Die Inzidenz des Status epilepticus und seiner Unterformen stellt einen wichtigen Parameter zur Planung innerklinischer Ressourcen als auch im Gesundheitswesen (Public Health) dar. Die Erhebung dieses Parameters erfolgt in populationsbasierten Studien. Im Rahmen dieser Studien können wichtige zusätzliche Erkenntnisse gewonnen werden, beispielsweise der Einfluss der Evolution der Semiologie oder der Wachheit auf das medizinische Ergebnis. Die ermittelten Inzidenzen dürfen nur mit Vorsicht miteinander verglichen werden, da ihre Bestimmung wichtigen Einflussgrößen unterliegt.

Die Inzidenz des Status epilepticus (SE) erlaubt es, den Bedarf an Ressourcen des Gesundheitssystems zur Bewältigung dieses Zustandsbildes abzuschätzen. Darüber hinaus ist die Kenntnis der Inzidenz für die Berechnung des positiven und negativen prädiktiven Wertes essenziell. Im Jahr 2015 wurden von der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) Kriterien zur Definition und Klassifikation des Status epilepticus formuliert [1]. Als wesentliche Erneuerung gegenüber vorbestehenden Kriterien wurde eine diagnostische Zeit T1 von 5 min für den bilateral tonisch klonischen (i.e. konvulsiven) Status epilepticus (CSE) vorgesehen sowie von 10 min für den fokalen Status sowie Absencenstatus. Die Diagnosezeiten orientierten sich an Studienergebnissen, die das typische Ende der jeweiligen Anfallsform belegten [2]. Je kürzer die diagnostische Zeit, desto mehr Status können identifiziert werden, somit hat die diagnostische Zeit T1 Einfluss auf die Epidemiologie. In dieser Arbeit wird nach rezenten ILAE-konformen populationsbasierten Studien gesucht, und diese werden näher beleuchtet.

Methoden

Es wurde eine PubMed-Suche nach populationsbasierten Studien bei Erwachsenen nach Kriterien der ILAE 2015 beginnend mit 01.01.2010 ohne Sprachrestriktion durchgeführt.

Ergebnisse

Es konnte eine populationsbasierte Studie in Salzburg, Österreich, identifiziert werden [3]. Die Christian Doppler Klinik beherbergt die Universitätsklinik für Neurologie und ist das einzige neurologische Zentrum der Stadt Salzburg [3]. Als Einzugsgebiet wurde der politische Zählsprengel „50101“ herangezogen, der viel kleiner war als das tatsächliche Einzugsgebiet dieser Klinik [3]. Die Klinik verfügt über eine 24/7 EEG-Rufbereitschaft einschließlich diensthabendem beurteilendem Neurologen. Die Inzidenz des Status epilepticus war 36,1 (95 %-CI 26,2–248,5)/100.000 Erwachsene pro Jahr, wobei 24,0 (16,0–34,5) SE mit prominenten motorischen Phänomenen (davon CSE 15,8 [9,4–24,8]) sowie 12,1 (6,8–20) nicht-konvulsive SE (NCSE) auftraten [3]. Diese Werte kamen durch Mittelung der Daten von 01.01.2011 bis 31.12.2015 zustande und wurden auf die Population Österreichs vom 01.01.2016 alters- und geschlechtsadjustiert [3]. Bezogen auf die diagnostische Zeit T1 von 30 min, ergab sich bei Verwendung der ILAE-Kriterien im Vergleich zu 5 bzw. 10 min ein Zuwachs von 10 % (20/201). In einer Subgruppenanalyse zeigte sich, dass die Evolution der Semiologie des Status epilepticus relevant für das Outcome war. Das Vorliegen eines „nicht-konvulsiven“ semiologischen Anteils sowie insbesondere sein Auftreten gegen Ende einer semiologischen Sequenz („Evolution“) bedeuteten ein schlechteres Outcome [3]. Über alle semiologischen Unterformen hinweg ergab sich ein besseres Ergebnis für wache Patienten (mit oder ohne qualitative Bewusstseinsstörung) im Vergleich zu „nicht-wachen“ Patienten (i.e. somnolent, soporös, komatös) (Abb. 1; [3]).

Abb. 1
figure 1

Evolution der Semiologie, Bewusstseinslage und Letalität in Patienten mit Status epilepticus. SE Status epilepticus, SE-PM SE mit prominenten motorischen Zeichen und Symptomen, NCSE nicht-konvulsiver SE, N Anzahl, CF „case fatality“ (Letalität), → übergehend in. (Reproduziert von Leitinger et al. 2019 Epilepsia [3], mit freundl. Genehmigung des Verlages John Wiley and Sons)

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Diskussion

Bislang existiert nur eine einzige rezente populationsbasierte Studie bei Erwachsenen, die die ILAE 2015 Kriterien für Definition und Klassifikation verwendete [3].

Die „Evolution“ der Semiologie wurde bislang zu wenig erforscht

Von besonderer Bedeutung ist, dass im Vergleich zu anderen Studien (1) Patienten mit posthypoxischer Ätiologie ausgeschlossen wurden, (2) nur Patienten mit Erstereignis eines Status epilepticus eingeschlossen wurden, (3) Patienten mit vorbestehender Epilepsie eingeschlossen wurden, (4) Patienten mit dem gesamten Spektrum der Semiologie eingeschlossen wurden (somit keine Beschränkung auf CSE), (5) die Ätiologie gemäß ILAE 2015 klassifiziert wurde (symptomatisch: akut, zurückliegend/remote, progressiv, im Rahmen elektroklinischer Syndrome; vs. kryptogen), (6) die genaue Alters- und Geschlechtszusammensetzung der Studien- als auch Referenzpopulation angegeben wurde, sodass eine Adjustierung der Studiendaten auf jede andere Population (sowohl Zeit als auch Ort) jederzeit möglich ist, (7) die Inzidenz nur auf die Erwachsenenpopulation bezogen wurde (somit keine Verzerrung durch gleichzeitigen Kinderanteil in der Studienpopulation), (8) der Anstieg des SE über die Studienjahre durch Einbeziehung diagnostischer Kriterien für den NCSE (Salzburg-Kriterien) 2013 nachgewiesen werden konnte [4], (9) erstmals der Anstieg des NCSE mit dem Alter gezeigt werden konnte, (10) mit dem 24/7 EEG-Bereitschaft ein maximaler Anteil an NCSE identifiziert werden konnte, (11) die Inzidenz des NCSE erst das zweite Mal in einer populationsbasierten Studie erfasst wurde [5], (12) die jeweilige Häufigkeit verschiedener diagnostischer Kriterien für den NCSE angegeben wurde, (13) die Evolution der Semiologie erstmals systematisch aufgegliedert und hinsichtlich Letalität untersucht wurde sowie (14) die quantitativen Vigilanzstörungen ohne Präjudizierung eingeteilt wurden (also frei von „NCSE-coma“ vs. „NCSE-non-coma“ [6]) und somit die Unterteilung in „NCSE-wach“ vs. „NCSE-nicht-wach“ etabliert werden konnte.

Inzidenz: Auf die Bezugspopulation kommt es an

Bezogen auf den Einfluss von Wachheit und Evolution der Semiologie kann die Studie nur als explorativ angesehen werden, da die Anzahl der Patienten pro Subgruppe teils sehr klein war aufgrund der großen Anzahl der Subgruppen. Weiters waren diese Ergebnisse nicht stratifiziert auf die wesentlichen Faktoren Alter und Ätiologie. Dies sollte jedoch als Ausgangspunkt für größere multizentrische Studien dienen, um die erhobenen Daten zu korroborieren.

„Wach“ versus „nicht-wach“ ist entscheidend für das Outcome des SE

Im mitteleuropäischen Ländervergleich ergab eine Studie der Universitätsklinik Marburg eine Inzidenz des erstmaligen nicht-hypoxischen Status epilepticus von 17,1/100.000 Erwachsene [7]. Im Vergleich zu Salzburg verwendete diese Studie eine diagnostische Zeit T1 von 30 min [7]. Der Anteil der über 60-Jährigen, welcher aufgrund der progressiven Zunahme der Inzidenz des SE mit dem Alter einen wichtigen Einflussfaktor darstellt, war in Hessen mit 28,0 % etwas geringer als in Österreich mit 29,9 % [8, 9]. Der Anteil des nichtkonvulsiven Status epilepticus kann in Hessen aufgrund der damaligen Klassifikation nicht exakt bestimmt werden, da der NCSE sowohl im „simple partial SE“ als auch im „complex partial SE“ enthalten sein kann [7]. In einer Studie in der französischsprachigen Schweiz wurden ebenfalls 30 min als Kriterium T1 verwendet und eine Inzidenz des nicht-hypoxischen SE von 10,3/100.000 gefunden [10]. Hier kommen mehrere Faktoren zum Tragen. Einerseits ist der Anteil der Patienten mit erstmaliger Episode eines SE nicht spezifiziert, somit ist der Anteil an Patienten mit wiederholter Statusepisode unklar [10]. Die Studienareale waren 6 Kantone, wobei es methodologisch schwierig ist, die Patientenerfassung („ascertainment“) in allen 60 involvierten Krankenhäusern bzw. insbesondere in ländlichen Gebieten (mitunter ohne 24/7-Verfübarkeit des EEGs) hochzuhalten [7, 10]. Die Studie wurde 1997–1998 durchgeführt, wobei die Adjustierung aus Gründen der Vergleichbarkeit mit einer früheren Studie auf die Bevölkerungszusammensetzung der USA 1980 erfolgte [10,11,12]. Der Anteil der Älteren in den USA 1980 war mit 23,2 % etwas geringer als in der französischsprachigen Schweiz mit 25,4 % [11, 12]. Auch in dieser Studie kann der Anteil des nicht-konvulsiven SE klassifikationsbedingt nicht eruiert werden [10]. In der Schweizer Studie erfolgte die Berechnung der Inzidenz jeweils auf die Gesamtbevölkerung, wobei der unterschiedliche Anteil an Kindern in Studien- und Referenzpopulation das Ergebnis verzerren kann [10]. Aus diesem Grund sollten Inzidenzen stets für Kinder und Erwachsene getrennt berichtet werden. In einer deutschlandweiten populationsbasierten Studie, basierend auf ICD-10-Kodierungen des Krankenkassensystems, wurde eine jährliche Inzidenz von 23,2/100.000 Einwohnern in den Jahren 2008–2013 erhoben [13]. Bei datenbankbasierten Inzidenzen ist zu berücksichtigen, dass mitunter andere Entlassungsdiagnosen (z. B. ischämischer Infarkt) von den kodierenden Ärzten vorgereiht wurden und somit der SE für die Auswertung verloren geht. In dieser Studie waren die Inzidenzen des refraktären bzw. superrefraktären SE mit 5,2 bzw. 3,0/100.000 pro Jahr vergleichbar mit jenen in Salzburg mit 7,2 (95 %-CI 3,3–13,8) bzw. 1,2 (95 %-CI 0,1–5,1) [3, 13]. Eine eingehende Darstellung der Einflussfaktoren auf die Inzidenz findet sich in einer rezenten Übersichtsarbeit [14].

Konklusion

Die Evolution der Semiologie sowie die Wachheit des Patienten können bezüglich Outcome eine Rolle spielen. Die Inzidenz des Status epilepticus muss in der jeweiligen Studie eingehend bezüglich Verzerrungsfaktoren hinterfragt werden.

Fazit für die Praxis

  • Erhebung der Wachheit vor Therapiebeginn, beispielsweise unterteilt in „wach“ (mit oder ohne qualitative Bewusstseinsstörung) und „nicht-wach“ (schläfrig, stuporös oder komatös).

  • Erfassung des Wandels der Semiologie während einer Statusepisode („Evolution“).

  • Patientenidentifizierung: Optimal ist ein Einzugsgebiet viel größer als das Studienareal, um eine Einlieferung in ein Krankenhaus außerhalb des Studienareals zu vermeiden.

  • Berechnung der Inzidenz: Diese sollte als „pro 100.000 Erwachsene“ oder „pro 100.000 Kinder“ angegeben werden. Bei „pro 100.000 Gesamtpopulation“ kann es zu deutlichen Verzerrungen kommen.

  • Bei der Adjustierung der Daten einer populationsbasierten Studie auf eine Bezugspopulation ist es wichtig, dass die Altersverteilung berücksichtigt wird. Dies ist in dem deutlichen Anstieg des Status epilepticus (SE) sowie nicht-konvulsiven SE mit dem Alter begründet.

  • Die Erfassung des nicht-konvulsiven Status wird durch die 24/7-Verfügbarkeit des EEGs einschließlich Befund sowie validierten diagnostischen Kriterien wesentlich begünstigt.