ist die Technik grundsätzlich verfügbar. Ein wesentliches Hindernis für den breiteren Einsatz stellt jedoch die eingeschränkte Abrechenbarkeit dar.

Fazit für die Praxis

  • MEG bietet eine hohe Sensitivität insbesondere für neokortikale und tangentiale Quellen.

  • MEG wird durch Veränderungen der Anatomie nicht beeinträchtigt.

  • Ein Einsatz ist besonders bei FLE und ETLE zur Planung invasiver Ableitungen und Epilepsiechirurgie sinnvoll.

  • Insbesondere Patienten ohne klare EEG- und MRT-Befunde können profitieren.

  • Wesentliches Hindernis für den breiteren Einsatz ist die eingeschränkte Abrechenbarkeit.