Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags …

  • kennen Sie die Bedeutung einer präkonzeptionellen Beratung hinsichtlich des Impfstatus.

  • können Sie Frauen präkonzeptionell bezüglich ihres Impfstatus beraten.

  • kennen Sie die Impfungen, die in einer Schwangerschaft nicht verabreicht werden sollten.

  • können Sie Risikogruppen für bestimmte Infektionen benennen.

Einleitung

Maternale Risikofaktoren wie Übergewicht, ein unerkannter Diabetes mellitus, eine fehlende Folsäuresubstitution sowie Tabak- und Alkoholgenuss sind mit

  • Frühgeburten,

  • Spontanaborten,

  • Totgeburten,

  • fetaler Wachstumsrestriktion und

  • anderen Schwangerschaftskomplikationen

assoziiert [1, 2]. Daher sollte die Gesundheit von Frauen und damit konsekutiv auch die Gesundheit der Kinder bereits präkonzeptionell gefördert werden, und zwar durch eine evidenzbasierte Beratung von Patientinnen im Sinne einer präkonzeptionellen Risikoberatung („preconception counselling“ [PCC]; [3]). Besonders im Bereich Ernährung und Lebensstil konnte gezeigt werden, dass präkonzeptionell ein Zeitfenster besteht, in dem positiv auf das Gesundheitsverhalten junger Frauen eingewirkt werden kann (sogenannter „teachable moment“; [4]). Die PCC sollte dabei vier Komponenten umfassen [5]:

  • Die körperliche Untersuchung

  • Das Screening auf gegebenenfalls vorliegende Risikofaktoren wie Alkohol‑, Drogen- und Nikotinabusus, familienspezifische anamnestische Risikofaktoren, aber auch das Vorliegen von psychischen Erkrankungen

  • Impfungen

  • Eine allgemeine Beratung

Im vorliegenden Beitrag soll auf die präkonzeptionelle Impfberatung eingegangen werden.

Ein umfassender Impfschutz in der Schwangerschaft beugt potenziell gefährlichen Krankheiten, einer vertikalen Übertragung auf den Fetus und intrauterinen Infektionen vor und bietet dem Neugeborenen eine passive Immunität gegen neonatale Infektionen [6, 7, 8]. Lebendimpfstoffe sind in der Schwangerschaft (relativ) kontraindiziert. Hierzu zählen die Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen. Daher sollte der Impfschutz vor einer Schwangerschaft rechtzeitig geprüft und falls notwendig optimiert werden.

Totimpfstoffe, etwa gegen Diphtherie, Tetanus, Influenza, Hepatitis A und B sowie Pertussis, können vor und während einer Schwangerschaft angewendet werden. Aus Angst, ein spontaner Abort oder Fehlbildungen des Neugeborenen könnten auf die Impfung zurückgeführt werden, sind einige Ärzte mit Impfungen während der Schwangerschaft sehr zurückhaltend. Daher ist bereits präkonzeptionell auf einen ausreichenden Impfschutz zu achten [9].

Gemäß der Ständigen Impfkommission (STIKO) und der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) werden die in Tab. 1 dargestellten Impfungen vor einer Schwangerschaft empfohlen bzw. sind in der Schwangerschaft anwendbar.

Tab. 1 Von der Ständigen Impfkommission (STIKO) und der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) empfohlene Impfungen vor einer Schwangerschaft
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Masern, Mumps und Röteln

Im Jahr 2017 lag die Inzidenz für eine Maserninfektion in Deutschland bei 11,4 pro 1 Mio. Einwohner, für eine Rötelnerkrankung bei 0,9 pro 1 Mio. Einwohner und für eine Mumpsinfektion bei 0,11 pro 1 Mio. Einwohner. Die Impfquote der zweiten Masern-Mumps-Röteln(MMR)-Impfung bei 4‑ bis 7‑jährigen Kindern lag zuletzt (2015) bei 92,8 %. Von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) wird eine Impfquote von 95 % angestrebt. Zur Immunitätslage erwachsener Frauen liegen Daten aus den Jahren 1990–1998 vor. Diese zeigen, dass lediglich bei etwa 3 % der 18- bis 30-jährigen Frauen eine fehlende Immunität gegen Röteln nachgewiesen werden konnte.

Aufgrund der Gefahr von Spontanaborten, Totgeburten, kongenitalen Fehlbildungen oder dem Vollbild eines kongenitalen Rötelnsyndroms (CRS) sollte eine Rötelninfektion während der Schwangerschaft unbedingt vermieden werden [10].

Generell wird ein Kombinationsimpfstoff (MMR oder MMR + Varizellen) empfohlen, ein Monokomponentenimpfstoff gegen Röteln ist derzeit nicht verfügbar. Der Rötelnschutz wird sowohl von der antikörpervermittelten als auch von der zellulären Immunität vermittelt. Daher wird eine generelle Antikörperkontrolle nach der Impfung nicht empfohlen, sie sollte bei Schwangeren nur erfolgen, wenn im Impfausweis keine zwei MMR- oder Rötelnimpfungen dokumentiert sind oder kein Impfausweis vorliegt. Liegt der Nachweis von zwei MMR- oder Rötelnimpfungen vor, kann auch bei negativen oder grenzwertigen Röteln-Immunglobulin-G-Titern von einem Schutz ausgegangen werden. Alle ungeimpften Frauen, Frauen mit unklarem Impfstatus oder nur einmalig geimpften Frauen im gebärfähigen Alter sollen eine MMR-Impfung erhalten.

Da es sich um eine Lebendimpfung handelt, solle sie vor dem Beginn der Schwangerschaft erfolgen, um eine intrauterine Infektion zu vermeiden. Aufgrund theoretischer Überlegungen sollte eine Schwangerschaft frühestens einen Monat nach der Impfung angestrebt werden. Es ist jedoch kein Fall bekannt, in dem eine MMR-Impfung in Verbindung mit Fehlbildungen oder einer intrauterinen Infektion stand [11]. Eine MMR-Impfung während einer zum Zeitpunkt der Impfung unbekannten Schwangerschaft ist somit kein Grund, eine Schwangerschaft zu beenden [12]. Soweit eine Impfung kontraindiziert ist – vor allem bei ungeschützten Personen mit hohem Komplikationsrisiko wie immundefizienten Patienten und Schwangeren – bzw. ein Kontakt zu Masernkranken bestand, sollte die passive Immunisierung mit Immunglobulinen bis zu 6 Tage nach Exposition erwogen werden [13].

Varizellen

Varizellen stellen in Deutschland die häufigste Infektionskrankheit dar, die prinzipiell durch eine Impfung vermeidbar ist. Vor der allgemeinen Impfempfehlung waren in Deutschland durchschnittlich etwa 750.000 Erkrankungen pro Jahr zu erwarten. Diese Zahl reduzierte sich enorm durch die Impfung: 2017 wurden 22.000 Erkrankungsfälle gemeldet. Die Impfeffektivität liegt nach Gabe von 2 Impfdosen bei 95 %, sodass die Erkrankung bei Geimpften nur selten auftritt (Durchbruchvarizellen). Knapp drei Viertel der Windpockenfälle betreffen Kinder zwischen 0 und 9 Jahren, die somit eine wichtige Infektionsquelle darstellen.

Bei immunen Frauen werden die maternalen Antikörper transplazentar übertragen, sodass das Neugeborene einige Monate durch den sogenannten Nestschutz geschützt ist [14]. Auch die Mutter ist im Falle einer Erkrankung gefährdet, da Komplikationen, insbesondere die Varizellenpneumonie, bei Schwangeren gehäuft auftreten.

Eine Varizelleninfektion kann sowohl zu Beginn der Schwangerschaft als auch perinatal schwere Folgen haben. Beim Auftreten von Varizellen im ersten und zweiten Trimenon kann es durch diaplazentare Übertragung zum fetalen Varizellensyndrom kommen, das in seinem Vollbild durch entlang der Dermatome angeordnete Hautveränderungen, neurologische Erkrankungen und Fehlbildungen, Augenschäden und Skelettanomalien gekennzeichnet ist [15]. Bei einer Infektion der Mutter innerhalb von 5 Tagen vor der Geburt oder bis zu 2 Tage danach können neonatale Windpocken auftreten. Da das Neugeborene in diesen Fällen transplazentar keine protektiven Antikörper erhält und nur über ein unreifes Immunsystem verfügt, sind die Verläufe sehr schwer und mit einer Letalität von bis zu 20–30 % verbunden [16].

Daher sollte bereits präkonzeptionell der Varizellenimmunstatus bestimmt werden. Für seronegative Frauen mit Kinderwunsch wird eine Varizellenimpfung empfohlen. Die Varizellenimpfung ist eine Lebendimpfung mit abgeschwächten Varizella-Zoster-Viren, weshalb die Impfung mindestens einen Monat präkonzeptionell erfolgen sollte [13]. Vor einer Schwangerschaft sollten alle seronegativen Patientinnen 2 Dosen einer Varizellenimpfung im Abstand von 4 bis 6 Wochen erhalten oder eine zweite Dosis, wenn bisher nur eine Impfung erfolgte. Bei fehlender Immunität in der Schwangerschaft erfolgt die Impfung nach Beendigung der Schwangerschaft und vor der Krankenhausentlassung. Es wurden einzelne Fälle einer kongenitalen Infektion nach Immunisierung beschrieben [17]. Bei Varizellenexposition und fehlender Immunität sollte möglichst früh innerhalb von 3 Tagen und maximal bis zu 10 Tage nach Exposition die Gabe von Varizella-Zoster-Immunglobulin erfolgen. Nach anamnestisch durchgemachten Windpocken ist die Varizellenimpfung nicht erforderlich. In Zweifelsfällen sollte die Varizellenimpfung jedoch durchgeführt werden [13].

Influenza

Influenza ist eine hochinfektiöse Erkrankung der Atemwege, die vor allem bei Schwangeren sowie deren Neugeborenen ein Gesundheitsrisiko darstellt [18]. Die jährliche Inzidenz wird in Deutschland von der Arbeitsgemeinschaft Influenza des Robert Koch-Instituts (RKI) und in Österreich von der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) beobachtet. Hierbei wurden in der Grippesaison 2014/2015 rund 88.000 Influenzaerkrankungen an das RKI gemeldet. In Österreich betrug die Influenza-like-illness(ILI)-Inzidenz in der letzten Saison (KW2/2018) 1015 pro 100.000 Einwohner, am stärksten betroffen war die Altersgruppe von 0 bis 4 Jahren.

Aufgrund der physiologischen Veränderungen in der Schwangerschaft sind schwangere Frauen empfindlicher gegenüber Atemwegserkrankungen [19]. Herzfrequenz, Schlagvolumen und Sauerstoffverbrauch sind erhöht, die Lungenkapazität erniedrigt und das Immunsystem verändert. Zudem kommt es bei Schwangeren zu einem schwereren Krankheitsverlauf und häufiger zu Krankenhausaufenthalten. In der Folge haben Schwangere eine insgesamt höhere Mortalitätsrate im Falle einer Influenzainfektion [20].

Entsprechend den Empfehlungen der STIKO sollten alle Schwangeren ab dem zweiten Trimenon geimpft werden. Damit soll vermieden werden, dass eine Impfung mit den im ersten Trimenon häufiger auftretenden Spontanaborten in Verbindung gebracht wird und somit zu einer psychischen Belastung der Betroffenen führen kann. Bei erhöhtem Risiko aufgrund einer Grunderkrankung sollte ab dem ersten Trimenon geimpft werden [13]; das gilt etwa bei

  • chronischen Krankheiten der Atmungsorgane wie Asthma oder chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD),

  • einer chronischen Herz-Kreislauf‑, Leber- oder Nierenkrankheit,

  • einem Diabetes mellitus und anderen Stoffwechselkrankheiten,

  • chronischen neurologischen Krankheiten wie multipler Sklerose und

  • angeborener oder erworbener Immundefizienz bzw. Immunsuppression oder Human-immunodeficiency-virus(HIV)-Infektion.

Für die Impfung sollte ein inaktivierter Impfstoff („quadrivalent inactive vaccine“) mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination eingesetzt werden. Der optimale Zeitpunkt liegt generell vor Beginn der „Influenzawelle“ im Oktober/November. Intranasale Applikationen enthalten abgeschwächte Lebendviren und sind deshalb in der Schwangerschaft nicht empfohlen [12]. Alle Schwangeren sollten ab dem zweiten Trimenon geimpft werden, bei erhöhtem Risiko ab dem ersten Trimenon.

Tetanus, Diphtherie und Pertussis

Die Impfquote beträgt in Deutschland bei Kindern etwa 95 % [21]. Dennoch werden – wie auch in anderen westlichen Ländern – zyklische Episoden von Keuchhustenfällen alle 4–6 Jahre beobachtet [22, 23]. Bei der jüngsten Erkrankungswelle war die Erkrankungsrate der 10- bis 19-Jährigen am höchsten (135/100.000 Einwohner; [21]).

Bei ungeimpften Erwachsenen bzw. Erwachsenen mit unklarem Impfstatus sollten daher Impfungen gegen Diphtherie, Tetanus und Poliomyelitis durchgeführt werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollen eine Dosis Pertussisimpfstoff erhalten, wenn in den letzten 10 Jahren keine Pertussisimpfung stattgefunden hat [13]. Tetanus-Diphtherie-Pertussis (Tdap) ist ein Kombinationsimpfstoff. Bei gegebenenfalls notwendiger Nachhol- oder Auffrischimpfung kann ein Tdap-IPV-Kombinationsimpfstoff (plus Polio) gegeben werden. Erfolgte die Impfung nicht präkonzeptionell, sollte die Mutter bevorzugt in den ersten Tagen nach der Geburt geimpft werden [13].

In England, den USA, Österreich und der Schweiz wird eine Impfung für Frauen, die präkonzeptionell nicht geimpft wurden, auch während der Schwangerschaft empfohlen. Die Ergebnisse mehrerer Studien konnten kein erhöhtes Risiko hinsichtlich der Sicherheit der Impfung während der Schwangerschaft zeigen. Darüber hinaus konnte nachgewiesen werden, dass eine Impfung während der Schwangerschaft die Säuglinge in den ersten 3 Lebensmonaten schützt [24, 25, 26]. Dennoch empfiehlt die STIKO derzeit keine Impfung während der Schwangerschaft.

Weitere Impfungen

Pneumokokken

Nicht alle Pneumokokkenerkrankungen nehmen einen schweren Verlauf. Besonders gefährdet sind Kinder in den ersten beiden Lebensjahren und ältere Menschen. Eine Pneumokokkenimpfung wird generell allen Personen mit erhöhtem Risiko für eine Pneumokokkeninfektion empfohlen. Dazu gehören Personen [12] mit

  • Asplenie,

  • Sichelzellanämie,

  • koronarer Herzkrankheit,

  • COPD,

  • Diabetes mellitus,

  • durch HIV kompromittiertem Immunsystem,

  • systemischen Erkrankungen oder

  • malignen Erkrankungen.

Frauen mit einem erhöhten Risiko für eine Pneumokokkeninfektion sollten gegen Pneumokokken geimpft werden. Die Impfung sollte präkonzeptionell erfolgen.

Hepatitis A

Hepatitis A ist eine orofäkale Infektion, die vor allem in tropischen und subtropischen Gebieten sowie im Mittelmeerraum verbreitet ist. In den letzten Jahren ist es jedoch aufgrund der vermehrten Reiseaktivität und Migration auch in Deutschland zu einem Anstieg der Fallzahlen gekommen. Die Inzidenz lag in Deutschland im Jahr 2017 bei 1,5 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner [14].

Ein erhöhtes Risiko für Hepatitis A besteht unter anderem bei

  • einer chronischen Lebererkrankung,

  • Substitution von Gerinnungsfaktoren,

  • Kontakt zu Patienten mit Hepatitis A oder zu Hepatitis-A-infizierten Labortieren,

  • Reisen in Hochprävalenzgebiete und

  • intravenösem Drogenkonsum.

Eine Infektion im zweiten und dritten Trimenon ist mit Frühgeburtlichkeit assoziiert [27].

Frauen mit einem erhöhten Risiko sollten daher eine Hepatitis-A-Impfung erhalten. Der Impfstoff enthält inaktivierte Viren und birgt kein Risiko für den Fetus [17]. Dennoch soll eine Impfung möglichst vor der Schwangerschaft erfolgen, damit Schwangerschaftskomplikationen nicht mit der Impfung in Verbindung gebracht werden. Es stehen sowohl monovalente Hepatitis-A-Impfstoffe als auch Kombinationspräparate gegen Hepatitis A und Hepatitis B bzw. Hepatitis A und Typhus zur Verfügung. Je nach verwendetem Impfstoff sind eine oder 2 bzw. 3 Dosen für eine vollständige Immunisierung nötig [14].

Hepatitis B

Die Prävalenz der chronischen Hepatitis B liegt in Westeuropa bei weniger als 1 % der Allgemeinbevölkerung. In bestimmten Risikogruppen und bei Personen mit Migrationshintergrund ist sie aber deutlich höher. Das Hepatitis-B-Virus (HBV) kann unter anderem von einer infizierten Mutter perinatal auf das Neugeborene übertragen werden. Schätzungen zufolge werden in Deutschland zwischen 700 und 2700 Kinder pro Jahr von HBV-infizierten Müttern geboren. Eine perinatale Infektion resultiert in etwa 90 % der Fälle in einer chronischen HBV-Infektion mit hohem Risiko einer Zirrhose und eines hepatozellulären Karzinoms.

Daher sollten Frauen mit einem erhöhten Risiko für Hepatitis B eine Impfung erhalten. Dazu gehören

  • Dialysepatientinnen,

  • Empfängerinnen von Gerinnungsfaktoren,

  • Frauen, die im Gesundheitsbereich arbeiten und Blut oder Blutprodukten ausgesetzt sind,

  • Frauen, die intravenös Drogen konsumieren,

  • Frauen mit einer sexuell übertragbaren Krankheit oder vielen Sexualpartnern,

  • Reisende in Länder mit hoher Hepatitis-B-Prävalenz und

  • Frauen, die in einem Haushalt mit einem HBV-Infizierten leben.

Der Impfstoff enthält nichtinfektiöse DNA-Partikel und kann, wenn notwendig, in der Schwangerschaft gegeben werden. Die Impfung birgt kein Risiko für den Fetus [17]. Je nach Impfstoff und Impfstoffschema sind 3–4 Impfdosen nötig. Zur Kontrolle des Impferfolgs steht ein Test auf das Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) zur Verfügung. Als erfolgreiche Grundimmunisierung ist das Erreichen eines HBsAg-Werts von ≥100 IE/l 4–8 Wochen nach der letzten Impfstoffdosis definiert [28]. Außerdem soll gemäß den Mutterschaftsrichtlinien bei allen Schwangeren nach der 32. Schwangerschaftswoche ein HBsAg-Screening durchgeführt werden, um gegebenenfalls das Übertragungsrisiko durch eine aktive und passive Immunisierung des Neugeborenen innerhalb von 12 h postnatal reduzieren zu können.

Meningokokken

Eine Meningokokkeninfektion betrifft vor allem junge, generell gesunde Personen und kann potenziell innerhalb von Stunden zum Tod führen. Die Erkrankungsrate ist rückläufig, derzeit erkranken europaweit zwischen 0,11 und 1,77 pro 100.000 Personen jährlich. Die Indikation einer Meningokokkenimpfung besteht für Risikogruppen, beispielsweise für Frauen, die in Hochrisikogebieten wie Subsaharaafrika oder Teilen des Mittleren Ostens leben [29]. Da die Erfahrungen mit einer Impfung während der Schwangerschaft begrenzt sind, sollten Frauen möglichst vor einer Schwangerschaft geimpft werden [12].

Humane Papillomviren

Infektionen mit humanen Papillomviren (HPV) betreffen insbesondere Frauen im reproduktiven Alter. Infektionen mit HPV können zu genitalen Feigwarzen sowie im weiteren Verlauf zu Zervixdysplasien und letztlich einem Zervixkarzinom führen. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass eine maternale HPV-Infektion zu einer laryngealen Papillomatose beim Kind führen kann [30]. Eine Primärprävention mittels HPV-Impfung kann die Rate an Interventionen an der Zervix sowohl vor als auch während der Schwangerschaft verringern, was wiederum die Rate an Frühgeburten aufgrund einer Zervixinsuffizienz reduziert.

Der Häufigkeitsgipfel der HPV-Infektion liegt zwischen 20 und 25 Jahren. Eine Impfung während einer Schwangerschaft ist nicht indiziert, jedoch gibt es keinen Hinweis für Teratogenität. Eine HPV-Impfung während einer zum Zeitpunkt der Impfung unbekannten Schwangerschaft ist kein Grund, eine Schwangerschaft zu beenden [31]. Bis dato sind bei mehr als 2000 Schwangerschaften im Rahmen der Impfstudien keine negativen Auswirkungen festgestellt worden. Ein bereits begonnener Impfzyklus kann nach dem Ende der Schwangerschaft fortgesetzt werden, auch in der Stillperiode.

Generell sollten Mädchen im jungen Alter (9–12 Jahre) geimpft werden. Ebenso profitieren Frauen bis zum 25. Lebensjahr im Zuge eines Catch-up-Programms von einer Impfung, zu gewissen Anteilen auch Frauen bis 45 Jahre und Frauen nach Konisation (AGO Austria [32]).

Impfstatus bei Migrantinnen

Insgesamt leben 21,6 Mio. Drittstaatsangehörige in EU-Mitgliedstaaten, was 4,2 % der EU-Bevölkerung entspricht (Stand Januar 2017). Seit 2015 erfährt Europa eine der größten Migrationswellen der Geschichte mit über 1.000.000 Migranten. Da das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Ankunft mit 27,9 Jahren im gebärfähigen Alter liegt und der Impfstatus von Migrantinnen häufig unklar ist, sollte im Rahmen einer PCC eine Abklärung erfolgen, zudem sollten die Frauen über die Notwendigkeit einer präkonzeptionellen Impfung aufgeklärt werden.

Ein Anteil von 6 bis 13 % der Migranten weist eine Seronegativität bezüglich der Masern auf, 1,7 % der zwischen 2006 und 2007 verzeichneten Masernausbrüche wurden als „importiert“ eingestuft. 10 % der Migranten sind nicht gegen Mumps geschützt. Der Impfschutz gegen Röteln ist bei Migrantinnen mit 10 % seronegativen Frauen ebenso gering. Daten zu Meningokokken und Pertussis liegen bislang nicht vor [33].

Fazit für die Praxis

  • Im Rahmen der präkonzeptionellen Beratung sollte auf einen ausreichenden Impfschutz geachtet werden, vor allem bezüglich der in der Schwangerschaft nicht empfohlenen Impfungen (Masern, Mumps, Röteln; Varizellen).

  • Totimpfstoffe wie gegen Diphtherie, Tetanus, Influenza, Hepatitis A und B sowie Pertussis können vor und während einer Schwangerschaft angewendet werden.

  • Eine Influenzaimpfung wird allen Schwangeren empfohlen, bei vorliegenden Risikofaktoren bereits im ersten Trimenon, ansonsten im zweiten Trimenon.